O que é linfoma cutâneo de células B?
Linfomas são tumores dos linfonodos e do sistema linfático.
- Linfomas extranodais são tumores que ocorrem em órgãos ou tecidos fora do sistema linfático.
- Linfomas cutâneos primários ocorrem na pele sem evidência de doença extracutânea no momento do diagnóstico.
Linfoma cutâneo primário pode ser amplamente dividido em duas categorias:
- Linfoma cutâneo de células T
- Linfoma de células B.
Linfomas cutâneos primários de células B (PCBL) compreendem aproximadamente 20% dos linfomas cutâneos e são descritos nesta página.
O que são linfomas cutâneos de células B?
Linfomas cutâneos de células B são uma proliferação maligna de linfócitos do tipo de células B. A mutação que ocorre em diferentes pontos do desenvolvimento celular B leva a diferentes formas de linfoma.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento da Classificação do Câncer (EORTC) chegaram a uma classificação consensual para linfomas cutâneos. Ela foi revisada pela OMS em 2008. Os três principais tipos de PCBCL são:
- Linfoma cutâneo primário do centro folicular (PCFCL)
- Linfoma cutâneo primário da zona marginal B (PCMZL)
- Linfoma cutâneo primário do centro folicular difuso de células B, tipo perna (PCDLBCL-LT).
Casos raros de PCDLBCL que não pertencem aos grupos PCDLBCL-LT ou PCFCL são categorizados como PCDLBCL-outros. Outras entidades como linfomas anaplásicos ou plasmablásticos, linfomas cutâneos primários de células T/histiócitos e linfomas cutâneos primários intravasculares grandes de células B são muito raros.
Devido a diferenças no tratamento e prognóstico, é importante discernir entre PCBCL e formas sistémicas de linfomas de células B que se manifestam com envolvimento cutâneo secundário.
Linfoma cutâneo de células B
Linfoma cutâneo de células B?
Linfoma cutâneo do centro folicular primário
- Linfoma cutâneo do centro folicular primário (PCFCL) é o segundo linfoma mais comum no mundo ocidental.
- É o tipo mais comum de PCBCL.
- Tem uma sobrevida de 5 anos de cerca de 95%.
- Afeta pacientes mais velhos, mediana de idade de 60 anos.
Linfoma cutâneo marginal primário da zona marginal de células B
Veja linfoma cutâneo primário da zona marginal de células B (PCMZL).
- Os homens são afectados duas vezes mais frequentemente do que as mulheres.
- Alguns estão associados à infecção Borrelia burgdorferi (a causa da doença de Lyme) em áreas endêmicas da Europa e dos EUA.
- Tem a melhor sobrevida em 5 anos de 99%.
- Os pacientes jovens são afetados, com uma mediana de idade de 55 anos, mas também podem ser encontrados em crianças.
Linfoma cutâneo primário difuso de grandes células B, tipo perna (PCDLBCL-LT)
- PCDLBCL-LTT é duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens.
- Tem o pior prognóstico, com sobrevida de 5 anos de 50%.
- Afecta pessoas idosas com mediana de idade de 76 anos.
Linfoma cutâneo primário difuso de grandes células B, outro (PCDLBCL-outro)
- PCDLBCL-outro é muito raro.
- Tem um prognóstico variável.
O que são sinais cutâneos de linfoma cutâneo de células B?
Linfoma do centro folicular cutâneo primário
- PCFCL apresenta-se com pápulas, placas ou nódulos solitários ou agrupados.
- Estes são rosados a violáceos.
- São normalmente encontrados no couro cabeludo, testa ou tronco.
- São muito raramente encontrados na perna.
Especialmente quando envolvem a cabeça ou rosto, a PCFCL pode imitar a rosácea, foliculite, acne, lúpus miliaris (TB) e picadas de insectos. A lista de diagnósticos diferenciais também deve incluir carcinoma basocelular, carcinoma de células Merkel, hiperplasia linfóide cutânea e outros tumores cutâneos não-B (por exemplo, linfomas cutâneos de células T).
Linfoma cutâneo marginal da zona cutânea B
PCMZL é um linfoma maligno de baixo grau de células B do tipo MALT (tecido linfóide associado à mucosa).
- PCMZL apresenta-se com pápulas, placas ou nódulos solitários ou múltiplos.
- São vermelhos a violáceos.
- Eles são mais frequentemente encontrados no tronco e extremidades superiores.
As lesões parecem clinicamente menores e, em alguns casos, podem imitar o aparecimento de carcinoma basocelular. Outros diagnósticos diferenciais incluem picadas de artrópodes, urticária, leucemia cutânea e pseudolinfoma induzido por medicação.
Linfoma cutâneo difuso primário de grandes células B, tipo perna
- PCDLBCL-LTT apresenta-se com nódulos solitários ou múltiplos, placas infiltradas e tumores.
- Raramente, apresenta-se como placas verrucosas ou lesões semelhantes a garras generalizadas.
- São tipicamente vermelhas a azuis.
- Encontram-se principalmente em uma ou ambas as pernas, mas afectam outros locais em 10-15%.
- Representa um subtipo agressivo de PCBCL.
- As lesões cutâneas múltiplas na perna têm um mau prognóstico.
Linfoma cutâneo primário difuso de grandes células B, outros
- PCDLBCL-outro inclui linfoma de grandes células B, que se apresenta com lesões cutâneas na cabeça, tronco ou extremidades.
- Neoplasma plasmocitóide plasmocitóide dendrítico plástico se apresenta com placas semelhantes a hematomas, nódulos e tumores. Posteriormente evolui para envolver o sistema nervoso central. Representa um tipo de leucemia cutis.
- Linfoma intravascular de grandes células B prolifera na luz de pequenos vasos sanguíneos, principalmente na pele e no sistema nervoso central e mais tarde em outros órgãos. As lesões aparecem como eritematosas, nódulos tenros, tumores e telangiectasias, principalmente no tronco e pernas. Lesões cutâneas podem ser confundidas com micose fungóide, sarcoidose, tumores nos vasos sanguíneos ou leucemia cutânea.
Linfoma intravascular de células B grandes
Como é diagnosticado o linfoma cutâneo de células B?
O trabalho de PCBCLs deve incluir um histórico completo, exame físico e cutâneo. Os exames iniciais de sangue devem incluir:
- Hemograma completo e diferencial
- Perfil metabólico e desidrogenase láctica.
Se o hemograma completo mostrar linfocitose, a citometria de fluxo periférico pode ser necessária.
Uma biópsia adequada da pele também é importante para avaliação e estadiamento. Devem ser obtidas biópsias punctiforme, incisional ou excisional de 4-6 mm e incluir a derme reticular e a gordura subcutânea. As biópsias superficiais podem não diferenciar PCBCLs de processos reactivos ou inflamatórios.
Avaliação do envolvimento extra-cutâneo deve ser feita, particularmente em pacientes com linfadenopatia palpável.
- Contraste CT scan
- PET scan
Nódulo linfático identificado na imagem > 1,5 cm de comprimento ou mostrando alta atividade de PET deve ser submetido a uma biópsia; uma biópsia excisional é preferível quando possível.
Histologicamente, PCBCL mostra uma população monótona difusa de centroblastos e imunoblastos. Os testes histoquímicos são essenciais para classificar o tipo exato de linfoma.
Linfoma do centro folicular cutâneo primário
PCFCL precisa ser diferenciado de um linfoma cutâneo secundário, que é onde um linfoma folicular nodal se espalhou para envolver a pele. A morfologia celular pode variar com a idade e tamanho da lesão.
Histologicamente, PCFCL mostra:
- Proliferação dérmica e subcutânea de centrocitos (células centrais do folículo clivado) e centroblastos (grandes células transformadas) em um padrão de crescimento folicular e/ou difuso.
Mostra de coloração de imunoglobulina:
- Antigenes positivos das células B, ou seja, CD20 e CD79a
- Proteína bcl-2 negativa, e, a translocação t(14;18) (que se presente pode sugerir linfoma folicular sistêmico)
- Expressão da imunoglobulina M negativa.
Uma análise FISH é inútil.
Linfoma cutâneo primário da zona marginal de células B
A histologia da PCMZL consiste em:
- Infiltrado dérmico nodular a difuso das células B da zona marginal, linfócitos, células linfoplasmacitóides, plasmócitos misturados com células T reactivas e células tipo centroblasto ou imunes
- Células B da zona marginal, que tendem a ser de tamanho pequeno a médio com núcleos irregulares, núcleos inconspícuos e citoplasma pálido abundante. Elas proliferam nas regiões dérmicas e subcutâneas da pele.
Alguns sinais de coloração
- Positivo CD20, CD79a e Bcl-2
- Negativo CD10 e Bcl-6.
- Menos de 25% de PCMZL abrigam a translocação t(14;18).
- Expressos microRNAs 150 e 155 que, se presentes, podem ser preditivos de maior sobrevivência sem progressão.
Linfoma cutâneo primário de grandes células B, tipo perna
PCFCL e PCDLBCL-LT têm infiltrados difusos de grandes células B. PCDLBCL-LT mostra:
- Proliferação dérmica difusa de centroblastos e imunoblastos em folhas monótonas ou confluentes
- Núcleos redondos com cromatina aberta, núcleos proeminentes e figuras mitóticas identificáveis
- Células T separadas confinadas a áreas perivasculares.
Diagnóstico diferencial histopatológico deve incluir:
- Linfoma difuso de células B grandes não especificado (DLBCL NOS)
- Vírus Epstein-Barr DLBCL positivo de idosos
- Granulomatose linfomatóide.
Mostra de coloração imunológica:
- Positivo CD20 e CD79a com forte expressão de imunoglobulina M superficial e citoplasmática.
- Expressão forte de Bcl-2, MUM1/IRF4 e FOX-P1
- Any PCBCL mostrando ambas as expressões Bcl-2 e MUM1 devem ser classificadas como tipo de perna, independentemente da localização anatômica.
A análise FISH mostra translocações dos genes myc, Bcl-6 e imunoglobulina H.
Qual é o tratamento para linfoma cutâneo de células B?
A raridade dos PCBCLs e a falta de estudos comparativos prospectivos e randomizados limita a escolha da terapia, uma vez que a maioria dos tratamentos é baseada em dados de pequenos estudos retrospectivos. A Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Linfoma Cutâneo do Cancro (EORTC-CLG) e a Sociedade Internacional para o Linfoma Cutâneo (ISCL) têm recomendações uniformes sobre o tratamento dos três principais tipos de PCBCL. O tratamento também é influenciado pelo fato da lesão ser única ou limitada a um único local.
Linfoma do centro folicular cutâneo primário
Sem qualquer tratamento, as lesões do PCFCL podem ser estáveis, aumentar gradualmente, ou raramente regredir. O padrão histológico de crescimento não influencia a sobrevivência ou a escolha do tratamento.
- Se a PCFCL apresentar uma lesão solitária ou se limitar a um único local, o tratamento envolve radioterapia ou cirurgia. Recidivas cutâneas são comuns e freqüentemente estão fora do local tratado, mas estas não afetam o prognóstico.
- Patiente com lesões múltiplas pode ser observado ou receber radiação, agentes tópicos, crioterapia, esteróides intralesionais ou terapia sistêmica. Onde lesões cutâneas disseminadas ou tumores grandes ocorrem, a quimioterapia pode ser necessária, como CHOP ou R-CHOP.
- Terapias baseadas em munições como rituximab, interferon e imiquimod estão sendo exploradas.
Linfoma cutâneo marginal da zona cutânea B
As terapias recomendadas para PCMZL são semelhantes à PCFCL.
- A radioterapia é altamente eficaz e potencialmente curativa para lesões solitárias ou poucas contíguas, mas as taxas de recidivas de PCMZL podem ser maiores que PCFCL.
- A excisão cirúrgica primária pode ser eficaz para PCMZL solitária ou localizada.
- Os tratamentos locais incluem corticosteróides tópicos, esteróides intralesionais, mostarda nitrogenada tópica, rituximab intralesional e crioterapia.
- As lesões cutâneas multifocais são tratadas com agentes quimioterápicos como clorambucil, interferon-alfa e anticorpos anti-CD20 (rituximab).
- PCMZL associados à infecção por Borrelia burdorferi podem ser tratados com antibióticos
- Raramente, lesões cutâneas disseminadas são tratadas com quimioterapia (por exemplo, CHOP).
Linfoma cutâneo primário de células B grandes, tipo perna
Linfoma de perna tipo B localizado ou solitário é geralmente tratado com radioterapia local isolada ou em conjunto com R-CHOP.
PCDLBCL-LT generalizado pode ser tratado com R-CHOP e/ou radioterapia local. As taxas de resposta são altas mas as taxas de recidiva são > 58% Cerca de 30% desenvolvem doença extracutânea.
As análises estão avaliando a eficácia de agentes biológicos como ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab e TG1042 intralesional no tratamento da PCDLBCL-LT.
Qual é o resultado para linfoma cutâneo de células B?
Linfoma cutâneo do centro folicular primário
- Solitário ou PCFCL multifocal pode aumentar lenta ou espontaneamente resolver.
- A recorrência ocorre em cerca de 46,5% dos pacientes.
- As taxas de sobrevida de 5 anos estão em torno de 95%.
- Disseminação a locais extracutâneos ocorre em cerca de 5-10% dos casos.
- A PCFCL na perna tem um prognóstico mais pobre com 41% de sobrevida em 5 anos.
Linfoma cutâneo marginal primário da zona marginal B
- Sobrevida específica da doença PCMZL em 5 anos é de até 99%.
- Ocasionalmente, a resolução espontânea precoce da PCMZL pode ocorrer.
- A doença pode recidivar em cerca de 40% dos pacientes, especialmente se múltiplos locais estiverem envolvidos.
- É raro para PCMZL metástase em locais extra-cutâneos.
Muito raramente, PCMZL pode se transformar em DLBCL.
Linfoma cutâneo primário de células B grandes, tipo perna
- PCDLBCL-LT freqüentemente se dissemina em locais extra-cutâneos e tem um prognóstico ruim apesar da terapia agressiva.
- 5 anos de sobrevida são aproximadamente 50%.
- Num grande estudo francês multicêntrico, os tumores de perna tiveram uma sobrevida de 3 anos específica da doença de 43% contra 77% em pacientes com PCDLBCL não envolvendo a perna.
- Sobrevida específica a 3 anos de pacientes com lesões cutâneas múltiplas foi de 39% comparada a 77% naqueles com lesões únicas.
Linfoma cutâneo difuso cutâneo primário de células B grandes, outros
- Linfoma de células B grandes tem um prognóstico excelente.
- Neoplasma plasmático plasmocitóide dendrítico e linfoma intravascular de células B grandes têm um prognóstico ruim.