As condições esofágicas como obstrução, perfuração, inflamação e infecção são comuns e podem fazer com que os pacientes se apresentem no pronto-socorro. O esôfago tem sido tradicionalmente examinado em grande detalhe por fluoroscopia de contraste ou endoscopia, e a patologia sutil pode potencialmente falhar quando se depende da TC para avaliação da triagem sem o detalhe da mucosa fornecido pela esofagografia de contraste. A apresentação de dor torácica sem trauma direto deve sempre incluir a doença do esôfago como diagnóstico diferencial. Dado o uso crescente da TC na sala de emergência, é necessário o reconhecimento do aparecimento de várias patologias esofágicas, com potencial para levar a uma apresentação emergente. Nesse sentido, este trabalho discutirá inflamação, infecção, obstrução, perfuração, trauma, isquemia e hemorragia do esôfago.
Anatomia esofágica normal
O esôfago abrange aproximadamente 25-30 cm desde a borda inferior da cartilagem cricóide até a junção gastroesofágica. Normalmente, ele desce ao longo da linha média esquerda do pescoço e depois se desvia para a direita durante a maior parte do seu curso torácico. Retorna para a esquerda antes de entrar no hiato diafragmático no T10. A espessura normal da parede esofágica é considerada menor ou igual a 5 mm na TC.1 O esôfago é rodeado por adventícias sem serosa. Esta ausência de serosa permite que a patologia do esôfago se espalhe mais facilmente superior no pescoço, lateralmente no mediastino ou inferior no abdômen superior.
Inflamação/infecção esofágica
Esofagite
Infecção, radiação, refluxo gastroesofágico e medicamentos podem todos causar esofagite. A esofagite é uma inflamação da mucosa com envolvimento variável das camadas mais profundas. Os achados tomográficos da esofagite infecciosa são inespecíficos e insensíveis em comparação à fluoroscopia e endoscopia, ambas consideradas superiores para avaliação detalhada da mucosa.1 Durante a fluoroscopia, o bário fica preso entre as placas de mucosa elevada da esofagite candida. A esofagite por herpes é visualizada quando o bário se acumula em várias pequenas úlceras. O citomegalovírus e a esofagite por HIV se apresentam com úlceras maiores. A mucosa de aspecto reticular no esôfago distal pode ser vista com esofagite de refluxo e esôfago de Barrett. A esofagite esofágica média de segmento longo pode ser vista em pacientes com radiação mediastinal recente. Em contraste, os achados tomográficos da esofagite – independentemente da causa subjacente – incluem um segmento longo de espessamento circunferencial da parede do esôfago com ou sem um “sinal alvo”. Um sinal alvo é causado por hiperemia da mucosa e edema submucoso. Entretanto, o espessamento da parede e o sinal alvo foram vistos em apenas 55% e 17% dos pacientes com esofagite, respectivamente, em um estudo.1 Devido a esses achados inespecíficos, a distinção da TC entre causas infecciosas e não infecciosas da esofagite é freqüentemente difícil.1 Detalhes da história clínica ou pistas adicionais, como um porto de radiação para malignidade torácica, podem ser úteis (Figura 1). Enquanto lhe falta o detalhe da mucosa que a fluoroscopia proporciona, a TC oferece a vantagem de delinear melhor as complicações da esofagite incluindo perfuração, obstrução funcional ou aspiração.
Isquemia esofágica
Isquemia esofágica é rara secundária a uma sobreposição redundante do fornecimento de sangue. O esôfago cervical é fornecido pelas artérias tireoidais, o esôfago torácico é fornecido pela aorta, bem como pelas artérias intercostais, traqueais e brônquicas, e o esôfago abdominal é fornecido pela artéria gástrica esquerda. A isquemia esofágica é frequentemente idiopática, mas as causas secundárias incluem lesão aórtica traumática aguda, traumatismo da tuba nasogástrica, esofagite grave e vólvulo gástrico (Figura 2). Os achados da TC de esofagite isquêmica se sobrepõem consideravelmente aos da esofagite infecciosa ou inflamatória, embora a presença de pneumatose favoreça a isquemia.
Obstrução esofágica
Corpos estrangeiros
A maioria dos objetos ingeridos passa espontaneamente pelo esôfago sem intervenção. Enquanto a ingestão de corpos estranhos ocorre em todos os grupos etários, os corpos estranhos do esôfago são mais frequentemente ingeridos por crianças e pacientes adultos com defeitos cognitivos. Os corpos estranhos comumente vistos incluem bolos alimentares, ossos de peixe ou frango e moedas.2 A maioria dos corpos estranhos ingeridos passa espontaneamente, mas 10-20% destes requerem a remoção endoscópica. Os corpos estranhos ingeridos que provocariam a remoção endoscópica incluem objetos pontiagudos, baterias de botões ou objetos que causam obstrução.3 Até um terço dos pacientes adultos terá uma restrição esofágica subjacente contribuindo para o impacto e aproximadamente 1% de todos os pacientes requerem cirurgia para remoção.4,5 Quando uma história apropriada é obtida, o trabalho diagnóstico geralmente começa com radiografias convencionais, particularmente se o objeto for radiodeal ou suspeito de estar na hipofaringe. Os ossos de peixe podem ficar alojados na hipofaringe, são difíceis de visualizar com a endoscopia, mas são bem avaliados com a TC. O aparecimento de obstrução do esófago devido a corpos estranhos na TC é variável dada a variedade de objectos que podem ser ingeridos (Figuras 3-5). Além da localização, a TC também proporciona o benefício adicional de identificar complicações.
Estruturas esofágicas
Como discutido acima, as estenoses do esôfago podem causar obstrução que pode levar à apresentação na sala de emergência. As estreituras podem ser benignas ou malignas na etiologia. Refluxo gastroesofágico prolongado, radiação, esofagite crónica induzida por medicamentos, entubação nasogástrica, epidermólise bolhosa e esofagite eosinofílica são todas causas possíveis para as estenoses benignas. As estenoses benignas geralmente têm bordas suaves e envolvem um segmento mais longo do esôfago. Em contraste, as estenoses malignas normalmente envolvem um segmento mais curto do esôfago com estudos de bário com ombros de mucosa nodular podem muitas vezes diferenciar as estenoses benignas das malignas, mas as estenoses com características indeterminadas ou malignas requerem uma avaliação adicional com endoscopia.6 Na TC, o espessamento da atenuação dos tecidos moles submucosos pode ser uma pista para a malignidade subjacente. Os tumores esofágicos em estágio avançado com invasão de estruturas adjacentes e linfadenopatia são bem avaliados com a TC.7
Trauma esofágico
O esôfago pode ser lesado por causas intraluminais e extraluminais. As lesões traumáticas contundentes e penetrantes do esôfago não são comumente vistas, possivelmente secundárias à sua relativa flexibilidade e localização anatômica protegida durante a maior parte do seu curso. Lesões traumáticas no esôfago estão associadas a lesões graves nas vias aéreas, coluna e aorta.2 Os sintomas clínicos que levantam a suspeita de lesão esofágica incluem dor torácica, especialmente disfagia, pneumomediastino e, geralmente, derrame pleural direito. O estudo de escolha para detectar uma lesão esofágica é tradicionalmente a esofagografia com contraste hidrossolúvel seguida de bário. Este último é devido ao seu aumento de sensibilidade geralmente aceito para detectar vazamentos. Entretanto, para pacientes com trauma contundente ou penetrante, a TC é a modalidade de primeira linha, pois pode avaliar simultaneamente todos os órgãos internos, e não apenas o esôfago. Nesses casos, espessamento da parede esofágica, coletas de gases e fluidos mediastinais, defeitos esofágicos focais, derrames pleurais e aspiração são sinais de uma lesão esofágica (Figura 6).Os subtipos mais específicos de lesão esofágica após trauma, desde as lacerações da mucosa superficial até perfurações transmurais mais graves, são detalhados abaixo.
Perfuração esofágica
Uma laceração da mucosa superficial que se estende longitudinalmente, muitas vezes no esôfago distal. Semelhante à síndrome de Boerhaave, resulta tipicamente do aumento da pressão intraluminal no estabelecimento da emese. As lacerações superficiais também podem ocorrer após a dilatação por estricção ou outros procedimentos endoscópicos (Figura 7). Hematémese ou emese “café moído” após vômitos fortes é a apresentação clínica típica das lágrimas de Mallory-Weiss. Em estudos com bário, o contraste irá formar coleções lineares em quaisquer lacerações. (Figura 8).9 Embora não haja achados sensíveis na TC, ocasionalmente pequenos focos de gás ou hemorragia puntiforme podem estar presentes no esôfago distal para sugerir uma laceração.2
Dissecção esofágica
Dissecção intramural e/ou hemotoma pode ser considerada uma forma intermediária de lesão entre uma laceração de Mallory-Weiss e uma perfuração transmural. São formas raras de lesão esofágica, mas clinicamente apresentam-se de forma semelhante às lágrimas de espessura total com sintomas incluindo início abrupto de dor torácica, disfagia ou hematêmese. Embora haja poucos dados sobre esta entidade na literatura, a causa mais comum é a instrumentação recente, como endoscopia ou dilatação de estrictura (Figura 9). As características de imagem tanto na esofagrafia quanto na TC podem mostrar um retalho de dissecção submucosa ou hematoma. O aparecimento de um retalho de dissecção tem sido referido como um “esôfago de barril duplo” causado pelo contraste que flui para um lúmen verdadeiro e falso. O contraste pode acentuar um retalho de mucosa linear que separa os dois lúmens, que também foi chamado de “sinal de faixa mucosa “2,10. (Figura 10). O falso lúmen tende a ser posterior e muitas vezes mais apreciado em imagens sagitais ou coronal reformatadas. A dissecção esofágica pode ser distinguida do hematoma intramural pela visualização do contraste na falsa luz, mas há considerável sobreposição entre os dois subtipos de perfuração intramural (Figura 11).
Perfuração transamural
Lágrimas de espessura total do esôfago são a forma mais severa de perfuração. Similar à dissecção do esôfago, cirurgia, dilatação de estrangulamento, stent, ou procedimentos de ablação térmica podem resultar em perfuração transmural. A síndrome de Boerhaave refere-se à ruptura do esôfago que ocorre com vômitos secundários ao relaxamento incompleto do músculo cricofaríngeo e aumento da pressão intraluminal. Além disso, o tumor esofágico primário ou metastático pode perfurar, especialmente após tratamento com dilatação paliativa e endoprótese. Independentemente da causa, as complicações são mais graves do que as lágrimas de Mallory-Weiss ou dissecção do esófago e incluem mediastinite, pneumonia, empiema e formação de abscesso. Os achados da TC incluem pneumomediastino, fluido mediastinal, derrames pleurais e achados pulmonares de aspiração. Se for usado contraste oral, o contraste extraluminal pode vazar para o mediastino ou peritônio do esôfago (Figura 12). No cenário do trauma se o pneumomediastino for visto isoladamente, é improvável que a lesão esofágica seja a etiologia dada a sua raridade na lesão por força bruta.2,8,11
Fístulas aortoesofágicas
Fístulas aortoesofágicas são raras, mas podem surgir de perfurações esofágicas. Com o tempo, a perfuração pode resultar na formação de fístulas para a aorta, traquéia ou pleura. Outras doenças esofágicas primárias, como esofagite, perfurações de corpo estranho e câncer esofágico avançado, têm sido descritas como causas subjacentes.12,13,14 Mais comumente, as fístulas aortoesofágicas surgem de doença aórtica torácica subjacente. Aneurismas da aorta torácica rompidos ou stents da aorta infectados podem fistulizar para o esôfago. Clinicamente, os pacientes podem apresentar dor torácica média e um episódio de hematêmese que é seguido por um intervalo livre de sintomas que leva a um sangramento gastrointestinal superior maciço. Esta apresentação é conhecida como a tríade Chiari.12,13,14 Na TC, o contraste intravenoso não precisa ser visto dentro do esôfago: A hemorragia activa através de uma fístula é extremamente perigosa para a vida, uma vez que o paciente pode rapidamente exsanguinar-se. Uma aparência mais comum na TC inclui uma bolsa focal da aorta em direção a uma área de espessamento da parede do esôfago com gás extraluminal encostado à parede da aorta (Figuras 13 e 14).15
Horragia esofágica
Uma variedade de insultos pode levar a hemorragia esofágica, incluindo esofagite com ulceração, varizes esofágicas, tumor e lacerações de Mallory-Weiss. As varizes esofágicas e as lágrimas de Mallory-Weiss são as duas doenças mais comuns que levam à hemorragia de origem esofágica. Os tratamentos endoscópicos e farmacológicos têm diminuído substancialmente a mortalidade por sangramento esofágico.16 Na TC, os achados são semelhantes à hemorragia intestinal pequena: Sangue de alta atenuação na luz e extravasamento do contraste intravenoso são os principais sinais de sangramento ativo. (Figura 15).
Conclusão
Embora o esôfago tenha sido tradicionalmente avaliado com fluoroscopia de contraste, o uso da TC em pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com sintomas que sugerem patologia esofágica está aumentando rapidamente. Embora algumas doenças, como a esofagite, tenham uma aparência inespecífica em relação à causa subjacente, outras condições, como perfuração esofágica e hemorragia, podem e devem ser prontamente diagnosticadas para orientar o tratamento emergencial. Portanto, cabe ao radiologista do departamento de emergência ter familiaridade com essas condições para fornecer um diagnóstico preciso e oportuno.
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