Vol. 19 -Issue 21 – Page 20
‘Limited By Body Habitus’
Trinta por cento dos adultos dos EUA são considerados obesos. A epidemia de obesidade nos EUA está causando comprometimento da qualidade de imagem e sistemas de imagem estressantes
Por Sarah Long
Obesidade é mais do que um problema cosmético. Essa é uma lição que muitos hospitais estão aprendendo ao investir em mesas de cirurgia maiores, cadeiras de rodas, camas e outros equipamentos para acomodar os 30% de adultos americanos que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) conta como obesos.
Imaging também está sentindo a tensão. Na radiologia, pacientes obesos que não se encaixam em equipamentos desencadearam um efeito de ondulação de consequências negativas que vão desde um crescente acúmulo de pacientes até exames de diagnóstico por imagem inconclusivos.
Gordura excessiva, comprometendo a qualidade da imagem, muitas vezes requer mais testes e maior tempo de hospitalização. Além disso, a epidemia de obesidade está dificultando cada vez mais a capacidade dos radiologistas de diagnosticar e tratar essas condições médicas em pacientes que utilizam ultra-som, raios-X, TC, RM e até mesmo mamografia.
As pessoas são consideradas obesas com um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais, pesando cerca de 30 quilos a mais do que seu peso ideal. Aqueles com um IMC de 40 ou maior são considerados extremamente obesos, definidos como pelo menos 100 libras a mais.
Muitas condições médicas graves têm sido ligadas à obesidade, incluindo diabetes tipo 2, doença cardíaca, pressão alta, derrame e vários tipos de câncer.
Quantificando o problema
De acordo com o CDC, a obesidade tem crescido dramaticamente nos últimos 20 anos, um fato Raúl N. Uppot, MD, um radiologista do Massachusetts General Hospital (MGH), quantificou para o mundo da imagem.
Para quantificar como a obesidade afeta a qualidade da imagem diagnóstica, o Dr. Uppot e outros pesquisadores avaliaram todos os exames radiológicos realizados no MGH entre 1989 e 2003.
A equipe examinou cerca de 5 milhões de laudos radiológicos, buscando as palavras “limitado pelo hábito corporal”, termo que os radiologistas usam para testes inconclusivos devido à obesidade.
Obesidade dobrou o número de exames de diagnóstico por imagem inconclusivos em um período de 15 anos, os pesquisadores concluíram em um estudo apresentado na edição de agosto da revista Radiologia.
Embora 0,10% dos exames inconclusivos se devessem ao tamanho do paciente em 1989, em 2003 o número saltou para 0,19%, apesar dos avanços na tecnologia de imagem, disse o Dr. Uppot, o que está fortemente correlacionado com o aumento da obesidade em Massachusetts de 9% em 1991 para 16% em 2001.
Os pesquisadores então analisaram cada modalidade em cada ano. Em 2003, a modalidade que produziu mais dificuldades em fazer um diagnóstico foi a ultrassonografia abdominal (1,90%), seguida pela radiografia de tórax (0,18%), TC abdominal, radiografia abdominal, TC de tórax e RM (todas as regiões anatômicas incluídas).
“Na prática diária você começa a ver um problema em imagens com pesos tão baixos quanto 250 a 300 libras”. O Dr. Uppot disse. “Esse não é um peso esmagador e nem todos os que pesam entre 250 e 300 quilos têm problemas. Mas à medida que o peso aumenta, os problemas pioram progressivamente”
O excesso de gordura torna difícil, por exemplo, distinguir um tumor fibróide benigno do cancro do ovário ou examinar adequadamente um feto.
Para exames que requerem exposição à radiação, como raios-X e TAC, a potência pode ser aumentada em máquinas padrão, numa tentativa de adquirir uma imagem de maior qualidade. Entretanto, isso leva a um aumento indesejável na dose de radiação.
Exames incompletos relacionados à obesidade também podem levar a sérias conseqüências, como diagnósticos errôneos ou a não atribuição de um diagnóstico.
Ultrasom e raio-X
Ultrasom é a modalidade mais impactada pela obesidade, pois camadas grossas de gordura são barreiras à penetração do feixe, resultando em qualidade de imagem degradada, disse Levon Nazarian, MD, professor de radiologia da Universidade Thomas Jefferson na Filadélfia.
No ultra-som, a resolução da imagem depende da frequência, mas frequências mais altas não penetram no corpo também, disse o Dr. Nazarian. Quanto maior o corpo, mais o feixe fica espalhado.
“É mais difícil encontrar o que você está procurando e mais difícil obter uma imagem nítida”, disse ele.
É também mais difícil para o sonógrafo.
John Dlugosz, RDMS, disse que os sonógrafos querem que a sonda esteja o mais perto possível da estrutura que estão tentando imaginar. Excesso de gordura significa que eles têm que empurrar mais profundamente na pele.
“Você sente isso no ombro, pulso e cotovelo”, disse Dlugosz. “Há um efeito cumulativo se você estiver constantemente escaneando pacientes obesos. Você se cansa mais rapidamente”.
Dlugosz estimou que cerca de 50% dos pacientes que ele escaneia diariamente são obesos.
A imagem harmônica, uma ferramenta que permite que o ultrassom envie feixes em frequências mais altas, tem sido banalizada como uma possível solução para a imagem de pacientes bariátricos. Para esse fim, a Toshiba America Medical Systems adicionou a imagem diferencial diferencial de tecido harmônica expandida ao seu pacote premium Aplio XV. A atualização oferece melhor resolução de imagem e permite aos usuários escanear pacientes mais pesados devido à sua melhor penetração tecidual.
Dr. Nazarian, entretanto, tem dúvidas sobre o quanto a imagem harmônica ajudará.
“No final das contas, é difícil para mim imaginar como ela pode ser otimizada em pacientes maiores”, disse ele. “A melhor solução que posso ver é perder peso”
Um fenômeno semelhante está em ação com o raio X onde os tecnólogos podem ajudar a amenizar o problema aumentando a velocidade de desenvolvimento após a aquisição do filme e tirando imagens em quadrantes, já que as imagens simples são muitas vezes insuficientes para pacientes grandes.
Siemens Medical Solutions tornou mais fácil para os pacientes bariátricos caberem na máquina com a liberação de seu AXIOM Luminos TF, um sistema de fluoroscopia com uma mesa larga e um limite de peso elevado.
O sistema pode suportar até 600 libras na posição horizontal bloqueada e 500 libras com movimento de mesa.
CT e RM
CT e RM fazem bem em termos de imagem de pessoas obesas, desde que se encaixem no equipamento, disse o Dr. Uppot.
Mas muitas máquinas de TC e RM têm limitações de peso da mesa de imagens e do tamanho do pórtico ou abertura do furo. As mesas de TC padrão podem acomodar até 450 libras, e as máquinas de ressonância magnética podem caber em pacientes que pesam até 350 libras.
“Há perigo de artefatos por causa do ruído, artefato de endurecimento de feixe, quando o corpo do paciente excede o campo de visão, ou perto do artefato de campo quando o corpo do paciente toca o furo”, disse o Dr. Uppot. Uppot, que escreveu um artigo que será publicado na edição de fevereiro do American Journal of Roentgenology sobre o que os radiologistas podem fazer para melhorar a qualidade de imagem nos equipamentos atuais.
“Cada modalidade é afetada de maneira diferente e cada uma tem uma solução diferente”, disse ele. “Queremos mostrar o que os radiologistas podem fazer para melhorar a qualidade de imagem”.
Os protocolos de TC devem ser adaptados para pacientes obesos, ajustando os parâmetros de imagem. Para a TC, os mAs, kVp, tempo total de varredura e volume de contraste podem ser ajustados para ajudar a imagem de pacientes grandes.
Reposicionamento também pode ajudar a evitar o endurecimento dos artefatos que resultam quando um paciente obeso toca o pórtico ou excede o campo de visão.
“A quantidade de radiação usada em pessoas obesas não é tremendamente maior, mas porque você tem aumentos incrementais, há um aumento da exposição”, disse ele.
Novo equipamento tem ajudado a melhorar o campo de visão e reconstrução. A GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens e Toshiba oferecem todos TCs de grande diâmetro com 80 centímetros ou mais de abertura do pórtico. Também entraram no mercado limites de peso de mesa mais elevados de até 650 libras. A Siemens também introduziu um CT de fonte dupla com mais energia para penetrar através do paciente.
“Todos estão vendo que este é um problema que tem que ser resolvido”, disse o Dr. Uppot. “Como os hospitais consideram suas atualizações rotineiras de equipamentos de imagem, a obesidade e equipamentos de imagem projetados para acomodar pacientes maiores devem agora ser um fator que eles devem considerar ao fazer a compra”
Como um especialista sênior em educação clínica de TC para a Siemens, James Swartz, BS, RT(R)(CT), disse que a imagem de pacientes obesos é um tópico que muitas vezes surge.
Com um pórtico de 82 centímetros de diâmetro e um campo de visão estendido de 82 centímetros, o Somatom Sensation Open da Siemens pode acomodar pacientes que pesam até 615 libras, mas os tecnólogos ainda precisam determinar os valores de massa e as técnicas corretas para obter os melhores resultados.
“Há muitas situações em que o estudo é subpenetrado e o radiologista não consegue ler a imagem porque houve muita dispersão”, disse Swartz. “Não se consegue diferenciar entre órgãos ou dizer se há um novo processo de doença”.
Na RM, onde os pacientes bariátricos normalmente não cabem em um ímã fechado de campo alto, a Siemens respondeu com o primeiro sistema de ressonância magnética de 1,5 tesla aberta do setor.
O Magnetom Espree oferece múltiplas vantagens sobre os ímãs de campo verticais, de acordo com a gerente de marketing da Siemens, Anne Sheehan. O Espree oferece um limite de peso da mesa de 550 libras, que é igual ou superior a qualquer campo vertical aberto. O diâmetro do orifício aberto de 70 centímetros oferece 10 centímetros mais de espaço vertical do que o campo vertical aberto, disse Sheehan.
O ímã de 1,5 tesla oferece até quatro vezes mais sinal-a-ruído para ímãs obesos, o que significa melhor qualidade de imagem e tempos de exame mais curtos.
“Agora os pacientes obesos podem obter aplicações de alta qualidade que não são bem feitas ou não são de todo feitas em ímãs verticais de baixo campo, como espectroscopia, cardíacos, mamários e runoffs periféricos”, disse Sheehan.
Dr. Uppot concordou que o ímã de 1,5 tesla permite resultados em uma imagem de maior qualidade.
“Muitas das instituições que instalaram esta máquina tornaram-se lugares de facto para a imagem de pacientes obesos”, disse ele.
Também há benefícios para os tecnólogos.
As bobinas leves permitem um posicionamento fácil em pacientes grandes e a interface do utilizador permite uma centralização virtual, se o paciente não estiver posicionado correctamente.
Mamografia
Mamografia não é normalmente afetada pela complicação de atenuação de imagem característica da obesidade, mas comprimir e reposicionar seios grandes e gordurosos pode ser um desafio.
Um relatório de pesquisadores da University of Washington School of Medicine foi publicado no Archives of Internal Medicine em 2004. Ele descobriu que mulheres obesas tinham mais de 20% de risco aumentado de resultados de mamografia falso-positiva em comparação com mulheres abaixo do peso ou com peso normal.
As mulheres obesas e com excesso de peso também tinham mais probabilidade de serem chamadas para testes adicionais após o ajuste para variáveis como idade e densidade mamária, o estudo descobriu.
Atingir um peso normal pode melhorar o desempenho da mamografia de rastreio, os investigadores concluíram.
Conclusão
Os profissionais de saúde geralmente concordam que os custos dos cuidados de saúde estão chegando a novos níveis, impulsionados em parte pela necessidade dos hospitais e departamentos de imagem de investir em novas tecnologias e equipamentos para acomodar pacientes maiores.
“Isto é algo que todo radiologista tem enfrentado nos últimos 10 anos, mas agora se tornou um assunto que pode ser discutido porque há informações objetivas”, disse o Dr. Uppot. “Este é um tópico importante para radiologistas que querem saber o que fazer para ajudar seus pacientes”
Sarah Long é um escritor freelancer baseado na Nova Inglaterra. Ela pode ser contactada em [email protected].