Abstract
Fundo. O uso de cateter de cauda de porco de pequeno diâmetro é uma forma menos invasiva para drenagem de derrames pleurais do que a toracostomia do tubo torácico. Métodos. Prospectivamente, avaliamos a eficácia e a segurança da inserção do cateter rabo de porco (8,5-14 francês) em 51 casos de derrame pleural de várias etiologias. Nos casos de derrames malignos, a pleurodese foi feita através do cateter. Resultados. A duração da drenagem do líquido pleural foi de 3-14 dias. As complicações incluíram dor (23 pacientes), pneumotórax (10 pacientes), bloqueio do cateter (dois pacientes) e infecção (um paciente). A taxa de sucesso global foi de 82,35% (85,71% para transudantes, 83,33% para tuberculosos, 81,81% para malignos e 80% para derrames parapneumônicos). Nove casos tiveram falha no procedimento, cinco devido a derrames localizados e quatro devido à rápida reacumulação do líquido após a remoção do cateter. Apenas dois casos de empiema (de um total de seis) tiveram um procedimento bem-sucedido. Conclusão. A inserção do cateter Pigtail é um método eficaz e seguro de drenagem do líquido pleural. Encorajamos a sua utilização em todos os casos de derrame pleural que necessitem de drenagem torácica, excepto no caso de empiema e outros derrames localizados que tenham tido uma baixa taxa de sucesso.
1. Introdução
Pleura é dividida em uma camada parietal que alinha o aspecto interno da parede torácica e uma camada visceral que cobre o pulmão e alinha as fissuras interlobares . O derrame pleural é a acumulação anormal de líquido no espaço pleural. Um derrame pleural é sempre anormal e indica a presença de uma doença subjacente. Aproximadamente 1,4 milhões de pessoas nos Estados Unidos desenvolvem um derrame pleural a cada ano . Líquidos e proteínas normais entram no espaço pleural a partir da circulação sistêmica e são removidos pelos linfáticos pleurais parietais. Como os limites mesoteliais são vazamentos, o excesso de líquido pode se mover para dentro da pressão mais baixa (intrapleural), espaço de alta capacitância e coletar como derrame pleural. Estes derrames podem formar-se com base na doença das próprias membranas pleurais ou na doença dos órgãos torácicos ou abdominais .
Acolhimento de efluentes dentro da cavidade pleural pode ser avaliado com meios clínicos e radiológicos. Quando é detectado derrame pleural, as características do fluido (exsudado ou transudado) devem ser reveladas usando toracocentese .
Toracostomia de tubo continua sendo o padrão de cuidados para o tratamento de pneumotórax e derrames simples na maioria dos hospitais . A colocação de um tubo torácico de grande diâmetro é um procedimento invasivo com potencial morbidade e complicações e, portanto, o uso de cateter de cauda de porco de pequeno diâmetro pode ser desejável .
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e as complicações do uso do cateter de cauda de porco na drenagem de derrames pleurais como uma alternativa menos invasiva do que a tradicional inserção do tubo torácico.
2. Materiais e Métodos
O trabalho atual é um estudo prospectivo não controlado para revisão das inserções de cateteres de rabo de porco realizadas entre janeiro de 2009 e maio de 2010 no hospital internacional de Bahrain, um hospital terciário, Reino de Bahrain.
Foram incluídos todos os pacientes adultos com derrames pleurais que foram planejados para a inserção do tubo torácico. O consentimento informado e assinado foi obtido de todos os pacientes elegíveis para participar do estudo. O comitê de ética local aprovou o protocolo do estudo. O diagnóstico de derrame pleural foi baseado em achados clínicos e radiológicos de tórax e confirmado por uma toracocentese diagnóstica (menos de 50 mL).
Catéteres de cauda de porco (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, UK) tinham o tamanho de 8,5-14 franceses (2,8-4,7 mm de diâmetro).
Anotação detalhada da história e exame médico completo foram feitos a todos os pacientes. O perfil de coagulação foi feito a todos os pacientes. Radiografias de tórax foram feitas antes e depois do procedimento para determinar a eficácia da drenagem (Figura 1). Todos os procedimentos foram realizados à beira do leito sob anestesia local com 3 a 6 mL de lidocaína 2% e com orientação ultra-sônica. O local de inserção do cateter foi determinado de acordo com os achados ultrassonográficos. Na maioria dos casos, o local de inserção foi no 5º ou 6º espaço intercostal na linha axilar média.
(a)
(b)
(a)
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Derrame pleural maligno direito (a) secundário ao carcinoma broncogênico esquerdo (com pleurodese esquerda prévia seguida de envolvimento pulmonar esquerdo progressivo). Radiografia feita após inserção do cateter de rabo de porco direito. (b) mostrou cateter no local com boa drenagem do derrame.
Agulhas foram inseridas logo acima do topo da costela para evitar lesão do feixe intercostal. Uma agulha pequena (22 gauge) “finder needle” foi utilizada antes de inserir a agulha maior fornecida com o kit. A inserção dos cateteres pigtail foi feita utilizando a técnica modificada de Seldinger e de acordo com a orientação da British Thoracic Society para inserção do dreno torácico . Em resumo, poucos centímetros cúbicos de líquido pleural foram retirados com a agulha para confirmar que a extremidade distal da agulha está dentro da cavidade pleural, e a passagem do fio-guia para o espaço pleural tornou-se sem esforço. O desenvolvimento de um trajeto adequado com o dilatador e a inserção do cateter de rabo de porco para que os orifícios laterais fiquem bem dentro da cavidade pleural são importantes para o funcionamento adequado. Os cateteres pigtail foram fixados ao sistema de drenagem torácica padrão (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). Os cateteres foram removidos assim que a drenagem foi inferior a 100 mL por dia durante 3 dias consecutivos.
A terapia foi considerada bem sucedida se a opacidade fosse liberada na radiografia de tórax e confirmada na ultra-sonografia de tórax e também se não houvesse necessidade de uma segunda intervenção (colocação de pigtail, toracostomia tubária ou operação) dentro de 72 horas após a remoção do cateter pigtail.
As pacientes foram submetidas, além da inserção do cateter pigtail, à terapia padrão de acordo com a causa do derrame pleural. Para derrame pleural maligno, a pleurodese foi feita usando bleomicina (0,75 mg/kg foi administrada como dose única). Uma dose adicional foi administrada se a saída diária de líquido não cair para menos de 100 mL/dia no prazo de 3 dias). Para derrame pleural tuberculoso, foram administrados quimioterapia antituberculose padrão e corticosteróides. Para derrames parapneumônicos, foram administrados antibióticos de acordo com as recomendações da sociedade torácica americana. Para os casos de insuficiência cardíaca, foram administrados tratamento anti-falha e diuréticos. Para casos de hipoproteinemia, foram administrados infusão de albumina e diuréticos.
O ponto final do estudo foi a resolução do derrame e a decisão de remover o cateter ou a necessidade de outra intervenção.
3 Resultados
O presente estudo revisa nossa experiência com 51 casos com cateteres pigtail inseridos para tratamento de derrame pleural durante um período de dezesseis meses. Onze pacientes apresentaram derrame pleural maligno (cinco casos secundários a câncer de pulmão de células não pequenas, dois casos secundários a câncer de mama, dois casos secundários a câncer gastrointestinal e dois casos com mesotelioma maligno). Seis pacientes apresentavam derrame pleural tuberculoso. Vinte pacientes tiveram derrame parapneumônico: seis deles tiveram empiema. Catorze casos tiveram derrame pleural transudativo; oito secundários à insuficiência cardíaca e seis secundários à hipoproteinemia. A idade e o sexo dos pacientes são mostrados na Tabela 1.
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A duração da drenagem do líquido pleural usando cateter pigtail variou entre três e 14 dias, com média de 5,8±2,4 dias. A quantidade de líquido pleural drenado foi de 2389,4±480,5 mL (Tabela 1).
Complicações do cateter rabo de porco incluíram dor no local de inserção que exigiu analgesia em 23 pacientes, pneumotórax em dez pacientes, bloqueio do cateter em dois pacientes, e infecção em um paciente (Tabela 1). Os pneumotóraxes foram resolvidos espontaneamente através do mesmo cateter. Bloqueio dos cateteres e infecção foram associados com falha do procedimento.
A drenagem do derrame pleural do cateter de rabo de porco foi bem sucedida em 42 dos 51 pacientes com taxa de sucesso de 82,35%. A taxa de sucesso foi maior com derrame pleural transudado (12 em 14, 85,71%), seguido por derrame tuberculoso (cinco em seis, 83,33%), depois derrame pleural maligno (nove em 11, 81,81%), e finalmente derrame pleural parapneumônico (16 em 20, 80%) (Figura 2). Entre os seis casos de empiema, o procedimento foi bem sucedido apenas em dois deles (taxa de sucesso 33,33%).
Taxa de sucesso de inserção de cateter de rabo de porco nos casos de derrame pleural de várias etiologias.
Entre os nove casos de falha, cinco deles foram devidos a derrames localizados (quatro com empiema e um com derrame tuberculoso), e quatro deles foram devidos à rápida re-acumulação do fluido após a remoção do cateter (um caso de insuficiência cardíaca, um caso de hipoproteinemia e dois casos de derrame maligno com falha de pleurodese). Tanto nos grupos de derrame pleural parapneumônico como tuberculoso, todas as falhas foram associadas à presença de loculação (Tabela 2). Se os casos de derrames pleurais localizados forem excluídos, a taxa de sucesso aumenta para 91,3% (42 de 46).
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4. Discussão
O interesse recente no uso de cateteres de pequeno diâmetro para drenagem de efusão pleural é baseado na idéia de que o procedimento pode ser menos invasivo e, portanto, melhor tolerado pelos pacientes em comparação aos tubos torácicos de grande diâmetro padrão, sem comprometimento da eficácia.
Em nosso estudo, a duração média de drenagem do fluido pleural usando cateter pigtail foi de 5,8 dias (3-14 dias). Em outros estudos, a duração da drenagem do líquido pleural com cateter de cauda de porco foi mais ou menos semelhante aos nossos resultados. Parulekar et al. relataram um período médio de drenagem de seis dias (três a 21 dias). Liu et al. relataram uma média de duração de drenagem de 6,1 dias. Gammie et al. encontraram uma média de duração de drenagem de 97 horas. Saffran et al. relataram uma duração média de drenagem de um a dez dias. Patz et al. relataram uma duração média de drenagem do cateter de dois a 11 dias (média de 5,1 dias).
No presente estudo, as complicações da inserção do cateter rabo de porco incluem dor no local de inserção que requer analgesia (45,09%), pneumotórax (19,6%), bloqueio do cateter (3,92%) e infecção (1,96%). Os pneumotóraxes foram resolvidos espontaneamente através do mesmo cateter. Bloqueio dos cateteres e infecção foram associados com falha do procedimento.
Pain causado pela inserção do dreno torácico é menor com o uso de cateteres pigtail, pois eles não interferem no feixe neurovascular ou alteram a geometria do espaço intercostal. Em contraste, os tubos torácicos, com seu tamanho excessivo, causam dor ao comprimir o feixe neurovascular no topo do espaço intercostal, bem como ao alavancar o espaço intercostal.
Na revisão das literaturas, a inserção do cateter de cauda de porco era geralmente segura, com pouca chance de complicações. Roberts et al. descobriram que 5% das colocações do cateter pigtail estavam associadas a complicações graves (hemotórax, pnuemotórax e perfuração hepática) e as complicações gerais do uso do cateter ocorreram em 20% dos pacientes e incluíram falha na drenagem, deslocamento, dobra, empiema e desconexão.
Walsh et al. encontrou complicações mínimas com o uso de cateter de rabo de porco para drenagem de derrame pleural. Pneumotórax espontaneamente resolutivo, pequeno, apicalmente desenvolvido em quatro dos 15 pacientes. Um paciente experimentou edema pulmonar de reexpansão.
Seaton et al. verificaram que a taxa de complicações era baixa e consistia de sintomas como dor e febre com o uso de drenagem de pequenos tubos e escleroterapia com doxiciclina.
Liu et al. revisaram 276 pacientes que foram submetidos a cateteres rabo de porco (tamanho de dez a 16 franceses) sob orientação ultra-sonográfica para drenagem de derrames pleurais de várias etiologias e pneumotórax. Apenas dez (3,0%) drenos tiveram complicações devido ao procedimento, incluindo infecção (1,2%), desalojamento (1,2%), sangramento da ferida na área de punção complicada com hemotórax (0,3%), e punção pulmonar (0,3%). Não houve diferença significativa na taxa de sucesso quando diferentes tamanhos de cateteres foram usados para tratar doenças pleurais.
A incidência e importância do pneumotórax após a colocação de cateteres de pequeno diâmetro para derrames pleurais malignos foi examinada por Chang et al. em uma revisão retrospectiva de 88 pacientes tratados durante um período de dois anos. Vinte e sete pacientes (31%) desenvolveram um pneumotórax. A resolução ocorreu em 22 pacientes. Não foram relatadas complicações, como pneumotórax de tensão ou desconforto respiratório. Em outro estudo, Morrison et al. descobriram que o pneumotórax ocorreu em 19% dos casos com derrame pleural maligno tratado com inserções de cateter de rabo de porco. Todos os pneumotóraxes foram insignificantes e os autores atribuem-nos ao uso da técnica de Seldinger.
Saffran et al. utilizaram um cateter rabo de porco 14F em dez pacientes com derrame pleural maligno em uma base ambulatorial e após isso a pleurodese foi feita com talco. O desalojamento do cateter ocorreu em dois pacientes com incapacidade de fazer a pleurodese. Um deles experimentou um hidropneumotórax, para o qual a pleurodese não foi bem sucedida. Um morreu no hospital no dia 26 após a pleurodese apesar da resolução radiográfica.
Patz et al. publicaram uma série de 19 pacientes com derrames malignos que foram submetidos à pleurodese ambulatorial (com bleomicina) usando drenagem de cateter de pequeno diâmetro (10,3F). Um paciente teve uma infecção na ferida e empiema que necessitou internação por seis dias.
Warren et al. usaram cateter pigtail em 202 pacientes com derrames pleurais malignos sintomáticos em regime ambulatorial. A reacumulação do derrame pleural ocorreu em 3,8% dos casos. A incidência de infecção foi de 2,2%. A incidência de bloqueio foi de 4,8%.
No presente estudo, a drenagem do derrame pleural por cateter de rabo de porco foi bem sucedida em 82,35% dos casos. A taxa de sucesso foi maior com derrame pleural transudado (85,71%), seguido por derrame tuberculoso (83,33%), depois derrame pleural maligno (81,81%) e, finalmente, derrame pleural parapneumônico (80%). Entre os seis casos de empiema, o procedimento foi bem sucedido apenas em dois deles (taxa de sucesso 33,33%).
As taxas de sucesso do uso do cateter de rabo de porco em outros estudos foram comparáveis aos nossos achados. Liu et al. constataram que a taxa de sucesso da inserção do cateter rabo de porco foi maior quando o dreno foi usado para tratar derrames transudados maciços (81,6%) e derrames pleurais malignos (75,5%), seguido por derrames parapneumônicos/empneumáticos (72,2%), hemotórax (66,6%) e pneumotórax (64,0%). Gammie et al. constataram que as taxas de sucesso clínico da inserção de cateter pigtail para drenagem de derrame pleural foram de 86%, sem complicações relatadas.
Grodzin e Balk demonstraram que o uso de um pequeno cateter pleural residente era mais econômico quando usado no lugar de uma toracostomia de tubo fechado para drenagem de derrames pleurais de grande volume.
Chung et al. demonstraram que a inserção de cateter pigtail pode acelerar a resolução de derrames pleurais tuberculosos e reduzir a ocorrência de espessamento pleural residual. Pelo contrário, Lai et al. demonstraram que a inserção do cateter rabo de porco para casos de derrame pleural tuberculoso não teve efeitos benéficos no desenvolvimento de espessamento pleural residual e não encurtou a duração da febre. O único efeito positivo encontrado no grupo de drenagem foi uma resolução mais rápida da dispneia.
Em conformidade com os resultados de nosso estudo, Sartori et al. relataram uma taxa de sucesso de 84,3% com o uso de uma inserção de cateter intrapleural de nove francos sob orientação ultrassonográfica seguida de pleurodese de bleomicina em 160 pacientes com derrame pleural maligno de rápida recorrência.
Seaton et al. estudaram o uso de drenagem de pequenos tubos e escleroterapia com doxiciclina para derrame pleural maligno e relataram uma taxa de sucesso de 81%.
Parker et al. compararam a eficácia da drenagem de pequenos cateteres e pleurodese com a drenagem tradicional com tubo torácico padrão em 24 derrames pleurais malignos. Oito dos 13 derrames foram adequadamente tratados com o cateter de pequeno diâmetro interno, comparado com quatro dos 11 derrames tratados com o tubo torácico padrão.
Num estudo retrospectivo, Parulekar et al. descobriram que o cateter de pequeno diâmetro interno 12 French foi tão eficaz quanto o tubo torácico padrão para drenagem de derrame pleural maligno e pleurodese sem diferenças significativas na taxa de complicações.
Walsh et al. trataram 15 pacientes consecutivos com derrame pleural maligno sintomático usando um cateter de nove francos. Onze dos 12 pacientes que viveram por mais de quatro semanas tiveram respostas clínicas objetivas.
Patz et al. em relataram uma taxa de sucesso de 79% com o uso de cateter ambulatorial de rabo de porco e pleurodese para derrame maligno.
Em nosso estudo, verificou-se que entre os nove casos de insucesso, cinco deles eram devidos a derrames localizados, e quatro deles eram devidos à rápida reacumulação do fluido após a remoção do cateter. Tanto nos grupos de derrame pleural parapneumônico como tuberculoso, todas as falhas foram associadas à presença de loculação. Verificamos que a exclusão de pacientes com evidências pré-colocação de derrames localizados teria rendido uma taxa de sucesso de 91,3% para derrames tratados por drenagem de cateter de cauda de porco.
Gammie et al. verificaram que onze dos 77 cateteres de cauda de porco para derrames pleurais não tiveram sucesso. Quatro falhas foram associadas a coletas de fluido localizado que necessitavam de operação ou drenagem radiográficamente guiada para resolução. Em dois casos, os cateteres pigtail foram removidos quando estavam drenando mais de 1000 mL de líquido por dia, e os derrames subjacentes foram reacumulados. Eles relataram que a exclusão de pacientes com evidências pré-colocação de efusões localizadas e o adiamento da remoção de rabicho em face do excesso de drenagem teria rendido uma taxa de sucesso de 94% para efusões tratadas por drenagem de cateteres rabicho.
5. Conclusão
A inserção do cateter rabo de porco é um método eficaz e seguro de drenagem do fluido pleural. Encorajamos a sua utilização em todos os casos de derrame pleural que necessitem de drenagem torácica, excepto no caso de empiema e outras efusões pleurais localizadas que tenham tido uma baixa taxa de sucesso. Estudos futuros são necessários para comparar o cateter pigtail e outros drenos de pequeno diâmetro com e sem o uso da técnica de Seldinger.