Abstract
A gangrena de Fournier é uma rara e frequentemente fulminante fascite necrosante do períneo e região genital, frequentemente devido a uma infecção polimicrobiana sinérgica. Esta condição verdadeiramente emergente é tipicamente observada em indivíduos idosos, diabéticos ou imunocomprometidos de outra forma. Aqui, relatamos um caso incomum de gangrena de Fournier devido a masturbação excessiva em um homem de 29 anos, que se apresentou ao departamento de emergência queixando-se de dois dias de febre, vômitos e mialgias difusas. Após mais perguntas, ele também endossou dor escrotal severa e inchaço e masturbação frequente com sabão como lubrificante, resultando em eritema peniano recorrente e pequenas abrasões na pele. O exame do períneo do paciente foi consistente com a gangrena de Fournier e incluiu eritema significativo, edema e calorias do pênis e escroto com um grande escarro malodoroso. Ele recebeu antibióticos intravenosos e imunoglobulina e foi submetido prontamente a três desbridamentos cirúrgicos do escroto e do pênis com enxerto cutâneo de espessura dividida. Complicações de masturbação excessiva são extremamente raras, mas como este caso ilustra, podem ser fatais.
1. Introdução
A gangrena de Fournier é uma fascite necrosante rara e frequentemente fulminante do períneo e região genital, frequentemente devido a uma infecção polimicrobiana sinérgica. Esta condição verdadeiramente emergente é tipicamente observada em indivíduos idosos, diabéticos, ou imunologicamente comprometidos. Aqui, relatamos um caso incomum de gangrena de Fournier devido a masturbação excessiva em um homem de 29 anos de idade.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 29 anos de idade, de outra forma saudável, apresentado ao departamento de emergência (DE) após ser avaliado em uma clínica de atendimento de urgência externa por dois dias de febre, vômitos e mialgias difusas. Após mais interrogações, ele também endossou dor escrotal severa e inchaço e masturbação freqüente com sabonete como lubrificante. Ele relatou que episódios passados de masturbação frequentemente resultavam em eritema peniano recorrente e abrasões que tinham piorado nos três dias anteriores desde o seu último episódio de masturbação. Ele negou qualquer viagem recente, lapsos notáveis na higiene pessoal, ou qualquer outra lesão ou sintomas geniturinários precedentes.
O paciente parecia alerta mas doente e com dor, com rigores e uma temperatura retal de 104,3°F. Sua pressão arterial inicial era de 87/50 mmHg, freqüência cardíaca de 124 batimentos/min, e freqüência respiratória de 24 respirações/min, com saturação de oxigênio de 100% no ar ambiente. Seu exame físico foi notável por eritema significativo, edema e calor do pênis e escroto estendendo-se até a região da sínfise púbica, mas poupando a glande (Figura 1). Um grande escarro malodoro foi observado na superfície ventral do pênis. Iniciou-se ressuscitação intravenosa (IV) agressiva com soro fisiológico normal e, com diagnóstico clínico provisório de gangrena de Fournier, clindamicina IV e ampicilina/sulbactam, foi administrada e consultada a cirurgia. Seus exames iniciais de DE foram notáveis para uma contagem de leucócitos de 12.000/mm3 e um lactato de 2,2 mEq/L.
O paciente foi levado para a sala de cirurgia, onde a cistoscopia e a anoscopia foram consideradas normais, sem sinais de extensão gangrenosa ou fonte de infecção da bexiga ou reto. Ele foi submetido a três desbridamentos cirúrgicos separados do escroto e do pênis, bem como a enxerto de pele com espessuras parciais do pênis. A imunoglobulina intravenosa (IVIG) foi adicionada ao seu regime de tratamento e as culturas de sangue identificaram estirpes de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. No dia 22 do hospital, ele recebeu alta em casa.
3. Discussão
No final do século XIX, o dermatologista e venereologista parisiense Professor Jean-Alfred Fournier usou o termo “gangrena fulminante” do pênis e escroto para descrever um início súbito de gangrena escrotal idiopática de rápido progresso em homens jovens . Atualmente, esta rara e muitas vezes fulminante fascite necrosante do períneo e região genital é tipicamente observada em indivíduos idosos, diabéticos ou imunodeprimidos (com predominância masculina) e é conhecida por ser frequentemente devida a uma infecção polimicrobiana sinérgica. O nidus da infecção é tipicamente urogenital ou anorretal, mas fontes cutâneas de infecção têm sido relatadas, com a má higiene pessoal agindo como um aparente elemento contribuinte da ocorrência da infecção . As taxas de mortalidade relatadas variam de 3% a 45%, afetadas por fatores como comorbidades subjacentes, a fonte da infecção e a presença de doença grave ou sepse após avaliação inicial e tratamento . A consulta para desbridamento cirúrgico precoce e iniciação de antibióticos de amplo espectro IV para cobrir bactérias Gram-positivas, Gam-negativas e anaeróbias é crítica, e a adição de outras terapias adjuvantes, como IVIG e oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada .
Embora a ocorrência da gangrena de Fournier em um adulto jovem saudável seja inesperada nos tempos modernos, a masturbação frequente como causa subjacente desta condição é ainda mais inesperada. Uma extensa revisão da literatura médica atual raramente revela relatos passados da gangrena de Fournier ou fascite necrosante do pênis ou escroto diretamente resultante da masturbação. Mais frequentemente, existem relatos ocasionais de pacientes do sexo masculino com outras complicações genitais médicas e cirúrgicas devido à masturbação, auto-erótica e outras actividades sexuais. Complicações publicadas no passado incluem inoculação bacteriana direta ou embolia gordurosa após a injeção peniana, e lacerações uretrais e alojamentos de corpos estranhos na bexiga após a auto-instrumentação uretral para estimulação erótica . Relatos de lesões na prisão peniana após a colocação de anéis de constrição e dispositivos semelhantes a anéis existem e raramente podem levar à gangrena de Fournier ou necrose peniana .
Num relato clássico, o próprio Fournier relatou que a gangrena “podia ser vista como uma consequência de puxar a pele do pénis” e “como resultado de torção violenta do pénis durante a erecção”, mas também que nunca tinha visto gangrena como resultado de “masturbação excessiva” . Quase 130 anos depois, as complicações da masturbação excessiva provaram ser extremamente raras, mas, como este caso ilustra, podem ser fatais.
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As opiniões aqui expressas são exclusivamente dos autores e não representam as opiniões oficiais do Departamento de Defesa ou do Departamento Médico do Exército.