Para as mulheres nos Estados Unidos, os seguros de saúde percorreram um longo caminho nos últimos anos, graças em grande parte às melhorias dramáticas e à proteção dos consumidores trazidas por Obamacare. Isto é particularmente verdade no mercado individual, onde reformas e mandatos anteriores raramente se aplicavam.
A maior parte das disposições da lei foi implementada no início de 2014. Antes disso, mais da metade dos planos individuais cobravam prêmios mais altos para uma mulher não fumante de 40 anos do que para um fumante masculino de 40 anos. A prática de cobrar às mulheres mais do que aos homens exatamente a mesma cobertura estava custando às mulheres aproximadamente US$ 1 bilhão por ano até 2012.
Os planos de saúde individuais cobravam maternidade antes da ACA?
Embora os prêmios mais altos pagos pelas mulheres, 90% dos planos de saúde individuais não forneciam nenhum benefício de maternidade de rotina. E em todos os estados com exceção de cinco, estar grávida era uma condição pré-existente que impedia uma mulher de adquirir um seguro de saúde individual. (Na maioria dos estados, os pais expectantes também não tinham cobertura, devido a leis que exigem que as seguradoras de saúde cubram automaticamente o filho recém-nascido de um membro. Para mitigar o risco de ter que cobrir um recém-nascido com complicações, a maioria das seguradoras individuais do mercado rejeitou pedidos de pais expectantes, incluindo tanto mães quanto pais)
Muitos planos de saúde individuais não ofereciam cobertura para contraceptivos, e a cobertura para o cuidado preventivo das mulheres variava consideravelmente de um estado para outro.
Prior à implementação do Obamacare, alguns estados tinham tomado medidas para mitigar a desigualdade de gênero nos planos de saúde. Até 2012, 14 estados haviam proibido ou restringido os prêmios baseados em gênero no mercado individual, 17 o haviam feito para o mercado de grupo e nove estados tinham leis que exigiam cobertura de maternidade no mercado individual. Mas na maioria dos estados, a discriminação de gênero ainda era a norma até 2014.
Como a Lei de Cuidados Acessível cobre a cobertura de cuidados preventivos e maternidade?
A primeira grande melhoria de Obamacare para as mulheres entrou em vigor em agosto de 2012. Para os anos de planos com início em ou após 1º de agosto de 2012, todas as apólices não-padronizadas eram necessárias para fornecer cobertura para oito categorias específicas de cuidados preventivos para mulheres. E isso se somou à ampla gama de serviços preventivos para homens e mulheres que foram acrescentados sem partilha de custos a todos os planos não-padronizados em setembro de 2010.
Mas as coisas melhoraram significativamente em janeiro de 2014, quando todas as novas políticas tiveram de ser totalmente compatíveis com a ACA. A cobertura de maternidade está agora incluída em todos os novos planos, e os prêmios não podem mais ser baseados em gênero. (Somente idade, localização geográfica e uso de tabaco podem ser considerados nos prêmios.)
As condições pré-existentes não são mais utilizadas para determinar prêmios ou elegibilidade para cobertura, o que significa que mulheres grávidas (e pais expectantes) podem obter seguro saúde no mercado individual em todos os estados – assumindo que estejam se inscrevendo durante a inscrição aberta ou tenham um evento de qualificação que lhes permita se inscreverem.
ACA’s protections for women face legal challenges
All in all in all, Obamacare has been a boon for women. Mas embora as coisas sejam muito melhores do que eram há apenas alguns anos, há ataques legais contínuos a algumas das proteções das mulheres fornecidas pela ACA, particularmente no que diz respeito aos contraceptivos.
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O mandato de cuidado preventivo das mulheres que entrou em vigor em 2012 exige que as apólices de seguro de saúde cubram “Todos os métodos contraceptivos aprovados pela Food and Drug Administration, procedimentos de esterilização e educação e aconselhamento de pacientes para todas as mulheres com capacidade reprodutiva”. Mas em 2014, a Suprema Corte decidiu em uma decisão de 5-4 que o Hobby Lobby e outras corporações de capital fechado não têm que fornecer cobertura para os contraceptivos aprovados pela FDA que o Hobby Lobby considera abortivos (contraceptivos de emergência, incluindo Ella e Plano B, e dispositivos intrauterinos ou DIUs).
Na opinião da maioria das pessoas sobre o caso Burwell v. Hobby Lobby, o Juiz Alito mencionou frequentemente a acomodação da Administração Obama que permite às igrejas e aos empregadores religiosos optarem por não pagar diretamente pela cobertura contraceptiva, enquanto ainda fornecem às funcionárias o acesso aos contraceptivos. Os detalhes completos estão neste Aviso de Registro Federal. Em resumo, a seguradora – ou, no caso de planos auto-segurados, o administrador terceirizado – fornece cobertura contraceptiva aos empregados sem repartição de custos, e sem prêmios ou taxas cobradas do empregador religioso para essa parte da cobertura. Assim, a responsabilidade financeira por fornecer cobertura contraceptiva recai sobre a seguradora ou administrador e não sobre a organização religiosa que patrocina o plano de seguro de saúde.
Tempos da decisão, o Ministro Alito mencionou que a mesma acomodação deveria ser providenciada para corporações com fins lucrativos que se opõem ao pagamento da cobertura contraceptiva, embora enterrada em uma nota de rodapé na dissidência do Ministro Ginsburg, a maioria de Alito insinuou a possibilidade de que a legalidade da acomodação existente ainda pudesse ser posta em questão.
Com exceção do DIU, Ella, e Plano B, o Hobby Lobby continuou a cobrir todos os contraceptivos aprovados pela FDA para mulheres. Mas houve ações judiciais argumentando que todo o mandato contraceptivo da ACA não deveria se aplicar a empregadores religiosos ou empregadores com fins lucrativos que se opõem por motivos religiosos ou morais. A administração Trump finalizou a orientação em 2017 que ampliou as isenções para incluir exceções religiosas ou morais, e tornou o processo de acomodação da administração Obama opcional. Um desafio às regras da administração Trump chegou agora à Suprema Corte, onde foram ouvidos argumentos orais em maio de 2020. Se a Corte mantiver a regra do governo Trump e permitir aos empregadores amplo acesso a exceções religiosas ou morais ao mandato contraceptivo, um número significativo de mulheres poderá perder a cobertura contraceptiva que têm sob seus planos de saúde patrocinados pelo empregador.
A ACA melhorou o acesso à contracepção reversível de longa duração?
Como foi escrito, a ACA fez um excelente trabalho para trazer a igualdade de gênero e o cuidado preventivo das mulheres ao mercado de seguros de saúde. Mas ainda há uma ameaça de processos e legislação que enfraqueceria os benefícios e proteções ao consumidor na lei.
Vale notar que DIUs – um dos contraceptivos que empresas como a Hobby Lobby não são obrigadas a pagar por seguir a decisão da Suprema Corte – estão entre os contraceptivos mais eficazes, sem espaço para erros do usuário, o que muitas vezes é um fator de falha nos contraceptivos. Seu custo inicial (geralmente de US$500 a US$1.000) é um impedimento significativo se as mulheres tiverem que pagar por eles fora do bolso.
Mas a longo prazo, eles são mais econômicos do que a maioria dos outros métodos contraceptivos. Quando a barreira do custo inicial é removida – como acontece com Obamacare – as mulheres têm muito mais probabilidade de selecionar o contraceptivo a longo prazo.
A taxa de nascimento de adolescentes no Colorado caiu quase 50% de 2009 a 2014, principalmente por causa de um subsídio que fornecia DIUs gratuitos ou de baixo custo a mulheres jovens que, de outra forma, não teriam condições de pagá-los. O programa do Colorado foi financiado por um doador anônimo, antes das reformas da ACA. Mas para mulheres que têm seguro de saúde, doadores anônimos não são mais necessários.
Todas as mulheres com seguro de saúde – cobertura privada e Medicaid – têm agora acesso a contraceptivos altamente eficazes e de longo prazo, sem uma barreira de custo. Isso se traduziu em um aumento do número de mulheres que dependem desses métodos anticoncepcionais, e em uma forte redução dos gastos com contraceptivos em geral. É imperativo que não permitamos que os legisladores e os juízes se desfaçam da igualdade e dos benefícios do seguro de saúde protegido pela ACA.
Como as mulheres são afetadas pela ‘lacuna de cobertura’?
Não devemos esquecer as centenas de milhares de mulheres americanas que estão atualmente na lacuna de cobertura em estados que não expandiram a Medicaid. A ACA forneceu a Medicaid para pessoas com rendimentos até 138 por cento da pobreza (com os subsídios cambiais a crescerem onde a Medicaid termina), mas a Suprema Corte decidiu que os estados poderiam optar por não expandir a Medicaid, e ainda há 14 estados – a maioria no sudeste dos EUA – que não expandiram a Medicaid (o Nebraska é contado como um estado de expansão, mas a cobertura não entra em vigor lá até Outubro de 2020).
As mulheres desses estados não são elegíveis para subsídios para comprar planos de troca, a menos que seus rendimentos sejam pelo menos 100 por cento do nível de pobreza. Mas as orientações rigorosas para a elegibilidade Medicaid nesses estados significam que muitas mulheres com rendimentos abaixo do limite de subsídio de troca também não são elegíveis para Medicaid – elas ganham muito para Medicaid, mas muito pouco para subsídios de troca.
As reformas do seguro de saúde da ACA continuam indisponíveis para as mulheres para quem o próprio seguro de saúde está fora do alcance.
Louise Norris é um corretor de seguros de saúde individual que tem escrito sobre seguro de saúde e reforma da saúde desde 2006. Ela tem escrito dezenas de opiniões e peças educacionais sobre a Affordable Care Act for healthinsurance.org. Suas atualizações estaduais de intercâmbio de saúde são regularmente citadas pela mídia que cobrem a reforma da saúde e por outros especialistas em seguros de saúde.