Manejo da Dor Câncer Crônica

Avaliação apropriada da dor – juntamente com o uso adequado de analgésicos opióides e o manejo de efeitos colaterais opióides comuns – são componentes vitais em um plano geral de tratamento e monitoramento.

Pain é categorizado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos reais ou potenciais aos tecidos, ou descrita em termos de tais danos “1. Entretanto, a dor é geralmente descrita como aguda ou crônica, e pode resultar de causas não-malignas ou malignas.

A dor aguda é um chamado de “despertar” da natureza, sinalizando-nos que há algo errado. Ela é tipicamente categorizada como leve, moderada ou grave. A dor aguda também está associada a mudanças fisiológicas consistentes com a ativação do sistema nervoso simpático (por exemplo, sudorese, taquicardia, alterações papilares) semelhantes àquelas observadas com ansiedade aguda. Com a dor aguda, podemos esperar que a dor melhore quando a causa da lesão aguda for removida e o processo de cicatrização prossiga sem interrupção. Um exemplo clássico seria a dor incisional, que é caracteristicamente pior durante o período pós-operatório precoce, mas melhora constantemente dia a dia até a completa interrupção.

Dores crônicos, entretanto, não podem ser racionalizados como parte do processo de cicatrização. Tem sido descrita como um estado de doença para si mesma e está associada a um componente biopsicossocial significativo (por exemplo, depressão, distúrbios do sono, deficiência funcional). Antes que um distúrbio doloroso possa ser adequadamente tratado, o clínico deve ter uma compreensão das suas causas e da sua história natural. Da mesma forma, devem ser feitas avaliações subjetivas e objetivas da dor que utilizem ferramentas de avaliação adequadas antes de formular um plano de tratamento.

O estudo de caso seguinte ilustra o uso de um formato de aprendizagem baseada em problemas (PBL)2 como é aplicado a um indivíduo com dor crônica causada por câncer. Os objetivos gerais incluem: descrever as diferenças entre dor aguda não maligna e dor maligna crônica, reconhecer a importância de empregar a(s) ferramenta(s) apropriada(s) na mensuração da dor e desenvolver estratégias selecionadas para o controle da dor e dos sintomas. Esta abordagem permitirá ao leitor aplicar os princípios aqui delineados a qualquer situação clínica num esforço para resolver problemas do paciente e desenvolver um plano de manejo. Existem cinco componentes básicos para o PBL: identificar os problemas, formular hipóteses para os problemas, articular as metas do paciente, criar soluções para a resolução dos problemas e preparar o plano de manejo.

Chief Complaint and Present Illness

Johnny Hert é um homem de 63 anos de idade que se apresentou a um centro de prática familiar afiliado a um grande centro médico acadêmico de cuidados terciários. As suas principais queixas foram: “Estou com dores de barriga e o meu estômago parece que está a ficar grande. Sinto-me sempre tão cansado, e tenho dificuldade em urinar e dói-me sempre que termino”. Ele estava no seu estado normal de saúde até aproximadamente um mês atrás, quando desenvolveu dor abdominal superior e constipação. Ele também tinha perdido cerca de 2 a 3 quilos durante os últimos dois a três meses. Durante uma visita recente ao seu médico de família, notou-se que ele tinha uma borda tenra do fígado no exame físico e testes de função hepática elevada. Ele foi internado da clínica no Hospital Universitário para um trabalho diagnóstico de suas queixas abdominais e achados laboratoriais anormais.

História Médica

Doenças menstruais da infância. Sem cirurgias passadas. História da família: O seu pai morreu aos 72 anos de cancro da próstata. A mãe dele morreu aos 64 anos de idade de um AVC. Um irmão mais novo (55 anos) e uma irmã mais velha (67 anos) estão vivos e de boa saúde. Um tio morreu aos 80 anos de idade de câncer retal. História Social: Trabalhador manual aposentado de uma fábrica de torneiras local. Fumou um e meio ppd durante 50 anos e, nos últimos dois anos, fumou um ppd. Ele bebe uma cerveja ocasional. Ele é viúvo (a esposa morreu de câncer de mama há quatro anos). Não toma medicamentos. Nenhuma alergia a medicamentos conhecida, mas a codeína causa náuseas.

Exames Físicos Pertinentes

Aspecto, o paciente é um homem caquético sem barba
Altura, 173cm (5 ft 8″)
Peso, 66 kg (145.2 lbs)
Pressão de cheiro, 130/76
Pulso, 84
Ritmo respiratório, 24
Temperatura, 37.1oC (98.8oF)
Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz, Garganta (HEENT), Garganta (HEENT), Gelado Escleral
Pescoço, 3+adenopatia
Testa, crepitações ao longo
Abdômen, Moderadamente distendido, borda hepática 3 cm abaixo da margem costal direita, vão hepático 10 cm; (+) onda fluida; sem massas palpáveis;
Resultados do laboratório, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, fosfatase alcalina 952 IU/L, bilirrubina total 1.4 mg/dl, bilirrubina direta 0,8 mg/dl, PT-12 seg, aPTT-19,5 seg.

Outros resultados

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Abdominal raio-X, proctoscopia, sigmoidoscopia flexível e enema de bário são não-diagnósticos. A varredura do fígado mostra hipertensão venosa portal. O líquido peritoneal é positivo para as células adenocarcinoma. A TC abdominal revela uma massa na cauda do pâncreas, provável metástase e/ou nó ao redor da cabeça do pâncreas com obstrução da árvore biliar e trombose da veia porta, estômago comprimido por ascite.

Diagnóstico

Adenocarcinoma inoperável do pâncreas.

Curso Clínico

O paciente foi iniciado com sulfato de morfina (2mg SQ Q 4 H PRN) para dor leve de estômago e dor no ângulo costovertebral juntamente com temazepam (15mg po Q HS PRN) para dormir. A morfina aliviou o seu desconforto durante cerca de quatro a seis horas. A função respiratória não foi afetada e o paciente permaneceu totalmente consciente, sem queixas de sonolência aumentada. No entanto, a dose de morfina foi eventualmente aumentada sem problemas para 3mg SQ 4 H PRN durante quatro dias para agravamento da dor.

Discussão

Se seguirmos o formato PBL delineado no estudo de caso, o primeiro passo é identificar os problemas pertinentes do paciente e gerar uma lista de problemas. O paciente é um aposentado de meia idade que se apresentou em uma clínica de cuidados primários com queixas de dor e inchaço abdominal, prisão de ventre, dificuldade de esvaziamento, perda de peso e lassitude. Além disso, foi observado que ele tinha vários resultados anormais de testes laboratoriais. Ele tem um histórico de tabagismo significativo (>75 maços por ano) e ocasionalmente bebe álcool. Atualmente ele não toma nenhum medicamento e teve náusea com codeína. Os resultados do exame físico revelam icterícia, linfadenopatia da cabeça e pescoço, hepatomegalia e ascite. Os exames de função hepática estão elevados, juntamente com exames radiológicos anormais e citologia do líquido peritoneal.

Após examinar e avaliar todas as evidências subjetivas e objetivas, devemos ser capazes de consolidar esses achados em uma lista concisa de problemas (ver Tabela 1). A seguir, o clínico deve gerar hipóteses para cada um dos principais problemas identificados no paciente. O problema principal é o câncer metastático do pâncreas. Outros possíveis (embora não comprovados) elos com o câncer pancreático incluem dieta, diabetes, pancreatite crônica, história familiar positiva de câncer pancreático, distúrbios hereditários, ocupação, obesidade e infecções por H. pylori. Sua dor abdominal resultou de ascite (causada por trombose da veia porta), infiltração tumoral no abdômen e distensão abdominal. A fadiga e perda de peso muito provavelmente resultaram da diminuição da ingestão oral devido à dor e perda de apetite. As queixas urinárias do paciente de disúria e dificuldade de esvaziamento são muito provavelmente devidas à hipertrofia benigna da próstata e/ou a uma infecção do tracto urinário. A queixa subjetiva de náusea de codeína representa uma intolerância gastrointestinal à droga e não é consistente com uma reação de hipersensibilidade tipo 1.

Tabela 1. Lista de problemas

• Adenocarcinoma metastático do pâncreas
• Dores abdominais agudos
• Ascite abdominal abdominal
• Fatiga
• Perda de peso
• Dificuldade de voiding e dysuria
• Nausea com codeine

Tabela 2. Avaliação Subjetiva da Dor
PQRST Mnemônica5

P	fatores paliativos ou precipitantes
Q	qualidade da dor (por exemplo, aguçado, baço, esfaqueamento, queimadura)
R	região (do corpo) ou radiação
S	conta subjetiva da dor
T	temporal ou relacionado ao tempo da dor
Adaptado de Rospond RM. Avaliação da dor. In: Jones RM, Rospond RM. Avaliação do paciente na prática da farmácia. Lippincott Williams e Wilkins. Baltimore. 2003. p 88.

Avaliação

Como mencionado anteriormente, a dor deve ser avaliada antes de poder ser tratada adequadamente. Como a dor é uma experiência subjetiva, sua avaliação representa muitos desafios para o clínico. Barreiras adicionais incluem a idade e o estado funcional do paciente. O comprometimento cognitivo do paciente também pode dificultar a avaliação adequada de uma condição dolorosa. Estratégias de avaliação subjetiva e objetiva devem ser empregadas para auxiliar o clínico nesta importante faceta do manejo da dor. O velho cliché de que “a história é tudo” certamente se aplica aqui.

A mnemónica “PQRST” é uma forma útil de obter uma visão valiosa da condição dolorosa5 (ver Tabela 2). Junto com uma boa história médica, também é importante conduzir uma história completa da droga. Os principais componentes de um histórico de drogas devem incluir: medicamentos prescritos e não prescritos; alergias a drogas e alimentos; e o uso de tabaco, álcool e cafeína.6 Juntamente com estes elementos da entrevista ao paciente, também é importante utilizar ferramentas de avaliação da dor unidimensionais (por exemplo, balanças analógicas visuais, numéricas verbais, de classificação verbal) para ajudar a “objetivar” a experiência dolorosa. Esses instrumentos ou “réguas da dor” tipicamente avaliam a dor usando uma escala linear numérica (0-10) ou uma escala linear que mede a gravidade da dor ou a angústia usando descritores verbais. Outras ferramentas usam um continuum de rostos (de feliz a triste) para medir a gravidade da dor.

Felizmente cada um desses instrumentos unidimensionais tem deficiências que devem ser levadas em consideração ao escolher uma ferramenta ou interpretar seus resultados. Por exemplo, os idosos podem ter dificuldade em usar o instrumento padrão da dor horizontal se tiverem dificuldade com o pensamento abstrato.5 O uso de um instrumento vertical unidimensional (por exemplo, um termômetro da dor) pode ser preferido para uso em idosos. A escala de classificação facial também pode ser útil para o paciente idoso.5 Estes problemas reforçam a necessidade de determinar a função cognitiva e sensorial do idoso antes de usar um determinado instrumento.

O uso de medidas objetivas de avaliação da dor pode ser complementar às técnicas subjetivas acima mencionadas, ou podem ser usadas quando uma entrevista ou auto-relato do paciente é inapropriado. A observação de mudanças comportamentais ou fisiológicas pode ser usada para avaliar indiretamente a gravidade da dor ou a angústia. Além disso, deve-se conhecer as apresentações atípicas da dor, particularmente nos idosos. Por exemplo, a dor anginal pode manifestar-se como falta de ar, e a dor abdominal pode ser um sintoma de pneumonia. Deve-se também estar ciente das diferenças culturais, étnicas e de gênero na expressão da dor e dos desafios que estas representam para o clínico.5

Determinando Objetivos de Tratamento

Felizmente, não se sabe como a dor do nosso paciente foi avaliada pelo(s) médico(s) na clínica ou hospital. Podemos apenas assumir que uma ferramenta unidimensional apropriada foi utilizada juntamente com a obtenção de uma boa história do paciente. Os resultados da avaliação inicial da dor podem ser usados para ajudar o médico na escolha do regime analgésico apropriado para o paciente. Estamos agora no ponto do processo de aprendizagem baseado em problemas onde precisamos construir e declarar as metas gerais de tratamento (ver Tabela 3).

A partir do momento em que essa tarefa estiver concluída, podemos começar a “brainstorming” ou gerar idéias a respeito de cada um dos problemas ativos do paciente. Como na maioria dos cancros, a esperança de uma cura reside nos benefícios potenciais da cirurgia, radiação, e/ou quimioterapia. Uma vez que a maioria dos cânceres pancreáticos já se metástase no momento do diagnóstico, a ressecção cirúrgica oferece pouco ou nenhum benefício, a menos que a doença seja localizada. A quimioterapia e a radiochemoterapia adjuvantes continuam sendo as únicas opções de tratamento viável para o câncer pancreático metastático. Como uma avaliação abrangente da quimioterapia do câncer do pâncreas está além do escopo desta discussão, o leitor é encorajado a examinar revisões publicadas sobre este assunto.7-9 A fim de aliviar a dor e o desconforto do paciente, deve-se selecionar um medicamento que exiba a potência analgésica relativa apropriada.

Tabela 3. Objectivos Gerais do Tratamento

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• Opções curativas versus paliativas para o cancro pancreático
• Aliviar a dor e o sofrimento rapidamente
• Manter a função cognitiva
• Restabelecer o estado funcional
• Minimizar os efeitos adversos relacionados com o analgésico
• Reduzir ascite abdominal para melhorar o conforto
• Restabelecer o apetite e o estado nutricional
• Melhorar a facilidade de anestesia e os sintomas urinários
• Anular o uso de codeína

“Potência analgésica relativa” refere-se à força de um medicamento ou à capacidade inerente de aliviar a dor. Por exemplo, a morfina é um analgésico mais potente do que a aspirina, independentemente da dose de aspirina administrada. Se uma ferramenta de avaliação unidimensional (por exemplo, escala visual analógica 1-10) for usada para determinar a gravidade da dor, os resultados podem ajudar o médico a escolher um medicamento apropriado. Analgésicos simples como aspirina ou acetaminofeno podem ser úteis para classificações numéricas de 1-3; combinações opióides (ou seja, congéneres codeína/codeína com aspirina/acetaminofeno, AINEs, tramadol ou toradol) podem ser úteis para classificações de 4-6. Para classificações acima de 7, morfina ou outros opióides fortes devem ser considerados para aliviar a dor.

Desde que as ascite pode contribuir para a dor abdominal (devido à compressão física dos órgãos abdominais) e comprometer a respiração (devido ao impacto no diafragma), deve ser considerada diurese cuidadosa juntamente com paracentese periódica, se necessário. Deve-se evitar um débito urinário superior a 2000ml por dia, a menos que também haja edema periférico concomitante.10 Diurese vigorosa pode resultar em hipotensão e/ou redução do fluxo sanguíneo da urina. Os diuréticos em laço (por exemplo, furosemida, torsemida, bumetanida) são preferidos aos diuréticos tiazídicos devido à sua maior potência e utilidade em pacientes com função renal comprometida. O diurético diurético espironolactona (um antagonista competitivo da aldosterona) também pode ser um coadjuvante útil para os diuréticos de laço, resultando em diurese aumentada. O hiperaldosteronismo secundário pode ocorrer em pacientes com ascite abdominal como resultado de uma perda do volume sanguíneo circulante efetivo resultando na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) no rim. A ativação do RAAS resulta na produção de aldosterona, que faz com que o rim retenha sódio e água e pode então exacerbar a ascite abdominal. A espironolactona efetivamente “desliga” os efeitos da aldosterona no rim, diminuindo assim a produção de líquido ascítico e aumentando as perdas de líquido renal.

Este paciente com aparência caquética sofreu uma perda de peso de 18 libras durante os dois a três meses anteriores. Embora uma avaliação nutricional formal não tenha sido iniciada, pode-se especular que o próprio câncer metastático do pâncreas ou a dor do tumor e/ou ascite contribuíram para sua redução do apetite e conseqüente perda de peso. Independentemente da(s) causa(s), a repleção nutricional é de suma importância para este paciente. Uma consulta nutricional formal seria apropriada para avaliar as necessidades calóricas do paciente, e para determinar a estratégia de reposição adequada (enteral vs. parenteral) para garantir o ganho de peso e melhorar seu estado nutricional geral e imunocompetência.

Posto que o paciente também tinha queixas do trato urinário, seria importante avaliar a glândula prostática e obter uma amostra de urina limpa para análise e cultura. A realização de um exame digital da próstata e a obtenção de um PSA sérico (antígeno prostático específico) poderiam ser usados para descartar malignidade e/ou hipertrofia benigna da próstata. A urinálise qualitativa/quantitativa e uma cultura da urina podem determinar se uma infecção do trato urinário é responsável pela hesitação urinária e disúria do paciente.

O paciente relatou que a codeína causou náusea no passado. Deve-se notar que as queixas gastrointestinais são comuns com opiáceos e não representam verdadeiras reacções alérgicas. Reações de hipersensibilidade de tipo 1 não são comuns com os opióides, mas quando ocorrem, podem ser fatais. Se ocorrer uma reacção alérgica com codeína (um opióide natural), outros opiáceos naturais (por exemplo, morfina) devem ser evitados. Contudo, os opiáceos semi-sintéticos ou sintéticos (por exemplo, meperidina, hidromorfone, fentanil, metadona) podem ser administrados com pouca probabilidade de reactividade cruzada. Por estas razões, é importante que o clínico avalie minuciosamente o histórico de “alergia” a um fármaco para determinar a sua validade. As ramificações da “falta” de uma verdadeira reacção de hipersensibilidade podem ser desastrosas. Da mesma forma, rotular uma reacção como uma “alergia” estabelecida pode impedir um doente de receber um fármaco apropriado. Como a codeína é um opióide relativamente fraco e existem muitas outras opções de opióides disponíveis, seria prudente evitar iniciar a codeína neste paciente que já está a sofrer de angústia gastrointestinal.

Desenvolver um Plano de Gestão

O passo final no processo de aprendizagem baseado em problemas é preparar o plano de gestão global. Os principais componentes do plano incluiriam o seguinte:

1. Incitar um analgésico forte, de preferência um opiáceo para dor moderada a grave. A via oral de administração é tipicamente preferida a menos que o paciente não consiga engolir uma forma de dosagem sólida ou líquida ou não consiga absorver a droga através do trato gastrointestinal.
2. Iniciar uma droga hipnótica (benzodiazepina vs. não-benzodiazepina) para dormir. O importante é que os distúrbios do sono são frequentemente aliviados quando o paciente experimenta um alívio adequado da dor, obviando a necessidade de incluir um hipnótico como parte do regime terapêutico.
3. Inicie um regime laxante apropriado. Os laxantes estimulantes (por exemplo, senna, bisacodyl) são os medicamentos de escolha para prevenir a obstipação induzida por opiáceos. A obstipação pode ser esperada em pessoas que tomam analgésicos opiáceos crónicos. Os opióides reduzem as secreções gastrointestinais, prejudicam o peristaltismo intestinal “propulsivo”, aumentam o tónus do cólon e do esfíncter rectal e diminuem o reflexo de relaxamento normal até à distensão rectal. Além disso, os efeitos depressivos dos opiáceos no SNC podem turvar o sensorium de um paciente, levando a uma incapacidade de atender ao impulso de defecar. O uso de produtos de psílio é desencorajado, pois a ingestão insuficiente de água pode levar à constipação. Além disso, estes produtos não devem ser usados para controlar a obstipação induzida por opióides, uma vez que pode resultar em obstrução intestinal ou perfuração.
4. Monitorar o paciente quanto à eficácia do medicamento e efeitos adversos. Também é importante monitorar o estado funcional do paciente. Todo esforço deve ser feito para preservar o máximo possível da capacidade funcional do paciente (por exemplo, atividades físicas e instrumentais da vida diária) sem prejudicar o sensorium com o regime de tratamento da dor.

Avencer o medo de opioides

Apesar da nossa melhor compreensão da fisiopatologia e do tratamento da dor, muitos profissionais de saúde permanecem hesitantes em tratá-la de forma agressiva. Grande parte desta relutância resulta do medo do uso de opiáceos – mesmo quando indicado. Essa “opiofobia” está enraizada em razões tão diversas como: falta de educação formal no manejo da dor, medo de investigação por parte das agências reguladoras governamentais, “bagagem” do provedor (ou seja, atitudes e crenças preconcebidas), e a noção errada de que o uso de opióides criaria pacientes psicologicamente dependentes.11 De fato, em uma recente revisão dos conselhos médicos em todos os Estados Unidos, a probabilidade de um médico receber ação disciplinar para administrar pacientes com distúrbios dolorosos legítimos com opióides foi essencialmente zero.12

Monitoramento e Acompanhamento da Paciente

Na sequência da admissão no hospital a partir da clínica, um plano de manejo terapêutico é iniciado para o paciente (ver Tabela 4). Isto inclui as seguintes recomendações:

• Manter vigilância constante e cuidadosa
• Monitor para o desenvolvimento da tolerância
• Monitor para os efeitos adversos relacionados ao medicamento
• Transição para o regime de opióides orais na alta

Manter vigilância constante e cuidadosa

Isso é necessário para garantir que o paciente obtenha os benefícios ótimos deste regime de medicamentos. A eficácia terapêutica do regime de fármacos, para além dos potenciais efeitos adversos, deve ser avaliada. O alívio da dor pode ser medido usando uma ferramenta de avaliação padronizada (por exemplo, régua da dor, escala de classificação facial). Idealmente, o mesmo observador deve avaliar a dor do paciente para manter a consistência e garantir a confiabilidade dos resultados. No entanto, a adesão a esta recomendação é tipicamente irrealista, dados os horários de trabalho contemporâneos e os padrões de pessoal no contexto dos cuidados de saúde. Independentemente desse fato, a avaliação da dor deve ser uma parte contínua dos cuidados gerais do paciente e deve ser documentada no prontuário médico.

Quadro 4. Curso clínico

• JH foi iniciado com sulfato de morfina 2mg SQ a cada 4 horas, conforme necessário para a sensibilidade abdominal e do ângulo costovertebral (CVAT)
• Temazepam 15 mg PO na hora de dormir
• Regime de drogasniiciais foi bem tolerado
• Sem um período de 4 dias, o sulfato de morfina foi aumentado para 3 mg SQ a cada 4 horas conforme necessário para a dor

Monitor para o desenvolvimento de tolerância

Pessoas que recebem opióides para a dor devem ser monitoradas para o desenvolvimento de tolerância – a causa aparente do aumento das necessidades de morfina deste paciente. A tolerância é comum em pacientes que recebem opióides crónicos e desenvolve-se em associação com a dependência física. Está associada ao uso continuado do opióide e resulta na necessidade de doses maiores para produzir efeitos semelhantes a doses menores. A tolerância é mais provável que ocorra com opióides de acção curta e é menos provável com combinações de opióides (por exemplo, oxicodona/acetaminofeno). A tolerância deve ser suspeita se a duração do alívio da dor de um determinado opióide começar a diminuir. Uma explicação única para a tolerância foi a progressão do estado da doença subjacente. Entretanto, sabe-se agora que a tolerância resulta de vários mecanismos neurobioquímicos, incluindo ativação de vias descendentes nociceptivas no SNC, remodelação neuronal e apoptose celular.13

Tolerância aos efeitos adversos opióides (incluindo depressão respiratória, sedação e euforia) desenvolve-se na mesma proporção que a tolerância aos efeitos analgésicos. Significativamente, a tolerância não se desenvolve à constipação, obrigando à continuação de laxantes estimulantes indefinidamente. A tolerância pode ser administrada de várias maneiras. O intervalo de dosagem do opióide pode ser diminuído ou a dose pode ser aumentada. Como a tolerância é incompleta, outro opióide também pode ser substituído usando 50%-75% da dose equianalgésica.

Monitor for Drug-related Adverse Effects

Além de monitorar a eficácia terapêutica do regime de tratamento, é igualmente importante monitorar o paciente quanto aos efeitos adversos relacionados ao medicamento. No caso de morfina para este paciente, o médico deve observar rotineiramente a sedação, alterações do estado mental, constipação e/ou retenção urinária, diminuição da frequência respiratória e profundidade da respiração, náuseas e vômitos, desconforto gastrointestinal ou dor abdominal, hipotensão, tontura leve e distúrbios visuais. Além disso, foi prescrito temazepam (um hipnótico benzodiazepínico) para ser administrado conforme necessário para o sono. Os parâmetros de rotina de monitorização incluiriam a latência do sono (tempo necessário para adormecer), duração do sono, sonolência matinal, tontura, confusão e ataxia.

Transição para regime de opiáceos orais após a alta

Quando for tomada a decisão de dar alta ao paciente para casa, o paciente deve ser submetido a um regime de opiáceos orais, se apropriado. O médico deve prescrever uma dose eqüianalgésica de um fármaco apropriado, juntamente com uma estratégia de “resgate” da dose para a dor de ruptura. A necessidade de monitoramento cuidadoso deve continuar no ambiente ambulatorial e quaisquer ajustes de medicação feitos de acordo.

Sumário

Este estudo de caso ilustra a abordagem de aprendizagem baseada em problemas para resolver problemas complexos de cuidados ao paciente. Os achados subjetivos e objetivos do paciente são organizados em uma lista de problemas funcionais, a partir da qual um plano de ação para cada um dos problemas agudos (e até mesmo crônicos) do paciente é eventualmente formulado. Este método pode ser utilizado por clínicos inexperientes e experientes, independentemente do estado da doença ou dos desafios de gestão que enfrentam. Além de ilustrar os processos pelos quais as decisões de gerenciamento são tomadas no ambiente clínico, este caso demonstra princípios básicos no gerenciamento da dor usando analgésicos opióides. Espera-se que estas “pérolas clínicas” ajudem o clínico a evitar ou “preencher” alguns dos “buracos” encontrados no manejo de pacientes com condições dolorosas. n

Abrigo

Este manuscrito apareceu originalmente no The Pain Practitioner e foi adaptado com permissão do Diretor Executivo da American Academy of Pain Management (AAPM).

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