Psiquiatria forense é uma subespecialidade que surgiu na década de 1950, evoluindo de forma progressiva e bastante diferente de acordo com os países em questão. Curiosamente, as questões éticas relativas a esta subespecialidade são relativamente recentes. De fato, até os anos 60, as publicações sobre as questões éticas da psiquiatria forense eram bastante escassas. Foi somente durante os últimos 50 anos que as diretrizes éticas se tornaram mais estruturadas. A fim de levar esta evolução em consideração e compreender melhor as opiniões atuais, os resultados da revisão da literatura são apresentados cronologicamente.
Os primeiros textos que abordam a questão da ética na psiquiatria forense são os de Scott, Diamond e Bartholomew . Estes autores mencionam especificamente a questão da confidencialidade do psiquiatra que intervém como terapeuta num ambiente prisional, e cujo dever é dar avaliações periciais imparciais ao tribunal. Bartholomew reconhece a noção de “graus” na aplicação do sigilo profissional, dependendo da natureza desse sigilo e da natureza da situação jurídica médica a ser tratada.
Em 1969, foi criado um Comitê de Ética no seio da Academia Americana de Psiquiatria e Direito (AAPL). Os sucessivos presidentes deste comitê refletiram sobre a criação de diretrizes específicas na psiquiatria forense. Um sério questionamento sobre a ética na psiquiatria forense só começou depois das contribuições de Alan Stone, em 1980. Stone, que na época era o presidente da Associação Psiquiátrica Americana, mencionou em seu discurso presidencial “a parábola do Sargento Negro” . Ao usar esta parábola, ele expressou sua forte relutância em incluir a psiquiatria no processo judicial, preocupado que o psiquiatra estaria envolvido em uma atividade inapropriada a partir de um ponto de vista ético. Após a palestra dada na Reunião Anual da AAPL de 1982, os críticos de Stone alimentaram uma cascata de reações e geraram uma profunda reflexão sobre a ética na psiquiatria forense. Stone afirmou que a psiquiatria forense está fora dos limites éticos definidos pela Associação Médica Americana. Nas próprias palavras de Stone, a psiquiatria “prostitutas”, porque pode também prejudicar a justiça e o lucro do paciente, ou ao contrário, enganar o paciente e lucrar com a justiça, no contexto de um sistema adversário .
Esta afirmação gerou a chamada “controvérsia Stone-Appelbaum”, e levou a um número especial no Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL) publicado em 1984, dedicado à questão da ética . Neste boletim, o texto do discurso de Stone foi publicado sob o título “Os limites éticos da psiquiatria forense: uma visão da torre de marfim”, e vários autores responderam a Stone. Appelbaum rejeitou a idéia de uma incompatibilidade entre a psiquiatria e o sistema judicial, insistindo que a busca da verdade e mesmo da verdade objetiva deveria constituir a pedra angular dos princípios éticos do psiquiatra no tribunal. Weiner comentou que Stone desejava aplicar os mesmos princípios éticos que os existentes entre o clássico relacionamento médico paciente, sem considerar o melhor interesse da justiça e da sociedade . Halleck assinalou o problema ético do psiquiatra desempenhando o “papel de agente duplo”, assumindo simultaneamente a função de um terapeuta e a de um avaliador. Ciccone e Clements consideraram que “a noção de ética dos direitos e autonomia não são as questões éticas relevantes” no domínio forense, propondo assim o conceito de “respeito pelos indivíduos”. Eles argumentaram que os objetivos seguidos pelos psiquiatras que trabalham dentro do sistema legal não deveriam de forma alguma diferir daqueles aplicados pelos médicos que praticam no campo terapêutico.
No mesmo ano, Appelbaum estipulou que a questão da confidencialidade fosse tratada da mesma forma, seja no campo forense ou na psiquiatria em geral, mas com certas nuances a serem acrescentadas quando outros interesses estivessem em jogo, como por exemplo, garantir a proteção do público . A seu ver, pesar o interesse real em preservar o segredo da pessoa envolvida contra o interesse da sociedade é crucial, e assim preservar os interesses do segredo do indivíduo prevalece acima do interesse da sociedade.
Nos Estados Unidos, em meados dos anos 80, teve lugar um intenso período de reflexão sobre o posicionamento dos psiquiatras forenses em relação à pena de morte. Esta reflexão culminou com o caso de John Hinckley Jr., que foi declarado inocente por insanidade, depois de ter baleado e ferido o presidente Ronald Reagan. Este veredicto teve numerosas implicações para a psiquiatria forense, e consequentemente a defesa da insanidade foi abolida em quatro Estados dos EUA. Em 1986, o Supremo Tribunal dos EUA declarou que a Oitava Emenda da Constituição proibia a execução de doentes mentais. Comentando esta decisão, Appelbaum insistiu na importância da imparcialidade da intervenção do psiquiatra como perito em casos criminais {Appelbaum, 1987 #538]. Em 1987, a AAPL publicou sua primeira versão de “Diretrizes Éticas para a Prática da Psiquiatria Forense”, insistindo na aplicação dos princípios de (a) respeito à confidencialidade, (b) consentimento informado, (c) honestidade e busca de objetividade, bem como (d) retenção das qualificações exigidas. Radelet descreveu o confronto entre estas diretrizes e a situação dos pacientes mentais condenados à morte como um “caos ético” . Entretanto, a questão do tratamento e da avaliação dos criminosos condenados à morte foi suspensa.
Uma das principais obras de Appelbaum no campo da ética publicada em 1990 é uma resposta clara às declarações de Stone citadas 6 anos antes . Appelbaum declara ser favorável a uma abordagem ética distinta aplicada pelo psiquiatra forense que intervém em tribunal, em oposição aos psiquiatras que atuam como terapeutas. Ele afirma que os princípios de beneficência e não maleficência não são essenciais para o especialista em psiquiatria, uma vez que ele não está envolvido na relação terapêutica com o paciente. Ao definir os princípios específicos a serem aplicados na psiquiatria forense, Appelbaum se refere às diretrizes da AAPL, porém insiste na importância de cada médico para determinar quais princípios são mais relevantes, dependendo da situação em questão.
Em 1992, Appelbaum publicou um artigo sobre a implicação ética em relação à avaliação da perigosidade. Ele lembra que a previsão da periculosidade não pode ser objetiva, pois não depende de uma base científica, e descreve esse processo como antiético. Appelbaum insiste sobre a importância de integrar o contexto na dimensão ética. Certas circunstâncias justificam que o psiquiatra avalie a periculosidade sem ferir os princípios éticos da não-maleficiência.
Em 1996, a Associação Psiquiátrica Mundial aprovou a Declaração de Madrid sobre Padrões Éticos para a prática psiquiátrica . Nas diretrizes relativas a situações específicas, a declaração afirma que “os psiquiatras não participarão de nenhum processo de tortura mental ou física”, “nem participarão de avaliações de competência a serem executadas”. Além disso, as diretrizes afirmam que “é dever de um psiquiatra com obrigações e responsabilidades duplas (…) revelar à pessoa avaliada a natureza da relação triangular e a ausência de uma relação médico-paciente terapêutica” .
Em 1997, Appelbaum publicou um artigo essencial sobre a ética na Psiquiatria Forense . Colocando-se exclusivamente na perspectiva do perito psiquiátrico em tribunal, ele mostrou o significado dos princípios da narração da verdade e do respeito pelas pessoas. Segundo Appelbaum, o posicionamento ético distinto do psiquiatra forense é a base para distinguir o seu papel como terapeuta ou como perito, sendo portanto essencial deixar para trás a teoria de um “modelo misto”, que coloca o significativo “problema do agente duplo” inicialmente identificado por Stone.
Em 1998, Griffith fez uma contribuição original, propondo-se a reexaminar a questão da ética no campo forense, tendo em conta as características específicas dos grupos sociais minoritários . No final, ele acabou por não propor nenhuma orientação específica para este grupo em particular.
Na terceira edição da Ética Psiquiátrica publicada em 1999, Gutheil examinou a situação do psiquiatra que intervém como examinador e não como terapeuta . Ele enfatizou as particularidades relacionadas à gestão da confidencialidade e do consentimento do indivíduo, bem como o papel central da objetividade e honestidade.
Na Europa, Gunn rejeitou a idéia de que uma ética diferente poderia ser considerada dependendo do papel que o médico desempenha . Ele escreve: “Pela minha parte, eu acho muito difícil entender como um médico pode deixar de ser médico”. Gunn rejeitou a noção de “dizer a verdade” como uma ética de referência para o psiquiatra forense. Na mesma linha, Nedopil considerou que o psiquiatra forense não viola os princípios éticos da medicina desde que se mantenha dentro dos limites do seu papel e do seu conhecimento como psiquiatra. Ele considera que os críticos de Stone devem ser reconsiderados à luz dos conhecimentos actuais no campo da avaliação da perigosidade e da relação entre o crime e a saúde mental.
Em 2003, o Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists adoptou as directrizes éticas nr. 9 relativas a “Directrizes éticas para exames médicos independentes e preparação de relatórios por psiquiatras”. Os princípios fundamentais no campo da psiquiatria forense enunciados nestas orientações são os mesmos que os descritos pela AAPL: honestidade e busca da objetividade .
Nos Estados Unidos da América, a opinião de que um conjunto específico de ética aplicada aos especialistas em psiquiatria forense, em oposição à terapêutica forense convencional, foi se consolidando gradualmente. Em 2004, Bailey et al. definiram as seguintes quatro prioridades éticas na psiquiatria forense: “a) o respeito pelo direito à privacidade do indivíduo e a manutenção da confidencialidade; b) a necessidade de obter o consentimento informado do indivíduo antes de se submeter à avaliação forense; c) a adesão aos princípios da honestidade e a busca da objetividade; d) ter experiência e qualificações suficientes (…) ” .
De acordo com Adshead e Sarkar, os dois principais princípios éticos destinados a orientar o psiquiatra forense devem permanecer “beneficência” e “respeito à justiça” . Existe indiscutivelmente uma tensão entre estes dois princípios no campo da prática forense. Dependendo da orientação tomada, seja para a psiquiatria prisional ou para a detenção do papel de especialista para o tribunal, um dos princípios domina claramente sobre o outro.
Em 2005, a Academia Americana de Psiquiatria e Direito (AAPL) adotou uma nova versão das diretrizes éticas para a prática da psiquiatria forense. Estas diretrizes tratam da implementação dos princípios gerais da medicina no contexto da psiquiatria forense, em seus aspectos terapêuticos e de avaliação. As diretrizes éticas enunciadas pela AAPL são, mais uma vez, respeito à confidencialidade, consentimento informado, honestidade e busca de objetividade e qualificação.
O grande desenvolvimento da psiquiatria forense até o final do século XX levou a Associação Psiquiátrica Mundial a dedicar todo um número de sua revista a este assunto em 2006. A Arbolada-Florez vê na dupla especificidade da psiquiatria forense, médico-legal e psiquiátrica, o fundamento das suas prioridades éticas . Segundo ele, é altamente relevante que o psiquiatra forense esclareça o seu papel para o indivíduo que está sendo tratado ou avaliado. Como avaliador, ele é obrigado a agir de forma neutra e, portanto, não pode garantir que todas as suas ações sejam a favor do indivíduo . Por outro lado, como mencionado no livro de Candilis et al., o papel do avaliador implica que o psiquiatra tem uma obrigação ética para com o indivíduo em avaliação ao explicar como as suas conclusões são motivadas e as suas consequências. Em qualquer caso, o psiquiatra forense nunca deve participar em nenhum ato de tortura ou manipulação similar que seja contrário aos direitos humanos. Esta visão é apoiada por diferentes autores que trataram os aspectos éticos no número especial da Psiquiatria Mundial .
Ainda em 2006, Jager justifica que os princípios éticos na psiquiatria forense têm a peculiaridade de pedir aos médicos desta especialidade que assumam uma dupla responsabilidade que é, para com os indivíduos, mas também para com a sociedade em geral . Nesse mesmo ano, Taborda e Arbolada-Florez publicaram um longo artigo sobre as diferenças nas prioridades éticas no caso do psiquiatra especialista e do psiquiatra prisional. Estes autores insistem no posicionamento do psiquiatra avaliador em relação ao indivíduo experto, e na obrigação de intervir apenas na área de suas próprias competências. Sublinham que o experto deve ser claramente informado sobre o papel do especialista e dar o seu consentimento informado para participar na avaliação. O aspecto ético mais importante continua a ser a imparcialidade do perito. Por este motivo, existe uma “profunda incompatibilidade ética entre o tratamento médico de um paciente e a opinião de um especialista em relação a esse mesmo indivíduo”. Pelo contrário, o psiquiatra que intervém no tratamento de indivíduos em ambiente correccional está comprometido com os princípios éticos de confidencialidade e respeito pela autonomia acima mencionados. No entanto, estes princípios precisam de ser adaptados ao contexto do ambiente prisional, particularmente por causa da questão do “duplo mandato” em relação à prática da psiquiatria em ambiente correccional.
A ideia expressa por Birmingham, Wilson e Adshead em relação à psiquiatria prisional é bastante semelhante, mas eles insistem na necessidade ética de que os pacientes na prisão recebam a mesma qualidade de cuidados em comparação com a população em geral. Este ponto de vista descarta o conceito de que o psiquiatra prisional detém um papel específico que altera a implementação dos princípios éticos fundamentais.
De acordo com Sen, Gordon, Adshead et al., a dificuldade em implementar os “quatro princípios mais escopo” num contexto forense, resulta da obrigação de considerar um terceiro, representado pela sociedade em geral . No surgimento de conflitos éticos na psiquiatria forense, é o princípio da justiça que prevalece, ao contrário do princípio da autonomia que é menos relevante neste campo particular da psiquiatria.
Num artigo de consenso publicado em 2007, Konrad et al. colocam o princípio da equivalência dos cuidados no centro das questões éticas na psiquiatria prisional. Durante o mesmo ano, Gordon e Lindqvist avaliaram os progressos realizados em psiquiatria forense na Europa . Eles consideraram que o perito em psiquiatria no tribunal deveria ser imparcial, mantendo-se “preocupado com o bem-estar do delinquente”. Estipularam que os direitos humanos garantidos pelo Tribunal Europeu dos Direitos Humanos, deveriam fornecer uma referência sobre a ética dos cuidados na psiquiatria prisional.
O ano 2008 foi marcado pela publicação de um número especial no Journal of AAPL dedicado a uma retrospectiva sobre a evolução dos conceitos éticos na psiquiatria forense desde o discurso dado por Stone no Encontro Anual da Academia Americana de psiquiatria e do Direito de 1982. Foram traçadas três dimensões: Appelbaum confirmou a sua visão sobre uma ética centrada na verdade e no respeito pelas pessoas , e Griffith a sua visão sobre a relevância que a psiquiatria forense considera a posição sociocultural do indivíduo a ser avaliado . Morse endossou as posições éticas estabelecidas por Appelbaum, insistindo nos limites do papel assumido pelo perito em psiquiatria ou pelo psicólogo no processo legal. A abordagem de Candilis não foi muito diferente da do Appelbaum, mas ele enfatizou a necessidade de que o psiquiatra forense reconheça a vulnerabilidade dos sujeitos a serem avaliados, esteja plenamente consciente do seu papel e da sua posição, e assegure que ele seja honesto e profissional no seu trabalho de especialista na corte .
Em 2010, a seção de psiquiatria forense da Associação Mundial de Psiquiatria adotou um documento de consenso sobre diretrizes para exames médicos independentes . Os princípios éticos listados no documento de posição estão adquirindo um consentimento informado pela pessoa a ser avaliada, a ausência de parcialidade no relatório escrito, a honestidade e imparcialidade do trabalho, a diligência do perito e o respeito pela confidencialidade no quadro legal.
Nesse mesmo ano, Tataru et al. descrevem a psiquiatria forense nos países dos Balcãs Ocidentais como uma especialidade jovem, reconhecida desde 2005 ou 2007, relacionada com a avaliação e o tratamento judicial “de pessoas com distúrbios mentais que apresentam comportamentos anti-sociais ou violentos” . Sustentam que as questões éticas permaneceram em disputa, e se relacionam em sua prática com os princípios dos Direitos Humanos. Konrad, pelo contrário, insiste na necessidade de buscar a beneficência para o paciente e o respeito à equivalência dos cuidados na prisão, incluindo o consentimento no tratamento e a confidencialidade. Quanto ao último assunto mencionado, Pinta discute os limites do princípio da confidencialidade na prisão, em casos semelhantes aos deveres de Tarasoff, onde a vítima potencial está presa ou em liberdade . Calcedo-Barba incorpora o conceito de objectividade proposto por Appelbaum, a base ética da psiquiatria forense . Ele o confronta com as questões levantadas pelas orientações teóricas do DSM-5. Ele conclui assim que a posição ética padrão da objetividade é provavelmente muito otimista, e para ele parece bastante ilusória.
Em 2013, Cervantes e Hanson avaliaram que não é incomum que os psiquiatras intervenham tanto como psicoterapeutas quanto como avaliadores, dando origem a conflitos de agência dupla. Eles sublinham os princípios éticos que devem orientar os actos dos psiquiatras no meio prisional, nomeadamente a beneficência, a não maleficência, a neutralidade, a objectividade e a justiça. Da mesma forma, Sakelliadis et al. e Trestman se baseiam nos valores de proteção dos direitos humanos e identificam a equivalência dos cuidados, o respeito à confidencialidade, o consentimento informado e a capacidade de recusar tratamento, como os princípios éticos fundamentais da prática da psiquiatria forense .
Em 2014, a AAPL revisou as Diretrizes sobre Avaliação Psiquiátrica Forense dos Réus levantando a defesa da insanidade . Na nova versão das Directrizes foram recordados os princípios éticos específicos para a prática da psiquiatria forense. Incluiu competência específica na área da medicina legal, honestidade e objectividade, respeito e confidencialidade, informação e consentimento informado do indivíduo em avaliação. Afirma também que os psiquiatras forenses devem estar livres de conflitos de interesses e não devem ter o duplo papel para com o indivíduo avaliado, em particular não ser um terapeuta.
Concomitantemente, Combalbert et al. sublinham a falta de diretrizes claras na França para avaliações mentais forenses ordenadas pelo tribunal. Estes autores enfatizam a necessidade de melhorar a objetividade e a imparcialidade dos psiquiatras forenses, quando intervêm como especialistas no tribunal.
Os psiquiatras forenses que lidam com crianças e adolescentes encontram uma dificuldade ainda maior, segundo uma declaração de Kaltiala-Heino e Eronen em 2015 . Estes autores observam que o duplo papel do psiquiatra forense é agravado pela imaturidade e pela posição de dependência do menor. Consequentemente, os princípios éticos de beneficência, não maleficência, respeito pela autonomia e justiça são consideravelmente postos em causa, no melhor interesse do indivíduo e da sociedade.
Recentemente, Buchanan reelaborou a questão do respeito pelo indivíduo na psiquiatria forense, e propôs ampliá-la ao princípio do respeito pela dignidade, na sua dimensão de protecção dos indivíduos vulneráveis.