Abstract
Background. Existem várias técnicas diferentes para lidar com a dor e incapacidade causada pelo impacto isolado da raiz do nervo. A incapacidade de descomprimir adequadamente o forame lombar pode levar à síndrome da cirurgia de coluna falhada. No entanto, o tratamento agressivo frequentemente causa instabilidade espinhal ou pode requerer fusão para resultados satisfatórios. Descrevemos uma nova técnica para descompressão da raiz do nervo lombar e demonstramos a sua eficácia no alívio dos sintomas radiculares. Métodos. A facetectomia parcial foi realizada pela remoção da porção medial da face superior em pacientes com estenose do forame lombar. No período de 2001 a 2010, 47 pacientes foram submetidos ao procedimento. Aqueles que demonstraram claudicação neurogênica sem instabilidade espinhal ou estenose do canal central e falharam no tratamento conservador foram elegíveis para o procedimento. O nível funcional foi registrado para cada paciente. Estes pacientes foram acompanhados por uma média de 3,9 anos para avaliar os resultados. Resultados. 27 dos 47 pacientes (57%) não relataram dor nas costas e nenhuma limitação funcional. Oito dos 47 pacientes (17%) relataram dor moderada, mas não tinham limitações. Seis dos 47 pacientes (13%) continuaram a apresentar sintomas degenerativos. Cinco dos 47 pacientes (11%) necessitaram de cirurgia adicional. Conclusões. A facetectomia parcial é um meio eficaz para descomprimir o forame radicular do nervo lombar sem causar instabilidade espinhal.
1. Introdução
Estenose radicular lombar é uma condição comum que ocorre em 8 a 11% dos casos cirúrgicos de doença degenerativa lombar. Com espondilose lombar, a hipertrofia das facetas superiores, o encurvamento do ligamento do sabor, o inchaço do disco, a protrusão do anel fibroso e a formação de osteófitos podem levar ao impacto da raiz nervosa de saída. A diminuição da altura do disco intervertebral também pode causar estreitamento do forame neural e é freqüentemente a etiologia dos sintomas radiculares lombares.
O impacto também tem sido implicado como uma causa de síndrome de cirurgia falhada das costas devido ao tratamento não reconhecido ou possivelmente inadequado da estenose foraminal . Portanto, é uma patologia importante reconhecer clínica e radiograficamente no tratamento de um paciente com dor radicular.
O tratamento cirúrgico preferido para aliviar a compressão na raiz do nervo de saída não foi estabelecido. Várias técnicas diferentes para “descomprimir” o forame têm sido descritas, incluindo foraminotomia, facetectomia, pediculectomia parcial, fusão, instrumentação de distração e fusão posterior do intercorpo lombar. Relatamos o uso da facetectomia parcial para estenose do forame lombar.
Indicações para este procedimento incluem pacientes sem instabilidade ou estenose do canal central. O uso deste procedimento está excluído em pacientes com estenose central ou lateral associada. É utilizado apenas em casos de estenoses isoladas de foraminais em pacientes com radiculopatia lombar não responsiva ao tratamento não cirúrgico. Além disso, as articulações das facetas que têm tradução lateral indicando instabilidade subjacente sutil ou facetas que são orientadas horizontalmente são mais adequadas para esta técnica. Nessas circunstâncias, esse procedimento pode proporcionar descompressão adequada para lidar com dor significativa na perna e parestesias que falharam no tratamento conservador.
2. Técnica Cirúrgica
O espaço foraminal é delimitado pelo corpo vertebral, facetas articulares e ligamentum flavum (Figura 1). A abordagem paramediana (Wiltse) é mais adequada tanto para estenoses unilaterais como bilaterais. No caso de doença bilateral, são feitas duas incisões paramedianas. O uso desta abordagem permite que as articulações da faceta sejam vistas num ângulo de 45 graus, o que facilita esta técnica. A abordagem Wiltse requer que o cirurgião disseca entre as barrigas musculares para visualizar as articulações da faceta e ter acesso direto à linha articular. Deve-se ter o cuidado de causar o mínimo dano à camada muscular. A cápsula é então incisada sobre a parte superior da faceta ascendente (superior). O pedículo é palpado com um instrumento dentário para reconhecer e definir o limite da ressecção da faceta sem lesão do pedículo (Figuras 2 e 3). Um osteótomo stiletto é usado para osteotomizar a parte superior da faceta (Figuras 4 e 5). É importante que o stiletto se incline ligeiramente medialmente para que a ressecção se limite à cápsula articular e a raiz nervosa fique protegida. Quando o osso é cortado, uma cureta curva pode ser inserida para puxar e remover os fragmentos ósseos. A hemostasia pode ser obtida com cautério bipolar. Em seguida, pode ser usado um instrumento pontiagudo para palpar o forame para avaliar as causas remanescentes de estenose. A ampliação do forame pode ser realizada empregando um rongeur de Kerrison para cortar as bordas salientes da face inferior e remover o ligamento ligamentar redundante ligado. Imagens de tomografia computadorizada pré e pós-operatórias podem ser vistas nas Figuras 6 e 7,
Representação dos ossos da serra da anatomia lombar. Os limites do espaço foraminal podem ser identificados.
Ressecção parcial planeada da faceta ascendente.
Instrumento dentário inserido para palpar o pedículo antes da osteotomia.
Osteótomo realizando a facetectomia parcial lombar.
Neuroforamen após ressecção do osso.
Imagem tomográfica axial demonstrando estenose foraminal e a ressecção óssea planeada.
Imagem de tomografia axial pós-operatória ao nível da articulação facetária demonstrando a remoção parcial das facetas ascendentes.
3. Materiais e Métodos
47 pacientes submetidos à facetectomia parcial da coluna lombar para estenose foraminal entre 2001 e 2010 foram revistos retrospectivamente. Antes da cirurgia, todos os pacientes foram avaliados clinicamente e aqueles com sintomas radiculares foram identificados. A radiculopatia foi definida como dor após uma distribuição radicular do nervo, que foi exacerbada pela postura de pé e caminhada (claudicação neurogênica).
Patientes relataram limitação de atividade e incapacidade de participar de esportes recreacionais. 28 dos 47 pacientes eram incapazes de trabalhar e estavam incapacitados para qualquer lugar entre 2 e 28 meses. Ao exame físico, apresentavam fraqueza muscular sem atrofia, bem como diminuição dos reflexos. O eletromiograma (EMG) também foi obtido antes da cirurgia para confirmar sinais de radiculopatia.
Medidas conservadoras e exercícios de reabilitação não-invasivos foram utilizados em todos os pacientes por uma média de 12 semanas antes de considerar a cirurgia. O nível de estenose foi identificado como L4-L5 na maioria dos casos, com L3-L4 em 3 casos e L5-S1 em 2 casos.
Os critérios de exclusão para este estudo consistiram em intervenção cirúrgica prévia, instabilidade da coluna lombar documentada em filmes de flexão/extensão e estenose do canal central.
4. Resultados
A coorte consistiu de 32 mulheres e 15 homens com seguimento médio de 3,9 anos (variação de 2,5 a 12 anos). A média de idade no momento da cirurgia foi de 59 anos (variação de 47 a 79). As informações de acompanhamento foram obtidas em 46 dos 47 pacientes; um paciente não retornou para avaliação posterior após a cirurgia. 27 pacientes não relataram dor nas costas e retomaram seu nível normal de atividade, incluindo esportes recreativos e trabalho em tempo integral. Oito pacientes tiveram dores lombares ocasionais moderadas; porém, sua dor não necessitou do uso de analgésicos e também puderam retornar ao trabalho em tempo integral. Seis pacientes sofreram nova degeneração após uma média de 5,6 anos, mas não procuraram tratamento adicional. Cinco pacientes foram submetidos a uma segunda cirurgia para descompressão e fusão adicionais.
5. Discussão
Estenose espinhal é um termo amplo que engloba todas as entidades que diminuem o espaço disponível para a medula espinhal no canal vertebral. De acordo com Postacchini , três formas de estenose espinhal lombar degenerativa podem ser distinguidas. A estenose central refere-se à estenose da parte central do canal, que muitas vezes envolve também os cantos laterais. Entretanto, a estenose lateral envolve o curso da raiz do nervo desde o saco tecal até a entrada do forame intervertebral. A estenose foraminal é a categoria final e é causada pelo estreitamento do neuroforame. As opções de tratamento e intervenção cirúrgica dependem da localização da patologia e devem ser consideradas para um resultado satisfatório.
Jenis e An explained the pathoanatomy of foraminal stenosis. A espondilose lombar leva à perda da altura do disco intervertebral e estenose foraminal através da migração anterior e superior da face superior. A dimensão anteroposterior do neuroforame diminui à medida que a altura do disco intervertebral diminui. Além disso, a hipertrofia do sabor ligamentar e a formação de osteófitos exacerbam a compressão. A dimensão craniocaudal pode ficar comprometida pelos osteófitos da placa terminal vertebral, pelo abaulamento do anel fibroso, ou por uma hérnia discal. A combinação das alterações degenerativas acima mencionadas provoca um estreitamento circunferencial do espaço disponível para a raiz nervosa de saída, o que potencialmente leva a dores nas costas e sintomas radiculares. Temos demonstrado resultados promissores empregando a facetectomia parcial para tratar a estenose foraminal.
Uma vantagem da nossa técnica descrita é que ela preserva a estabilidade da coluna vertebral. Grande parte da estabilidade da coluna lombar é proporcionada pelo anel fibroso anterior, bem como pelo ligamento longitudinal anterior. Haher et al. demonstraram que estas estruturas são a chave para manter a rigidez, especialmente em extensão. No entanto, as articulações da faceta parecem ser críticas para a manutenção da estabilidade rotacional. Ao contrário da facetectomia completa, quando a facetectomia parcial medial é realizada, a estabilidade do segmento não é comprometida. Enquanto a instabilidade pré-existente for descartada, a facetectomia parcial pode ser realizada com segurança, sem a necessidade de fusão ou instrumentação.
Fusão é geralmente indicada para instabilidade ou deformidade pré-operatória, instabilidade causada intra-operatória, ou dor lombar associada causada por doença degenerativa do disco. A fusão pode ser obtida através de várias técnicas diferentes, incluindo a fusão intercorpo, a fusão póstero-lateral instrumentada transpedicular, e a fusão póstero-lateral in situ. A instrumentação pode ser usada para aplicar uma força de distração para aumentar o tamanho do neuroforame. Entretanto, deve-se tomar cuidado para evitar alteração da lordose lombar natural.
Técnicas relacionadas têm sido descritas na literatura com bons resultados. Ahn et al. relataram uma técnica endoscópica percutânea póstero-lateral onde um endoscópio foi inserido no neuroforame e um escareador ósseo foi utilizado para subcotar a faceta superior pendente. Um laser também foi utilizado para remover o material ligamentar remanescente. No entanto, existem riscos potenciais associados a esta técnica. Primeiro, é improvável que um laser remova todos os fragmentos ósseos, levando a uma descompressão incompleta. Além disso, o laser pode destruir uma parte do anel fibroso, deixando um portal aberto onde o material do disco intervertebral pode ser extrudido. Por último, o calor gerado pelo laser pode ser a causa de lesão iatrogênica do nervo. Outra técnica tem sido descrita por Hejazi et al. . Eles relatam uma abordagem combinada transarticular lateral e medial usando assistência microscópica para a facetectomia parcial. No entanto, nossa descrição mostra que uma descompressão semelhante pode ser obtida utilizando uma abordagem e instrumentação tradicional.
Apesar de relatarem uma técnica diferente, Tender et al. compartilham um objetivo semelhante de proporcionar uma descompressão foraminal adequada sem desestabilizar a coluna vertebral. Em sua abordagem, a ressecção unilateral dos pars interarticulares é realizada. Seu estudo biomecânico não mostrou diferença significativa na estabilidade rotacional após a ressecção unilateral dos pars. No entanto, seu estudo foi limitado na medida em que a possibilidade de fraturas contralaterais existia e avaliaram apenas a estabilidade vertebral no quadro agudo. Com maior estresse sobre os pares contralaterais, a fratura pode potencialmente levar à instabilidade, espondilolistese e outras alterações degenerativas.
A facetectomia parcial é uma técnica cirúrgica segura e eficaz para estenose do forame lombar empregando a abordagem padrão e sem causar instabilidade secundária da coluna vertebral. O acompanhamento a longo prazo mostra melhora clínica sustentada dos sintomas.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.