Nefropatia hipertensiva: um grande entrave ao avanço da nefrologia de precisão | Clinical Kidney Journal

Abstract

No Relatório Anual do Registo ERA-EDTA de 2017, a hipertensão continua a ser a segunda ou terceira causa mais comum de terapia de substituição renal (TSR) na Europa, ligada à glomerulonefrite. Há, no entanto, um pequeno problema: a doença renal em estágio final induzida por hipertensão (DRGE) pode não existir de todo como se entende atualmente, ou seja, como nefrosclerose hipertensiva. Nesse sentido, a incidência de TSR devido à nefropatia hipertensiva está relacionada à incidência de outras causas de DREE, mas não à carga de hipertensão por país. A definição atual de nefropatia hipertensiva é inespecífica, desatualizada e só permite um diagnóstico tardio por exclusão. Não é útil que 80% dos pacientes com doença renal crônica desenvolvam hipertensão e a biópsia renal não tenha achados específicos para a nefropatia hipertensiva. Há uma necessidade urgente de redefinir o conceito de nefropatia hipertensiva com um conjunto claro e abrangente de critérios que, pelo menos, devem indicar como outras nefropatias, incluindo nefropatias familiares, devem ser excluídas. A avaliação correta da causalidade e a terapia baseada na etiologia são fundamentais para o progresso da nefrologia e não se deve mais aceitar que a “nefropatia hipertensiva” sirva para disfarçar um trabalho diagnóstico subótimo. Um diagnóstico de nefropatia de causa desconhecida seria mais honesto quando a gama completa de diagnósticos etiológicos alternativos não é explorada.

DISPOSIÇÃO HIPERPERTENSIVA DE DOENÇAS DE CIDADANIA COMO A SEGUNDA NEFROPATIA NEFROPATIAL COMUM REQUERENTE RRT: PODE ESTA DECLARAÇÃO SER MANTENTADA NO SÉCULO XXI?

Esta edição do Clinical Kidney Journal contém o resumo do Relatório Anual de 2017 do Registo ERA-EDTA . Nos últimos anos, a hipertensão arterial tem sido a segunda ou terceira causa mais comum de terapia de substituição renal (TSR) na Europa, ligada à glomerulonefrite . A nefrosclerose hipertensiva é também a segunda causa mais frequente de TSR nos EUA e a terceira no Japão (Figura 1). Entretanto, a nefrosclerose hipertensiva continua sendo um diagnóstico de exclusão, o que, em termos práticos, significa que quanto menor a qualidade do trabalho diagnóstico etiológico, maiores as chances de ser diagnosticada como nefrosclerose hipertensiva. Isto é contrário ao espírito do diagnóstico etiológico. Além disso, como os dois principais requisitos diagnósticos são hipertensão arterial e doença renal crônica (DRC) e >80% dos pacientes com DRC desenvolvem hipertensão arterial, os pacientes com DRC com hipertensão arterial cumprirão os critérios diagnósticos para a nefropatia hipertensiva, especialmente quando não for feito nenhum trabalho diagnóstico. Isto significa que um diagnóstico de nefropatia hipertensiva significa essencialmente CKD de origem desconhecida em um paciente com hipertensão, relegando assim potencialmente um diagnóstico de CKD de origem desconhecida aos poucos pacientes com CKD que não têm hipertensão. O facto de podermos escapar tão facilmente ao reconhecimento de que não sabemos o que causou o CKD no paciente sentado à nossa frente contribuirá para atrasar o progresso no diagnóstico etiológico e na medicina personalizada em nefrologia.

FIGURA 1

Percentagem de pacientes incidentes que iniciaram a RRT por causa da nefropatia hipertensiva nos registros do ERA-EDTA de 2017, do Sistema de Dados Renais Japonês e dos EUA. Observe o diagnóstico mais frequente de nefropatia hipertensiva nos EUA. Esse diagnóstico mais freqüente é explicado apenas parcialmente pelos portadores afro-americanos da variante de risco APOL1, pois a frequência da nefropatia hipertensiva também é maior nos EUA brancos e outros (principalmente asiáticos) do que na Europa e no Japão. Resultados apresentados como percentagens.

FIGURA 1

Percentagem de pacientes incidentes que iniciaram a RRT devido à nefropatia hipertensiva nos registros do ERA-EDTA de 2017, do Sistema de Dados Renais Japonês e dos EUA. Observe o diagnóstico mais frequente de nefropatia hipertensiva nos EUA. Esse diagnóstico mais freqüente é explicado apenas parcialmente pelos portadores afro-americanos da variante de risco APOL1, pois a frequência da nefropatia hipertensiva também é maior nos EUA brancos e outros (principalmente asiáticos) do que na Europa e no Japão. Resultados apresentados como porcentagens.

A CONTRIBUIÇÃO DA NEFROPATIZAÇÃO HIPERENSIVA PARA A RRT NÃO É RELACIONADA COM A CAIXA DA HIPERTENSÃO

Se, de fato, a hipertensão fosse um contribuinte etiológico tão grande para a CKD que requeresse a RRT, esperaríamos uma relação entre a carga de hipertensão em diferentes países e a contribuição da nefropatia hipertensiva para a RRT no mesmo país. No entanto, ao traçar a carga da hipertensão, conforme estimado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ou pelo Estudo Global Burden of Disease (GBD) contra a nefropatia hipertensiva como causa da TSR nos EUA e na Europa, não se encontra uma relação positiva. Na verdade, houve uma relação inversa!! Assim, os países com uma maior percentagem da população com pressão arterial elevada de acordo com a OMS ou com valores de exposição sumária à pressão arterial sistólica (PAS) mais elevados de acordo com a GBD tiveram um menor impacto da nefropatia hipertensiva na TSR (Figura 2A). Em contraste, houve uma relação direta entre a incidência de nefropatia hipertensiva e a incidência de outras nefropatias que necessitavam de TSR (Figura 2B). Essa evidência epidemiológica questiona o papel etiológico da hipertensão arterial na nefropatia atribuída à hipertensão arterial e sugere que, em países com maior incidência de TSR, uma porcentagem fixa desses pacientes é (aleatoriamente?) diagnosticada como nefropatia hipertensiva. Existem, entretanto, vários modificadores potenciais que devem ser considerados, como o risco concorrente de morte cardiovascular, diferenças no acesso a cuidados de saúde de qualidade ou mesmo critérios de entrada na TRE. Assim, o maior impacto negativo da hipertensão, apesar de sua menor prevalência nos EUA do que na Europa, pode estar relacionado ao comprometimento do acesso aos cuidados e tratamentos da hipertensão nos EUA. No entanto, há mais evidências que sustentam que o atual conceito de nefropatia hipertensiva deve ser profundamente revisado.

FIGURA 2

Relação entre diferentes medidas de carga de hipertensão na comunidade e o diagnóstico de nefropatia hipertensiva em pacientes com RRT incidente na Europa e nos EUA. (A) Houve correlação inversa entre medidas de carga de hipertensão arterial e nefropatia hipertensiva em pacientes com RRT incidente nos registros do ERA-EDTA e do Sistema de Dados Renais dos EUA. Os dados foram obtidos da OMS para a população com pressão arterial elevada (PA) e do estudo da GBD para valores de exposição sumária da PA sistólica elevados . (B) Em contraste, houve uma relação direta entre a incidência de nefropatia hipertensiva e a incidência de outras nefropatias (não hipertensas: não-HTN) que necessitam de TSR, sugerindo que os pacientes com TSR estão sendo diagnosticados como nefropatia hipertensiva de forma aleatória. Os resultados mostrados são para correlação de Pearson (valores r e P). Os países representados são aqueles com informações disponíveis para 2017 no registro ERA-EDTA e dados dos EUA no relatório de 2019 .

FIGURA 2

É UMA VARIABILIDADE ENORME NA PERCENTAGEM DOS PATIENTES DA RRT DIAGNOSTA COMO NEFROPATIZAÇÃO HIPERENSIVA

Um outro aspecto que questiona se a nefropatia hipertensiva está sendo diagnosticada da mesma forma por diferentes nefrologistas é a alta variabilidade do diagnóstico de nefropatia hipertensiva entre pacientes iniciando a RRT em diferentes países (Figura 3). Houve uma diferença de quase 7 vezes na contribuição da nefropatia hipertensiva para a TRE em diferentes países europeus e existem grandes diferenças mesmo entre diferentes regiões (>4 vezes) de um mesmo país. Em contraste, a diferença para uma nefropatia com critérios diagnósticos mais bem estabelecidos, como a glomerulonefrite, foi de <3 vezes entre países ou regiões da Europa. Surgem alguns dados surpreendentes para populações com antecedentes ambientais, culturais e genéticos semelhantes. Por exemplo, a contribuição percentual da nefropatia hipertensiva para a RRT foi mais do dobro numa região da Bélgica do que noutra, o mesmo acontecendo com duas das regiões espanholas mais populosas (Madrid e Catalunha). Esses dados sugerem claramente que em diferentes países ou regiões, diferentes conjuntos de pacientes são diagnosticados como portadores de nefropatia hipertensiva.

FIGURA 3

Frequência de nefropatia hipertensiva e glomerulonefrite como causa de RRT em diversos países e regiões da Europa. Dados do Registro ERA-EDTA 2017 (: Tabela B.2.6 Incidência por milhão de habitantes por doença renal primária, ajustada no 1º dia e ajustada para idade e sexo). A hipertensão arterial e a glomerulonefrite competem pela segunda posição como causa de TSR na Europa. Observe uma diferença de 6,8 vezes na frequência da nefropatia hipertensiva como causa da TSR em diferentes países (em valores absolutos, 29 pontos percentuais, quando em alguns países a hipertensão arterial representa apenas 6% dos pacientes em diálise). Em contraste, a maior diferença na glomerulonefrite como causa da TSR é de 2,7 vezes (uma diferença de 12 pontos percentuais). Estas diferenças também são observadas dentro dos países. Na Espanha, houve uma diferença de 4,4 vezes na frequência da nefropatia hipertensiva (17 pontos percentuais) entre regiões (por exemplo, foi mais do dobro em Madrid do que na Catalunha, ambas identificadas como barras coloridas, como é o caso da Andaluzia, que completa o trio de regiões mais povoadas), enquanto a diferença para a glomerulonefrite foi de 2,3 vezes (12 pontos percentuais). Um funcionário do governo regional no Registo de Madrid disse a um dos autores que iria mudar a nefropatia subjacente para nefropatia hipertensiva em centros que relatassem demasiadas causas desconhecidas, pois “todos sabemos que a hipertensão é a segunda causa mais comum de DRES”, apoiando assim uma profecia auto-cumprida. A Bélgica de língua francesa e a Bélgica de língua neerlandesa são claramente identificadas por cores diferentes, pois na Bélgica de língua francesa a nefropatia hipertensiva é 2 vezes mais frequente do que na Bélgica de língua neerlandesa, ao passo que não é o caso da glomerulonefrite. A explicação mais provável é que existe um conceito diferente de nefropatia hipertensiva nas duas regiões.

FIGURA 3

Frequência da nefropatia hipertensiva e da glomerulonefrite como causa de RRT em diversos países e regiões da Europa. Dados do Registro ERA-EDTA 2017 (: Tabela B.2.6 Incidência por milhão de habitantes por doença renal primária, ajustada no 1º dia e ajustada para idade e sexo). A hipertensão arterial e a glomerulonefrite competem pela segunda posição como causa de TSR na Europa. Observe uma diferença de 6,8 vezes na frequência da nefropatia hipertensiva como causa da TSR em diferentes países (em valores absolutos, 29 pontos percentuais, quando em alguns países a hipertensão arterial representa apenas 6% dos pacientes em diálise). Em contraste, a maior diferença na glomerulonefrite como causa da TSR é de 2,7 vezes (uma diferença de 12 pontos percentuais). Estas diferenças também são observadas dentro dos países. Na Espanha, houve uma diferença de 4,4 vezes na frequência da nefropatia hipertensiva (17 pontos percentuais) entre regiões (por exemplo, foi mais do dobro em Madrid do que na Catalunha, ambas identificadas como barras coloridas, como é o caso da Andaluzia, que completa o trio de regiões mais povoadas), enquanto a diferença para a glomerulonefrite foi de 2,3 vezes (12 pontos percentuais). Um funcionário do governo regional no Registo de Madrid disse a um dos autores que iria mudar a nefropatia subjacente para nefropatia hipertensiva em centros que relatassem demasiadas causas desconhecidas, pois “todos sabemos que a hipertensão é a segunda causa mais comum de DRES”, apoiando assim uma profecia auto-cumprida. A Bélgica de língua francesa e a Bélgica de língua neerlandesa são claramente identificadas por cores diferentes, pois na Bélgica de língua francesa a nefropatia hipertensiva é 2 vezes mais frequente do que na Bélgica de língua neerlandesa, ao passo que não é o caso da glomerulonefrite. A explicação mais provável é que existe um conceito diferente de nefropatia hipertensiva nas duas regiões.

O CONCEITO CORRENTE DE NEPHROSCLEROSE HIPERENOSA HIPERPERTENSIVA é OUTRATADO

Se houver evidência epidemiológica de desconexão entre a carga de hipertensão e a incidência de RRT devido à hipertensão, isso poderia ser explicado pelos critérios usados para diagnosticar a nefropatia hipertensiva? Como indicado acima, o diagnóstico de nefropatia hipertensiva permanece um diagnóstico de exclusão e, além disso, os critérios diagnósticos não são específicos e se tornaram obsoletos desde a publicação dos critérios de consenso para o diagnóstico da DRC pela doença renal: Melhoria da organização Global Outcomes (KDIGO) (Figura 4). Assim, os critérios diagnósticos em alguns manuais populares como o UpToDate devem ser vistos com o prisma do século XXI da KDIGO e, através deste prisma, não fazem o mesmo sentido que podem ter feito no século XX. A UpToDate afirma que o diagnóstico da nefropatia hipertensiva se baseia em características clínicas características, exclusão de outras doenças renais e eventualmente em características de biópsia renal .

FIGURA 4

Conceito de nefrosclerose hipertensiva atual conforme a UpToDate e problemas com o conceito . LVH: hipertrofia ventricular esquerda; HIVAN: nefropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana; UACR: relação urina albumina:creatinina; FSGS: glomerulosclerose segmentar focal.

FIGURA 4

Nefrosclerose hipertensiva atual conforme UpToDate e problemas com o conceito . HVE: hipertrofia ventricular esquerda; HIVAN: nefropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana; UACR: relação urina albumina:creatinina; FSGS: glomerulosclerose segmentar focal.

No entanto, as características clínicas características são totalmente inespecíficas e podem ser encontradas em qualquer forma de CKD: longa história de hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, rins pequenos, sedimento urinário relativamente normal (a adição do termo ‘relativamente’ abre a porta para o diagnóstico de síndrome de Alport como nefropatia hipertensiva) e insuficiência renal lentamente progressiva com aumento gradual da proteinúria que geralmente é não-nefrótica (evidência de glomerulosclerose segmentar focal secundária à perda de massa renal). Uma característica potencial chave (a hipertensão arterial precede a proteinúria ou a insuficiência renal) é um conceito ultrapassado. Tanto a proteinúria como a insuficiência renal são eventos tardios. O fato de a hipertensão preceder tanto a proteinúria quanto a insuficiência renal não exclui que a CKD, como definido pelos critérios KDIGO, preceda a hipertensão. De fato, embora não reconhecida formalmente como CKD até que a taxa de filtração glomerular seja reduzida para <60 mL/min/1,73 m2, há evidências (por exemplo, proteômica urinária ou imagens para certas etiologias) de que o processo de CKD começa muito antes de >50% da massa renal funcional ser perdida, momento em que a taxa de filtração glomerular diminui para <60 mL/min/1,73 m2 e a CKD é formalmente diagnosticada. Este é o chamado ponto cego do processo de CKD .

Outras vezes, não existe um painel bem definido de procedimentos de diagnóstico que permita excluir outras causas. Entre elas, as causas genéticas do CKD são provavelmente o elefante na sala, como discutido abaixo. Qual seria o diagnóstico de uma nefropatia que já está presente no recém-nascido, resulta em hipertensão aos ~30 anos de idade e leva a RRT aos ~60 anos de idade se a imagem dos rins não existisse? Certamente estaríamos diagnosticando pacientes com doença renal policística como nefropatia hipertensiva. Bem, para muitas doenças renais genéticas não existe nenhuma imagem que permita diagnosticar CKD antes que a hipertensão se desenvolva. Em qualquer caso, alguns dos critérios diagnósticos da nefropatia hipertensiva (hipertensão de longa duração e rins pequenos) sugerem que, quando se faz o diagnóstico de nefropatia hipertensiva, a doença renal está tão avançada que não é mais possível diagnosticar a causa.

Finalmente, ao contrário do que afirmam alguns livros populares, como UpToDate, o diagnóstico de nefropatia hipertensiva não pode ser confirmado por biópsia renal, uma vez que não há características específicas . O valor da biópsia renal está em excluir certas nefropatias, e não em fornecer evidências positivas de nefropatia hipertensiva. Assim, as características descritas como características da nefropatia hipertensiva podem ser encontradas em qualquer CKD de longa data de qualquer etiologia: espessamento intimal e estreitamento luminal das artérias renais grandes e pequenas e das arteríolas glomerulares, hipertrofia medial e espessamento intimal fibroblástico, deposição de material semelhante à hialina em paredes arteriolares, esclerose focal global ou segmentar, aumento glomerular, fibrose intersticial e atrofia, conforme listado em UpToDate .

DOENÇA RENAL ASSOCIADA À HIPERTENSÃO ARTERIAL: PERHAPS NO MORE

Este é o título de um comentário editorial publicado em 2008 que poderia ter sido o epitáfio da nefropatia hipertensiva . Embora a razão para afirmar o fim do conceito de doença renal associada à hipertensão tenha sido parcialmente errada (a alta incidência de CKD nos afro-americanos tinha sido ligada às variantes MYH9, mas embora as variantes MYH9 possam causar doença renal, não são a causa do aumento do risco de CKD nos afro-americanos), ela apontou na direção certa: 2 anos depois, em 2010, a alta incidência de CKD (e de CKD hipertensiva) nos afro-americanos foi apontada como sendo de risco nas variantes da apolipoproteína 1 (APOL1). De facto, as variantes de risco da APOL1 estão subjacentes ao elevado risco dos afro-americanos para a nefropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana e outras nefropatias. Nossa interpretação é que a nefropatia APOL1 é uma doença renal familiar distinta de penetração variável, cuja gravidade pode ser influenciada por fatores ambientais e, eventualmente, pode ser desenvolvida uma terapia visando o defeito molecular. Assim, não concordamos com afirmações como “o reconhecimento das variantes do gene APOL1 provavelmente fornecerá uma ferramenta de diagnóstico sensível e específica (para a nefropatia hipertensiva) em pacientes negros”. De facto, na nossa opinião, a presença de tais variantes do gene APOL1 deve impedir o diagnóstico de nefropatia hipertensiva, uma vez que foi encontrada uma causa alternativa para a doença renal.

DISPOSIÇÃO DE CIDNEY GENETIC: O ELEPHANTE NA SALA

Avanços recentes na genética identificaram uma prevalência de doenças como a síndrome de Alport, a doença tubulointersticial autossômica dominante (ADTKD) e até mesmo a nefropatia entre pacientes adultos com CKD ou com RRT . A nefropatia hipertensiva foi um diagnóstico pré-existente encontrado em doenças genéticas que foram posteriormente diagnosticadas como tal através do sequenciamento exógeno, incluindo a síndrome autossômica de Alport (5-10% desses pacientes foram diagnosticados com nefropatia hipertensiva), ADTKD (25% desses pacientes) e outras doenças genéticas . A síndrome de Alport autossômica dominante é hoje considerada tão freqüente quanto a doença renal policística autossômica dominante, sendo esta última um diagnóstico difícil de ser ignorado e que responde por 5-10% dos pacientes com RRT. Os pacientes com ADTKD necessitarão de TSR com idades entre 30 e 70 anos, e a hipertensão estava presente em >60% e a proteinúria em até 25% no momento do diagnóstico. Mesmo a nefronophthis, geralmente considerada como causa de doença renal em estágio terminal (DRGE) em crianças ou jovens, pode ser mais frequente do que o esperado. As deleções homozigotos NPHP1 podem ser responsáveis por 0,5% dos pacientes em diálise e levar à DREE entre 18-61 anos de idade: 90% dos pacientes não foram diagnosticados antes dos estudos genéticos, tendo uma gama de diagnósticos que incluía nefropatia hipertensiva. Se uma única variante genética em um único gene dos 20 genes que podem causar a nefropatia hipertensiva obscura, a causa “rara” da nefropatia CKD já pode ser responsável por 0,5% dos pacientes com RRT, qual é o potencial para todas as diferentes variantes genéticas dos genes >625 associados à nefropatia?

Estes dados mostram claramente que antes de se fazer um diagnóstico de “nefropatia hipertensiva”, um estudo genético completo deve ser realizado para excluir as nefropatias genéticas. Completamente significa que deve expandir-se para além do sequenciamento de próxima geração (NGS), uma vez que o NGS não pode diagnosticar certas variantes comuns de MUC1 que causam ADTKD. Em uma série na qual as variantes do gene MUC1 foram especificamente avaliadas, elas foram a causa mais comum de ADTKD . Assim, uma exclusão abrangente de outras nefropatias deve incluir tanto o NGS quanto a busca por variantes genéticas específicas conhecidas como relativamente comuns e que não podem ser diagnosticadas pelo NGS. Somente quando as nefropatias genéticas tiverem sido excluídas é que se pode considerar o diagnóstico de nefropatia hipertensiva. Embora concordemos que um trabalho de diagnóstico tão extenso possa estar além dos meios e interesses da nefrologia de rotina, já existe um termo disponível para os casos em que a causa não é encontrada após um trabalho etiológico limitado: doença renal de causa desconhecida. Esse seria o termo correto na ausência de um extenso trabalho diagnóstico, nunca nefropatia hipertensiva.

DIAGNÓSTICO DA NEFROPATIA HIPERENSIVA COMO REMORA PARA O AVANÇO DA NEFROLOGIA

Existem razões objetivas para acreditar que a nefropatia hipertensiva é superdiagnosticada. Esta é uma questão importante que vai muito além da escolha da terapia para uma causa diferente de CKD progressiva. Argumenta-se frequentemente que, dada a escassez de opções terapêuticas na nefrologia, o diagnóstico de nefropatia hipertensiva não mudará muito a abordagem terapêutica; uma vez que a glomerulonefrite imunomediada foi razoavelmente excluída por motivos clínicos, a terapia consiste basicamente no bloqueio otimizado do sistema renina-angiotensina para a maioria das nefropatias. Entretanto, o fato de a maioria das nefropatias obter um rótulo (por exemplo, nefropatia hipertensiva) provavelmente está dificultando os esforços de pesquisa para desenvolver ferramentas que permitam o diagnóstico de nefropatias atualmente sem um diagnóstico etiológico. E, na ausência de ferramentas para diagnosticar uma doença, não haverá avanços na compreensão da patogênese ou no desenvolvimento de terapias. Na ausência de um diagnóstico de síndrome de Alport, por exemplo, os pacientes não podem ser inscritos nos ensaios clínicos em curso sobre a síndrome de Alport. Assim, se a complexidade no diagnóstico etiológico da síndrome de Alport não for abraçada, a nefrologia falhará na revolução da medicina de precisão.

CONCLUSÃO

Nefropatia hipertensiva continua sendo um diagnóstico de exclusão que na prática significa CKD de causa desconhecida em um paciente hipertenso. É hora de se livrar do termo ou definir critérios diagnósticos rigorosos que permitam o diagnóstico em estágios iniciais da doença. Uma avaliação correta da causalidade e uma terapia baseada na etiologia são fundamentais para o progresso da nefrologia e não se deve mais aceitar que a “nefropatia hipertensiva” sirva para disfarçar um trabalho diagnóstico insuficiente. Um diagnóstico de nefropatia de causa desconhecida seria mais honesto e útil para a comunidade nefróloga. Neste sentido, o trabalho etiológico para excluir outras nefropatias deveria, no século XXI, incluir um painel genético para doenças renais familiares, bem como uma avaliação específica de variantes genéticas como a MUC1 que não podem ser diagnosticadas pela NGS. Embora um trabalho completo de diagnóstico etiológico seja caro e atualmente não seja possível para todos os pacientes em um ambiente clínico de rotina, nem terá grande impacto na terapia para a maioria dos pacientes, são necessárias experiências piloto que desafiem o uso generalizado do termo nefropatia hipertensiva como sinônimo para um trabalho diagnóstico insuficiente. Devemos remover o estigma atribuído a um diagnóstico de CKD de causa desconhecida. O CKD de causa desconhecida deve ser considerado uma descrição precisa do estado diagnóstico sempre que não tenha sido utilizada a gama completa de testes diagnósticos. Os avanços na ciência da nefrologia requerem uma compreensão detalhada das causas da doença renal e critérios diagnósticos precisos que nos permitam explorar mecanismos patogénicos que podem ser específicos para diferentes nefropatias: é o primeiro passo necessário para a nefrologia de precisão.

FUNDANDO

As fontes de apoio incluem FIS/Fondos FEDER PI17/00257, PI18/01386, PI19/00588, PI19/00815, DTS18/00032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18/00064 e PERSTIGAN AC18/00071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA2-CM.

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