Insurance “dental services” – Preventivos, Básicos, Principais –

Os planos odontológicos geralmente agrupam os procedimentos que cobrem em três categorias: a) Preventivo, b) Básico e c) Principais serviços odontológicos.

A categoria para a qual um procedimento foi designado normalmente indica a quantidade de cobertura (nível de benefícios) que a apólice fornece para aquele serviço.

Nota: O que está listado como Preventivo, Básico ou Principal varia de acordo com a apólice.

Embora as informações que apresentamos nesta página sejam típicas da maioria dos planos, o seu pode categorizar os procedimentos ou fornecer benefícios de forma diferente.

Para descobrir, você pode ler o manual do seu plano ou ligar para o número de ligação gratuita da sua seguradora. Provavelmente a melhor maneira é simplesmente pedir ajuda ao pessoal da frente do seu dentista.

A) Serviços dentários preventivos.

Você provavelmente descobrirá que a cobertura da sua apólice e os benefícios fornecidos para os serviços dentários preventivos (e de diagnóstico) são comparativamente generosos.

Benefícios nível.

• É comum para o seguro de indenização e planos de provedor preferencial (PPO’s) fornecer cobertura em cerca de 70 a 80% da conta do seu dentista (usando um cálculo “UCR” ou “Tabela de Subsídios” – veja abaixo). E em muitos casos, pode até funcionar a 100%.

  Terá de verificar a sua apólice para ver se a sua franquia deve ser cumprida antes de receber qualquer prestação. Com muitos planos, isto não é uma exigência.

• Com um plano HMO, você pode esperar que você terá pouco ou nenhum co-pagamento quando os procedimentos preventivos forem realizados.

Lista de Serviços Preventivos / Diagnósticos Odontológicos.

• examinações
• limpezas (profilaxia)
• rays x-rays de biberão
• rays x-rays periapicais
• boca cheia, raios-x panorex
• tratamentos com fluoreto (podem ser aplicadas limitações de idade)
• mantenedores de espaço (pode ser um serviço Básico, limitações de idade podem se aplicar)
• selantes dentais (pode ser um serviço básico, limitações de idade podem se aplicar)

Idealmente, seu plano fornecerá esses serviços pelo menos nessas freqüências.

• Examinações – duas vezes por ano.
• Raios-X de asa mordida – uma vez por ano.
• Purificação de dentes – duas vezes por ano.
• Série de raios-X de boca cheia – uma vez a cada três anos.

Cuidados dentários preventivos adicionais para crianças e adolescentes.

• Tratamentos com flúor tópico – duas vezes por ano.

B) Serviços odontológicos básicos.

Em geral, os serviços básicos são tipicamente aqueles tipos de tratamentos e procedimentos que são relativamente simples na natureza e não envolvem uma despesa laboratorial significativa para o dentista.

Nível de benefícios.

• É comum os planos de seguro de indenização e OPP cobrirem os serviços básicos a uma taxa de cerca de 70 a 80%. Na maioria dos casos, os benefícios não são pagos até que o segurado tenha atingido a sua franquia.
• Com planos HMO, um copayment modesto pode ser exigido quando estes serviços são realizados.

Lista de serviços dentários básicos.

• Cuidados de emergência para alívio da dor
• Preenchimentos de amálgama
• Preenchimentos compostos (preenchimentos brancos)
• Preenchimentos sedativos
• Retiradas de dentes de rotina – (Detalhes sobre a cobertura de seguro para puxar dentes.)
• Tratamento de canais radiculares – (Pode ser serviço Major) (Detalhes sobre a cobertura de seguro para canais radiculares.)

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• escala periodontal e aplainamento radicular
• cirurgia periodontal (pode ser Serviço Maior)
• recementing dental coroas
• coroas de aço inoxidável (pré-fabricadas)
• não-radiografias de rotina

C) Major dental services.

A categoria Major dental services inclui tipicamente procedimentos e tratamentos que são relativamente mais complexos na natureza e muitas vezes envolvem uma despesa laboratorial dentária. Esses serviços tendem a ser mais caros do que aqueles encontrados na categoria Básica.

Nível de benefícios.

• Com apólices de seguro de indenização e PPO, os benefícios oferecidos para os Serviços Odontológicos de Grande Porte freqüentemente correm na ordem de 50% do custo do procedimento, depois que a franquia é atingida.
• Com planos HMO um co-pagamento é normalmente necessário.

Lista de serviços de Odontologia Principal.

• coroas dentárias (pode ser um serviço Básico) – (Detalhes sobre a cobertura de seguro para coroas dentárias.)
• inlays e onlays
• bridgework
• implantes dentários
• implante dentário do siso impactado (pode ser Básico)
• procedimentos de cirurgia oral complexos
• anestesia / sedação
• protese parcial removível
• protese completa
• relas e rebases de dentadura
• reparação de dentadura
• tratamento ortodôntico

Clarificações: Classificações de procedimentos principais vs. básicos.

Há uma série de procedimentos dentários que as companhias de seguros frequentemente classificam de forma diferente. Enquanto você ainda precisará se referir à lista de definições declarada em seu plano específico, aqui estão algumas regras gerais sobre como elas são geralmente categorizadas.

► A remoção dos dentes da Sabedoria é considerada um serviço Odontológico Básico ou Principal?

“Simples” (rotina) extrações dentárias são tipicamente classificadas como um serviço Básico enquanto extrações “cirúrgicas” (como a remoção de dentes impactados) são classificadas como um serviço Principal. Dependendo das suas circunstâncias, a remoção de um dente do siso pode ser classificada como Básica ou Major (esta página explica).

No caso em que uma apólice não cobre extrações cirúrgicas, o seguro de saúde da pessoa pode.

► O Tratamento Periodontal é considerado um serviço dentário Básico ou Major?

Tratamentos gengivais podem ser cirúrgicos (cirurgia periodontal) ou não cirúrgicos (escamação e aplainamento radicular). Os procedimentos não cirúrgicos são normalmente listados como um serviço Básico. Os cirúrgicos podem se enquadrar em qualquer uma das classificações, simplesmente dependendo da política.

► O tratamento de canal radicular é considerado um serviço básico ou um serviço dentário principal?

Não há nenhuma regra óbvia que pareça se aplicar à categorização da terapia de canal radicular de rotina. Pode ser listado como um procedimento Básico (mais comumente) ou Major (menos freqüentemente), você precisará simplesmente consultar a sua política para esclarecimento.

Situações onde um procedimento Básico ou Major pode ser escolhido.

Existem ocasiões em que mais de um procedimento pode ser considerado um método de tratamento apropriado para a condição de uma pessoa. E nesses tipos de situações é comum que um plano de seguro só forneça cobertura para o serviço menos dispendioso (como um serviço Básico vs. um Maior).

Se assim for, pode ser possível que a pessoa opte pelo tratamento mais caro, mas ainda receba alguns benefícios da apólice. Neste cenário, a companhia de seguros proporcionaria benefícios como se o trabalho dentário coberto (menos caro) fosse realizado. O paciente então paga o saldo pendente.

Como calcular qual será a sua cobertura/benefícios reais.

A) Apólices cujos benefícios são calculados usando taxas UCR.

Nota: Estes cálculos não são tão simples como você poderia esperar. Se este é o tipo de apólice que você tem, você provavelmente ganhará mais informações ao ler estes cálculos de amostra.

Benefícios que são baseados no procedimento “taxas de UCR” (“Usual, habitual, razoável”) são calculados em uma base percentual.

• Serviços dentários preventivos e de diagnóstico (limpeza, raios-X) são frequentemente cobertos com uma porcentagem muito alta (80 a 100%) da taxa de UCR.
• Serviços básicos (procedimentos dentários de rotina) são normalmente cobertos como uma percentagem ligeiramente inferior (tipicamente 50 a 80%).
• Serviços dentários maiores, tais como dentaduras e tratamentos de coroa e ponte, se cobertos, serão tipicamente prestados a uma percentagem ainda menor (possivelmente 50% ou menos).

O valor em dólares dos benefícios pagos será limitado pelos benefícios máximos e dedutíveis declarados na sua apólice. Você é responsável por pagar ao seu dentista a diferença entre o que o seu seguro pagou e o custo real do seu tratamento.

B) Apólices que baseiam os benefícios em uma Tabela de Subsídios.

Algumas apólices de seguro calculam seus benefícios usando uma tabela de honorários fixos denominada “Tabela de Subsídios”

Esta tabela é simplesmente uma listagem de todos os procedimentos odontológicos cobertos e o valor em dólares que a companhia de seguro fornecerá como um benefício quando eles forem realizados. Tenha em mente que o valor pago será limitado pela franquia da apólice e pelos benefícios máximos do plano.

Se você está considerando um plano que usa uma Tabela de Subsídios, você deve perguntar se os pagamentos que ela especifica serão aceitos pelo dentista que está tratando como pagamento integral, ou se espera-se que você faça a diferença através de um co-pagamento (o arranjo mais provável). Pode haver uma diferença muito significativa entre os dois.

Ajude o pessoal do consultório do seu dentista a determinar os seus benefícios.

Para o paciente dentista, tentar calcular os benefícios da apólice pode ser muito confuso e muito difícil de acertar. Portanto, não hesite em pedir ajuda ou esclarecimento ao pessoal do seu dentista.

• É normal e rotineiro que eles façam estes tipos de cálculos. Que paciente não gostaria de saber quais serão os seus custos antes de ter um procedimento realizado?
• Em muitos casos, eles podem estar tão familiarizados com o plano que você tem (porque outros pacientes também o fazem), que eles podem chegar com a figura certa do topo da cabeça.

Pré-autorização

Obviamente, a autoridade final sobre este assunto é a sua companhia de seguros. Você tem um contrato com eles e certas obrigações de tratamento estão delineadas no mesmo. Mas com alguns procedimentos (especialmente Serviços Principais), as condições sob as quais eles são cobertos podem estar abertas à interpretação da companhia de seguros.

Então, e especialmente em situações onde somas maiores estão envolvidas, o consultório do seu dentista pode achar que eles devem se submeter à autorização de pré-tratamento.

Nesta situação, o seu dentista arquivará um formulário de pré-determinação que detalha detalhes específicos sobre o seu plano de tratamento proposto (eles também podem enviar radiografias, fotos ou modelos de estudo). Em resposta, a companhia de seguros enviará uma resposta pormenorizada indicando quais os benefícios esperados para cada procedimento.

Este é normalmente um serviço gratuito. (O preenchimento do formulário é uma extensão da boa vontade por parte do seu dentista. Fazer o cálculo é uma das obrigações da sua empresa para com você como membro do plano). O tempo de retorno do processo é normalmente de 2 a 3 semanas.