Nos últimos 20 anos, um aumento na prescrição de medicamentos para dor opióide contribuiu para o aumento da taxa de mortes não intencionais por overdose de drogas.1 A odontologia, em particular, tem sido directamente afectada pela crise nacional de abuso de opiáceos. Enquanto os médicos de cuidados primários prescrevem a maioria dos opióides, os dentistas prescrevem-nos a uma taxa mais elevada do que os médicos de cuidados primários e são os segundos maiores prescritores de opióides.2
De acordo com uma pesquisa com mais de 1.500 pacientes de cirurgia oral ou seus pais, mais de 7 em cada 10 entrevistados indicaram que optariam por uma medicação não opióide para tratar a dor pós-cirúrgica de extração do terceiro molar (dente do siso) se lhes fosse dada a escolha. Apesar do desejo por uma alternativa, 70% dos entrevistados relataram que foi prescrito um opióide após a extração. Essas descobertas estão sendo apresentadas na Reunião Anual de 2017 do Colégio Americano de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (ACOMS).3
“É evidente que os opióides continuam sendo a pedra angular do tratamento da dor após a extração do terceiro molar, apesar de sua associação com efeitos colaterais indesejados e o risco de abuso ou dependência”, disse Pedro Franco, um dos investigadores do estudo, DDS. Esta pesquisa nos mostra que a esmagadora maioria dos pacientes – muitos dos quais provavelmente estão expostos a opióides pela primeira vez após um procedimento cirúrgico oral – preferiria uma opção não opióide”. Tenho esperança de que estes resultados encorajem tanto os clínicos como os pacientes a serem mais pró-activos nas suas discussões sobre o tratamento da dor, especialmente no que diz respeito à disponibilidade de alternativas opióides”
Este estudo levanta um ponto interessante, mas talvez enganador. Sim, os opióides de libertação imediata são frequentemente prescritos para o tratamento da dor dentária pós-extracção. No entanto, tem havido uma queda geral na prescrição de opióides pelos dentistas, em grande parte devido a uma combinação de requisitos de educação contínua e maior consciência dos riscos de abuso de opióides.4
Na verdade, uma visita dentária pode servir como um ponto ótimo de intervenção para triagem e educação dos pacientes quanto aos riscos associados ao uso indevido e desvio de opióides prescritos. Embora a maioria dos dentistas receba treinamento relacionado à prescrição de opiáceos, existe uma lacuna na avaliação e identificação do uso indevido e desvio de opiáceos com prescrição. Há também uma lacuna nas estratégias de mitigação de risco recomendadas, incluindo a triagem para o abuso de drogas prescritas, educação consistente do paciente e o uso de um Programa de Monitoramento de Drogas Prescritas, ou PDMP, antes da prescrição de opiáceos.5
Por que usar opióides após a extração de dentes?
A estratégia de combinar 2 agentes analgésicos com mecanismos ou locais de ação distintos (por exemplo, combinar um analgésico de ação periférica com um analgésico de ação central) tem sido há muito defendida.6 Combinações de acetaminofeno com hidrocodona (Vicodin, Lorcet, etc.) são as drogas mais frequentemente prescritas nos Estados Unidos.7 As formulações analgésicas contendo um opióide e um analgésico perifericamente ativo fornecem consistentemente um alívio da dor maior do que os agentes componentes quando administrados isoladamente.8
Mas, incluindo um opióide como parte de uma combinação analgésica aumenta o risco de reações adversas (ou seja, náuseas, vômitos, comprometimento psicomotor, etc.) e carrega o risco de uso indevido e abuso de drogas em alguns pacientes.9 Na odontologia, os efeitos aditivos da combinação ibuprofenoAPAP parecem ser eficazes no controle da dor pós-extração na maioria dos pacientes. Essa combinação tem o potencial de proporcionar alívio profundo da dor, minimizando os efeitos adversos.10
A decisão de prescrever qualquer medicação para dor deve ser tomada pelo médico, com total divulgação de seus potenciais perigos para o paciente. Embora a maioria da dor pós-operatória dentária possa ser tratada eficazmente sem opióides, é imperativo que a decisão de prescrição seja tomada pelo médico, com a contribuição apropriada do paciente.
Os resultados da pesquisa, que foi conduzida pela Nielsen Harris Poll Online usando uma pesquisa eletrônica nacional e patrocinada pela Pacira Pharmacueticals, destaca uma oportunidade de preencher a lacuna na comunicação entre cirurgião/paciente. Pelo menos 90% dos pacientes e pais indicaram querer ter a oportunidade de discutir um plano pessoal de tratamento da dor com seu cirurgião antes do procedimento, e muitos (até 71%) relataram sentir-se preocupados com o potencial de efeitos adversos relacionados a opiáceos. Apesar disso, apenas cerca de 40% discutiram essas preocupações com seu cirurgião, observaram os resultados da pesquisa.3
Os resultados da pesquisa requerem um estudo mais imparcial. Enquanto os autores afirmam que a pesquisa mostra “…uma esmagadora maioria esmagadora de pacientes…preferiria uma opção não opióide…”, uma declaração final e definitiva sobre as preferências e tendências dos pacientes requer uma pesquisa abrangente. Muitos pacientes, devido à cobertura da mídia sobre o uso indevido de opióides, certamente solicitarão opções não opióides se a opção for dada. Outros, entretanto, insistirão que os opióides são necessários para obter conforto durante a sua recuperação.
O dentista, em concertação com o paciente, deve tomar a decisão final sobre a prescrição. Uma decisão ética e compassiva requer uma apresentação completa de todos os atributos positivos e negativos de cada medicamento disponível.
Deve-se notar que a Pacira Pharmaceuticals publica estes resultados da pesquisa juntamente com o seu patrocínio de webinars para dentistas, incitando-os a incorporar o medicamento da Pacira, Exparel (bupivacaína), nas estratégias de gestão da dor da sua clínica.
1. Okie S. Uma enchente de opiáceos, uma maré crescente de mortes. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Prescrição diferencial de analgésicos opióides de acordo com a especialidade médica para pacientes com diagnóstico de dor não-cancerígena. Manag Res da dor. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Novas pesquisas mostram que a grande maioria dos pacientes de cirurgia oral escolheria medicamentos não opióides para tratar a dor pós-cirúrgica se lhes fosse dada uma opção. Poster apresentado em: Encontro Anual do Colégio Americano de Cirurgiões Orais e Maxilo-faciais (ACOMS). 3 de maio de 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk Burk J, Ren YF. Impacto do programa de monitorização de medicamentos de prescrição obrigatória na prescrição de analgésicos opióides por dentistas. PLoS UM. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Práticas de prescrição de opiáceos dentários e implementação de estratégias de mitigação de riscos: identificação de potenciais alvos para intervenção ao nível do prestador. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. RRationale for combining acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Oxicodona oral em dose única e oxicodona mais paracetamol (acetaminofeno) para dor aguda pós-operatória em adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opiioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. As aplicações terapêuticas e os riscos associados ao uso de acetaminofeno: uma revisão e actualização. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
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CMS Tackles Opioid Prescribing