Revisão
Os autores deste artigo, todos dermatologistas, fornecem uma revisão prática da patogênese, epidemiologia, fatores de risco, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e prevenção da infecção por molusco contagioso, uma doença viral bastante comum. A informação fornecida pode ser de grande utilidade para o farmacêutico, uma vez que lhe permitirá fornecer às pessoas que o consultam no balcão informações precisas e actualizadas sobre os diferentes aspectos da infecção, especialmente aqueles relacionados com medidas preventivas e tratamentos farmacológicos.
Molluscum contagiosum é uma lesão contagiosa comum, que é causada por um vírus da família do vírus da varíola, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Este vírus produz uma erupção papular autolimitada benigna que se manifesta como pápulas múltiplas umbilicais. Esta doença viral comum é limitada às membranas superficiais e mucosas. A transmissão requer contacto directo com indivíduos infectados ou contaminação por objectos contaminados (fomites). Geralmente pensa-se que infecta exclusivamente humanos, mas há relatos isolados de moluscum contagiosum em galinhas, pardais, pombos, chimpanzés, cangurus, um cão e um cavalo. A infecção é distribuída mundialmente e tem maior incidência em crianças, adultos sexualmente ativos e indivíduos imunodeficientes.
PATHOGENESIS
Como observado, a infecção ocorre por contato com pessoas infectadas, fomites ou por autoinoculação, espalhando-se localmente por extensão de vírus de lesões para áreas adjacentes da pele.
Estudos epidemiológicos sugerem que a transmissão pode estar relacionada a fatores como umidade, calor e má higiene. A doença é rara em crianças com menos de 1 ano de idade, talvez devido à imunidade de transmissão materna e ao longo período de incubação. Em climas quentes onde o contacto com outras crianças é próximo e a higiene pessoal mais deficiente, a propagação dentro das creches não é rara (com pico de incidência entre 2 e 4 anos, dependendo dos autores). Em climas frios onde a propagação dentro de creches é rara, as infecções são mais frequentes em pacientes mais velhos.
O banho público em piscinas tem sido ligado a infecções na infância, com um pico de incidência entre 8 e 12 anos, de acordo com diferentes estudos. Um pico posterior de incidência em adultos jovens é atribuído à transmissão sexual, como sugerido pela localização púbica freqüente das lesões nestes casos.
Tempo de incubação médio varia entre 2 e 7 semanas, podendo se estender até 6 meses.
Infecção
Vírusoluscum contagiosum afeta inicialmente as células da camada basal da epiderme, onde a taxa de divisão celular é duplicada em relação à pele não lesada. O vírus replica-se no citoplasma dos queratinócitos (fig. 1), e há um aumento aparente do número de receptores do fator de crescimento epidérmico nos queratinócitos, o que se traduz histologicamente em hipertrofia e hiperplasia da epiderme. A acumulação de corpos de inclusão (correspondentes a acumulações de partículas virais) no citoplasma leva à ruptura celular e infecção das células adjacentes, resultando em extensos corpos hialinos conhecidos como “corpos molusculares”. As células distorcidas e destruídas são encontradas em grande número perto da superfície epidérmica (stratum corneum), no centro da lesão, envolvidas por uma rede fibrosa.
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Fig. 1. A replicação de vírus no citoplasma das células infectadas resulta na formação de grandes massas acidófilas intracitoplasmáticas (corpos molusculares Henderson-Paterson)
Infecção por vírus causa hiperplasia e hipertrofia da epiderme, com a presença de partículas virais livres em todas as camadas da epiderme.
CAUSES, INCIDÊNCIA E FACTORES DE RISCO
A distribuição mundial do vírus Molusco é bem conhecida há muito tempo, embora a incidência da doença não tenha sido realmente estudada.
A doença é mais prevalente em crianças. As lesões características (fig. 2) são frequentemente vistas no rosto, pescoço, axila, braços e mãos, mas podem aparecer em qualquer parte do corpo, excepto nas palmas das mãos e pés. Elas são ocasionalmente vistas na região genital.
Fig. 2. Em crianças são frequentemente encontradas no pescoço e nas dobras
Em adultos, os moluscos ocorrem na região genital e perigenital como uma doença sexualmente transmissível. Formas extensas e fulminantes de moluscum contagiosum, que frequentemente afetam o rosto, podem ser vistas em pessoas com imunossupressão causada pelo vírus da imunodeficiência humana. A doença é endêmica, com maior incidência dentro das instituições e comunidades onde há superlotação e higiene precária. Nos últimos 30 anos sua incidência aumentou, principalmente como uma doença sexualmente transmissível, e em particular como resultado da propagação da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Entre 5 e 20% dos pacientes com HIV têm infecção sintomática com o vírus do molusco contagioso (MCV). Existem quatro subtipos principais de molusco: MCV I, MCV II, MCV III, e MCV IV. Todos os subtipos causam lesões clínicas semelhantes nas áreas genital e não-genital. Estudos mostram que o MCV I parece ser o subtipo mais prevalente (75-90%), excepto em indivíduos imunocomprometidos. Entretanto, há variações regionais na predominância de um determinado subtipo e diferenças entre subtipos individuais em diferentes países.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
CMV produz uma erupção papular que consiste de lesões múltiplas umbilicais. A lesão do molusco começa como uma pequena pápula que depois se amplia para formar um nódulo de cor perolada com um caráter opalino. O nódulo frequentemente tem uma covinha central ou depressão que lhe dá uma aparência branca, cerosa e umbilical.
O tamanho da pápula é inconsistente, dependendo do estágio de desenvolvimento, mas geralmente estão entre 2 e 6 mm e não são dolorosas. Além disso, as pápulas podem inflamar-se espontaneamente, por vezes antes da auto-resolução ou após o trauma, e mostrar alterações no tamanho, forma e cor.
Rasgar ou outras formas de irritação local causam a propagação do vírus em linha ou em grupos (ver imagem de abertura deste artigo). Na maturidade do molusco, a ponta do nódulo pode ser aberta com uma agulha esterilizada e um núcleo com aspecto de cera é visível e pode ser extrudido por uma suave pressão. Em pacientes imunossuprimidos as pápulas podem ser maiores que 1 cm de diâmetro e ter disseminação considerável.
Any superfície da pele pode ser afetada, mas os locais predominantes são as axilas, sulco antecubital, fossa poplítea e virilha, embora alguns casos tenham sido relatados na boca ou conjuntivae. A autoinoculação é comum.
Em adultos a VMC afecta a virilha, a zona genital e as coxas, sendo frequentemente adquirida sexualmente.
Em cerca de 10% dos casos desenvolve-se uma dermatite eczematosa em torno das lesões, que desaparece com a resolução da infecção. Foi descrita uma associação entre moluscum contagiosum e dermatite atópica. Postula-se que o aumento da susceptibilidade à infecção cutânea viral pode estar relacionado à solução de continuidade causada pela pele eczematosa, que constituiria uma porta de entrada, e a fatores imunológicos, devido a uma alteração funcional dos linfócitos T.
Em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida, nos quais a prevalência de infecção tem sido relatada variando de 10-20%, as lesões podem ser extensas e refratárias ao tratamento. A apresentação da doença em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana é atípica. O número de lesões pode exceder 100 e, ao contrário dos indivíduos seronegativos, as lesões estão geralmente localizadas na região facial, pescoço e tronco e podem imitar outras infecções, como criptococose, histoplasmose, coccidiomicose ou pneumocistose cutânea. A gravidade da infecção dos moluscos está correlacionada com a contagem de linfócitos T CD4+ (helper).
Molluscum contagiosum é uma infecção crônica. As lesões podem permanecer inalteradas ou podem surgir novas lesões durante meses ou anos, embora em indivíduos não imunocomprometidos acabem por desaparecer sem cicatrizes. Lesões primárias podem ser confundidas com herpes mas, ao contrário deste caso, não são dolorosas.
A aparência clínica do molusco contagioso é suficiente para o dermatologista fazer o diagnóstico na maioria dos casos
ANÁLISE E TESTES
A aparência clínica do molusco contagioso é suficiente para o dermatologista fazer o diagnóstico na maioria dos casos. Embora não possa ser cultivada em laboratório, o exame histopatológico do material de curetagem (curetagem com uma colher) ou biópsia da lesão também pode ajudar no diagnóstico em casos que não são clinicamente óbvios. O centro branco grosso pode ser corado com Giemsa, Gram, Wright ou Papanicolaou para demonstrar corpos de inclusão. A microscopia eletrônica também tem sido usada para demonstrar estruturas de poxvírus e métodos imunohistoquímicos permitem o reconhecimento de moluscum contagiosum em tecido fixo. A hibridação in situ para MCV também tem sido utilizada, mas em geral todas estas técnicas não são necessárias para fazer um diagnóstico adequado.
Em conclusão, o médico deve examinar as lesões e, com base na sua aparência, excluir outros problemas. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser confirmado pelo estudo histopatológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As lesões deolluscum contagiosum devem ser diferenciadas da verruga vulgar, condiloma acuminado, varicela, herpes simples, papilomas, epiteliomas, pioderma, criptococose cutânea, cistos de inclusão epidérmica, carcinoma basocelular, granuloma papular anular, queratoacantoma, líquen plano, xaringomas e outros tumores ad anexos.
PREVENÇÃO
O contacto directo com as lesões deve ser evitado e devem ser tomados cuidados durante a relação sexual, usando preservativos, o que pode ajudar na prevenção desta infecção viral. Os preservativos podem prevenir a propagação do vírus quando usados correctamente, sendo a melhor protecção contra a doença quando o parceiro sexual é desconhecido, e para a prevenção do contágio, não só do molusco contagioso, mas também de outras doenças infecciosas.
TRAATAMENTO
Molluscum contagiosum é uma doença auto-limitada que se resolve sem tratamento no indivíduo imunocompetente; contudo, em pacientes atópicos e indivíduos imunocomprometidos o curso pode ser prolongado.
As lesões por vezes sofrem erosão e podem ficar superinfectadas como resultado do arranhão do paciente, o que pode levar a cicatrizes. Além disso, algumas escolas e jardins de infância não admitem crianças com lesões visíveis.
Em pessoas com um sistema imunológico normal, as lesões desaparecem espontaneamente durante um período de meses ou anos. Em pessoas imunodeficientes, e especialmente em doentes com SIDA, as lesões podem ser generalizadas e grandes. As lesões individuais podem ser excisadas através de métodos de excisão, curetagem, congelamento, electrofulguração ou mesmo laser, ou pela aplicação de cáusticos. Alguns pacientes procuram cuidados médicos por razões cosméticas e por medo de inocular outros indivíduos. A decisão terapêutica deve ser tomada caso a caso. Podem ser necessários tratamentos repetidos devido a lesões subclínicas que são inaparentes na altura da primeira visita e nas visitas subsequentes. Os tratamentos mais utilizados são de natureza destrutiva e são descritos abaixo, embora “esperar e ver” possa ser a melhor opção na maioria dos casos. Em crianças, o tratamento excessivamente traumático para uma condição benigna e autolimitada deve ser evitado; a dor e a hemorragia na curetagem causam uma profunda impressão nos pacientes e nos seus cuidadores, e os anestésicos tópicos não são totalmente eficazes em muitos casos. Na opinião dos autores, nem a sedação nem a anestesia geral se justificam, na maioria dos casos, para tratar este tipo de lesões. Quando os pacientes desejam se livrar das pápulas, há vários métodos de destruição terapêutica para ajudar a acelerar a resolução da infecção. A decisão sobre o tratamento depende das necessidades do paciente, da recalcitrance da sua doença e da probabilidade de os tratamentos resultarem em distúrbios pigmentares ou cicatrizes. Recentemente, foram experimentados tratamentos antivirais e imunomoduladores, especialmente em pacientes imunocomprometidos cujas infecções são difíceis de erradicar.
Os tratamentos utilizados podem ser classificados em indutores e destruidores de resposta imunológica. Terapias destrutivas poderiam ser realizadas nos cuidados primários em pacientes imunocompetentes. O encaminhamento para consulta dermatológica é feito na presença de lesões extensas que são refratárias aos tratamentos convencionais e em pacientes imunocomprometidos.
A seguir é apresentado um breve resumo das diferentes opções terapêuticas.
TERAPIA DE DESTRUIÇÃO DE JURI
Criocirurgia, extrusão, curetagem, electrodessecação, aplicação de cantharidina, podofilina, podofilotoxina ou hidróxido de potássio, e laser de corante pulsado.
Criocirurgia
Criocirurgia envolve o congelamento da cúpula das lesões com spray de nitrogênio líquido por alguns segundos. Normalmente está associado a pouca dor. Esta técnica deve conseguir um congelamento rápido e um descongelamento lento em dois ciclos para destruir as lesões, evitando o contacto com a área circundante. É uma forma de tratamento comum, rápida e eficaz. Tem a desvantagem de requerer várias sessões (2-3 semanas de intervalo) para a resolução. Muitas vezes resulta em hiper- ou hipopigmentação residual e pode deixar cicatrizes.
Extrusão
Este é um método fácil de remover as lesões extraindo o seu conteúdo com uma pinça, agulha, lâmina de bisturi, lanceta, palito ou qualquer outro instrumento capaz de incisar o centro umbilical e permitir que o conteúdo seja expelido. Devido à sua simplicidade, este método pode ser ensinado aos pacientes, pais e cuidadores para tratar novas lesões. Suas desvantagens são que não é tolerado por crianças pequenas e, se mal realizado, o problema pode ser complicado por superinfecções adicionais.
Curetagem
Este é o tratamento mais antigo. Envolve a remoção da lesão por curetagem da base da pápula. Pode ser usado com e sem electrodessecação ou com o uso de styptics. Pode ser doloroso, e a aplicação de um creme anestésico tópico nas lesões antes do procedimento é recomendada para reduzir a dor até certo ponto (embora o principal inconveniente do método seja a ansiedade causada pela manipulação e sangramento para o paciente, seus pais ou cuidadores se for uma criança, bem como para o pessoal de saúde). Este método tem a vantagem de fornecer uma amostra de tecido para confirmar o diagnóstico.
Electrodesicção
Indica lesões refratárias ao tratamento, associadas à curetagem. Consiste em electrofulguração com um bisturi eléctrico. Requer anestesia local e às vezes até anestesia geral deve ser considerada, portanto não é normalmente indicada em crianças.
Cantaridina
É um extrato do escaravelho Cantharis vesicatoris. É uma enzima que penetra na epiderme e induz a vesiculação por acantólise. É aplicado misturado em colódio flexível com a extremidade romba de um aplicador em cada lesão, evitando o contacto com pele saudável. A eficácia do tratamento é reavaliada após 2-4 semanas e repetida de acordo com a evolução das lesões. Deve ser testado em lesões individuais antes de tratar um grande número de lesões. Não deve ser usado no rosto. Se o tratamento for bem tolerado, deve ser repetido todas as semanas até que as lesões desapareçam. Tipicamente são necessários 1 a 3 tratamentos.
Esta opção tem sido eficaz em lesões individuais, reduzindo a propagação do vírus, mas não há evidências de que influencie o curso da infecção. É um método indolor no momento da aplicação, ao contrário da curetagem e da crioterapia.
No que diz respeito aos efeitos colaterais, a bolha é muito comum e dor leve a moderada, eritema, prurido, infecção bacteriana secundária, sensação de queimadura, hipo ou hiperpigmentação pós-inflamatória e cicatrizes freqüentes também podem ocorrer temporariamente.
Podofilina e podofilotoxina
Uma suspensão de 25% em tintura de benzoína ou álcool a ser aplicada uma vez por semana. Este tratamento requer algumas precauções. Alguns dos efeitos secundários que pode causar incluem danos erosivos graves na pele normal adjacente, levando à formação de cicatrizes. Também pode ter efeitos sistêmicos, como neuropatia periférica, lesão renal, íleo adinâmico, leucopenia e trombocitopenia, especialmente se usado em superfícies mucosas. A podofilotoxina é uma alternativa mais segura à podofilotoxina e pode ser usada pelo paciente em casa. São absolutamente contra-indicados na gravidez.
Hidróxido de potássio
Uma boa opção de tratamento de primeira linha é a aplicação de solução aquosa de hidróxido de potássio (KOH) a 10%, que é aplicada topicamente duas vezes ao dia em todas as lesões com um cotonete (não um cotonete). O tratamento é interrompido quando ocorre uma reação inflamatória ou uma erosão superficial das lesões com crosta. A resolução ocorre em uma média de 30 dias. As complicações ocasionais deste tratamento incluem hipo e hiperpigmentação transitória ou persistente, superinfecção e, ocasionalmente, cicatrizes. Um estudo em pacientes pediátricos usando solução de KOH 5% mostrou eficácia similar com muito menos efeitos adversos.
LASER de corante pulsado (585 nm)
O mecanismo de ação do laser de 585 nm é a fotodermólise. Dependendo do tamanho das lesões, podem ser usadas diferentes intensidades. É realizado em uma sessão. As lesões normalmente desaparecem entre 2 semanas e 3 meses após o tratamento. Geralmente é indolor, bem tolerada pelos pacientes e não costuma deixar cicatriz ou causar sangramento.
Estudos mostram que 96-99% das lesões resolvem após um tratamento. O laser de corante pulsado é rápido e eficaz, embora o custo possa ser um inconveniente.
TRATAMENTO ANTI-IVIR: CIDOFOVIR
Cidofovir é um análogo de deoxitidina nucleotídica monofosfato com um amplo espectro de atividade contra vírus de DNA. Tem sido usado por via intravenosa ou tópica (1-3% creme).
Cidofovir está atualmente licenciado apenas para administração intravenosa para o tratamento da retinite do citomegalovírus.
Tem sido usado em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana com lesões extensas e recalcitrantes do molusco contagioso que não responderam aos tratamentos convencionais. Nestes indivíduos não há tendência para resolução espontânea e as lesões persistem durante anos, embora haja uma grande melhora nos pacientes que recebem terapia anti-retroviral altamente ativa.
Tem sido usado por via intravenosa na dose de 2-5 mg/kg por semana durante 2 semanas e depois na mesma dose a cada 2 semanas até que as lesões desapareçam, em combinação com outros anti-retrovirais. Em relação ao tratamento tópico com 3% de cidofovir aplicado duas vezes por dia durante duas semanas em pacientes com HIV em terapia anti-retroviral sem resposta a outros tratamentos, a remissão foi observada 2-4 semanas após o término do tratamento. O tratamento tópico seria provavelmente adequado na maioria dos casos de infecção pelo vírus do molusco contagioso em pacientes imunocomprometidos, com tratamento intravenoso reservado para casos muito recalcitrantes e graves.
Os resultados têm sido encorajadores, pois existe uma relação temporal entre o início do tratamento do cidofovir e o desaparecimento das lesões. Além disso, o cidofovir tem atividade conhecida ou previsível contra o vírus do molusco, ao contrário dos inibidores da transcriptase reversa e dos inibidores da protease, que contribuem indiretamente ao melhorar a função imunológica nesses pacientes. Entretanto, apesar dos bons resultados, são necessários mais ensaios clínicos para corroborar esta hipótese.
É contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, tratados com drogas nefrotóxicas, na presença de hipersensibilidade à droga e durante a gravidez.
RESPOSTA MUNICIPAL INDICANDO TERAPIAS
A principal indicação para este tipo de agente são as infecções de moluscos contagiosos em pacientes imunossuprimidos.
Imiquimod
Modificador de resposta de melodia. Funciona eliminando a infecção viral. O mecanismo de ação não é completamente claro, mas estudos experimentais metodologicamente sólidos sugerem que ele está envolvido na estimulação do sistema imunológico celular através da produção de citocinas. As propriedades imuno-adjuvantes têm sido demonstradas em modelos animais, provavelmente devido à sua capacidade de induzir a produção de interferão alfa, factor de necrose tumoral (TNF) e interleucina 1 e 6. Pode contribuir para a regressão das lesões aumentando o tráfico de células T para a epiderme, aumentando a citotoxicidade natural das células assassinas e estimulando a proliferação de células B.
É necessário um longo tempo de tratamento para ser clinicamente eficaz, cerca de 10 semanas em média. A resposta inflamatória antes do desaparecimento das lesões e a baixa taxa de recorrência sugerem que a estimulação de uma resposta imune mediada por células de verrugas ou moluscos específicos está envolvida. O Imiquimod tem sido aprovado para o tratamento de condilomas acuminados com três aplicações semanais, mas não para o tratamento de moluscos, embora tenha sido utilizado com sucesso variável em pacientes pediátricos, saudáveis ou doentes, e em adultos com imunodeficiência crônica. Sua forma de aplicação permite a auto-administração e é um tratamento de baixo trauma (sem dor, queimadura ou lesão após a aplicação), o que é de grande importância na população pediátrica; entretanto, a principal consideração é o custo econômico desta terapia e a imprevisibilidade de sua eficácia, o que requer uma seleção apropriada do paciente com base na localização do local e a falta de resposta a tratamentos alternativos.
Administered como um creme a 5% de concentração para o tratamento de verrugas comuns e moluscum contagiosum resistente a terapias anteriores. É aplicado uma vez por dia, 5 vezes por semana, durante aproximadamente 9 semanas. Deve ser usado em pacientes com menos de 100 lesões para evitar efeitos colaterais sistêmicos. Entre os efeitos adversos mais frequentes, uma reacção inflamatória local sob a forma de eritema tem sido observada 2-4 semanas após o tratamento. Outros efeitos secundários associados incluem erosões, prurido e infecções bacterianas secundárias.
Cimetidina
Cimetidina oral tem sido usada com sucesso em infecções extensivas de moluscos contagiosos.
Durante anos tem havido interesse no seu potencial como droga imunomoduladora, possivelmente bloqueando receptores em alguns subtipos de linfócitos T e inibindo a imunossupressão mediada por histamina. O mecanismo de ação deste medicamento é aumentar a imunoreatividade através da inibição das células T supressoras. A cimetidina pode aumentar a atividade natural das células assassinas, bem como a citotoxicidade celular anti-corpo dependente. Embora esta terapia não seja aprovada para uso, a cimetidina tem sido utilizada em várias séries para o tratamento do molusco contagioso facial e para casos extensos e recalcitrantes onde outros tratamentos são demasiado agressivos, contra-indicados ou falharam.
É um tratamento seguro e indolor, o que é uma vantagem para uso pediátrico. Tem sido usado em doses de 30-40 mg/kg/dia, em 2 ou 3 doses, por um período de 2 a 3 meses.
Porque a cimetidina interage com muitos medicamentos sistêmicos, recomenda-se uma revisão dos outros medicamentos do paciente.
CONCLUSÕES
Em geral, o tratamento activo do molusco deve ser considerado quando:
A resolução da doença é lenta, superior a 4 meses.
As lesões são sintomáticas, levando a uma deterioração da qualidade de vida do paciente.
Se houver associação com eczema, principalmente em pacientes com dermatite atópica.
A escolha do tratamento dependerá dos seguintes fatores:
A idade do paciente. As crianças são geralmente menos cooperantes e têm maior sensibilidade cutânea, que deve ser levada em conta na escolha e após um determinado tratamento.
O número de lesões. Quanto mais numerosas são as lesões, mais frequentemente o tratamento é necessário, embora seja mais difícil e tedioso.
A localização das lesões. Deve-se ter cuidado com aqueles localizados nas membranas mucosas.
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