Pioderma Gangrenoso (PG) está frequentemente associado à doença auto-imune e é uma dermatose neutrofílica, caracterizada por uma ampla gama de apresentações clínicas, entre as quais as ulcerações cutâneas recorrentes são as mais características.1 Afeta igualmente homens e mulheres e o pico de incidência está entre os 20 e 50 anos de idade.2 Na maioria das vezes, aparece na área pré-tibial, cabeça e pescoço.3 O pioderma gangrenoso também pode desenvolver sintomas extracutâneos, que afetam mais comumente os olhos, baço, sistema músculo-esquelético e pulmões.4,5 Os sintomas extracutâneos são particularmente comuns em pacientes com doenças subjacentes, tais como doença inflamatória intestinal (DII), artrite inflamatória e doenças hematológicas, que estão presentes em até 75% dos casos.4-6 Portanto, todos os pacientes devem ser avaliados para qualquer potencial doença subjacente(s). Não há tratamento padrão-ouro atual para o PG. Este relato inclui 2 casos clínicos de PG tratados com 2 tratamentos diferentes, que mostraram potencial de cura mais rápida das úlceras de PG.
Etiologia e diagnóstico
A fisiopatologia do PG ainda não foi totalmente compreendida. Disregulação de um sistema imunológico inato, quimiotaxia anormal, fagocitose e migração de neutrófilos são opções potenciais alegadamente responsáveis pela sua ocorrência.7 O pioderma gangrenoso pode ocorrer após lesão da pele, podendo assim ser desencadeado por múltiplos procedimentos cirúrgicos; este fenômeno é referido como fenômeno patogênico.8 Devido à falta de marcadores serológicos e histológicos específicos, o diagnóstico do PG ainda é feito pela exclusão de outros casos de úlceras cutâneas.1 No diagnóstico diferencial, deve-se excluir a síndrome de Sweet, a doença de Behçet e a urticária neutrofílica.9
Fotos clínicos
Pioderma gangrenosum tipicamente apresenta-se com pústulas estéreis, que progridem rapidamente para úlceras necrosantes dolorosas. O aparecimento de úlceras depende do tipo de PG. As versões clínicas atualmente reconhecidas do PG são clássicas, bolhosas, pustulares, vegetativas, induzidas por drogas e pós-cirúrgicas.10 O PG clássico apresenta-se com 2 estágios. O primeiro é um estágio ulceroso, que se caracteriza por uma rápida propagação da ferida com uma auréola vermelha, uma necrose central com uma base purulenta ou granulomatosa, e bordas roxas elevadas. O segundo é um estágio de cicatrização no qual há projeções de epitélio das bordas em direção ao centro da úlcera e cicatriza com cicatrizes de cribriformes.7,11 O PG bolhoso está associado a malignidades hematológicas subjacentes e freqüentemente ocorre em locais atípicos, como o dorso das mãos e partes extensoras dos membros superiores.2 O PG pustular é mais comumente coexistente com a DII e ocorre predominantemente no tronco e partes extensoras dos membros na forma de pústulas estéreis.7 A forma peristomal ocorre em pacientes que têm um estoma formado de qualquer tipo, incluindo urostomias.2 Semelhante à forma pustulosa, a forma peristomal freqüentemente ocorre com a DII.2 A forma vegetativa do PG é a forma mais rara e benigna e aparece com lesões verrucosas superficiais eritematosas.2 O PG pós-cirúrgico pode aparecer imediatamente após ou até 6 semanas após a cirurgia. Para sua ocorrência, o fenômeno da patogênese é crítico. O fenômeno de Pathergy significa o desenvolvimento de novas lesões após trauma da pele, e sugere uma resposta inflamatória alterada a estímulos inespecíficos.9 O PG pós-cirúrgico ocorre mais freqüentemente após cirurgias de mama ou cardiotorácicas. Em casos de envolvimento de mama, o mamilo é normalmente poupado.12 O pioderma gangrenoso pode imitar a infecção da ferida cirúrgica e seu diagnóstico equivocado pode levar ao uso desnecessário de antibióticos.8
A abordagem terapêutica
Como o PG é uma dermatose neutrofílica rara e não infecciosa, o principal objetivo do tratamento é modular a resposta imunológica, reduzindo assim o processo inflamatório.13 A terapia de primeira linha apresenta esteróides sistêmicos que podem ser administrados por via oral. Entretanto, esteróides intravenosos (IV) em altas doses podem ser necessários em formas generalizadas. A terapia de segunda linha inclui os produtos biológicos (inibidores do fator alfa de necrose tumoral). Além da terapia imunossupressora sistêmica, podem ser usadas drogas tópicas ou intralesionais.14 Ao mesmo tempo, o tratamento deve ser direcionado para possíveis doenças sistêmicas subjacentes. Entretanto, até o momento, não existe um regime terapêutico universalmente aceito. Sabe-se que após 6 meses de terapia imunossupressora, menos de 50% dos pacientes alcançarão a cicatrização completa da ferida, com 30% a 60% das recidivas.15 Devido ao tempo prolongado de cicatrização, as úlceras de PG são propensas a infecções bacterianas secundárias, que prolongam adicionalmente o tempo de cicatrização e predispõem ao fenômeno da patogenia.16 Portanto, opções adicionais de tratamento estão sendo procuradas, como a granulocitoférese, que remove seletivamente granulócitos ativados, macrófagos e citocinas inflamatórias circulantes do sangue periférico e técnicas cirúrgicas.17
Até o momento, a literatura carece de evidências de que os métodos cirúrgicos são benéficos para o tratamento do PG. A introdução do tratamento cirúrgico como forma de terapia para o PG é controversa, pois pode levar ao fenômeno da patogênese e ao agravamento desta condição. Entretanto, resultados satisfatórios de desbridamento suave, enxerto de pele e reconstrução têm sido demonstrados.18,19 Long et al20 mostraram que a punção da epiderme e derme durante a sutura aumenta o risco de fenômeno de patogenia em uma ferida cirúrgica. Devido a essa descoberta, é recomendado o uso de suturas apenas para o tecido subcutâneo. A sutura da epiderme não é recomendada porque uma manipulação excessiva da pele pode causar fenômeno de patogenia.9
É também importante destacar a diferença entre os vários materiais de sutura. De acordo com Long et al,20 suturas de seda causam inflamação dérmica mais extensa do que as suturas sintéticas, como o Dexon (sutura monofilamentar absorvível), causando assim um maior risco de fenômeno de patogenia. A primeira revisão abrangente do tratamento cirúrgico para PG confirmou que o enxerto cutâneo de espessura dividida (STSG) e a terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) são opções de tratamento seguras para PG sob terapia imunossupressora adequada.15 Além disso, o STSG pareceu acelerar a cicatrização da ferida. Pichler et al15 também propuseram um algoritmo de tratamento para o PG, no qual recomendam uma abordagem passo a passo. Em primeiro lugar, é necessário encontrar e tratar uma doença subjacente e fornecer uma dieta calórica e saturada de proteínas suficiente. Em seguida, deve-se iniciar uma terapia adjuvante, como a iloprosta, a sinvastatina e a pentoxifilina, que reduz a possibilidade de falha do enxerto. É necessária a profilaxia pré-operatória de antibióticos e antitrombóticos.15 No pré-operatório, o TNPWT é recomendado, pois pode proporcionar um bom ambiente para promover a cura. Ao mesmo tempo, a pressão negativa pode ajudar a aproximar as bordas da ferida, remover o exsudado e promover a perfusão.9 Embora experiências clínicas tenham sido publicadas sem sinais de melhora após o NPWT.21 Com o STSG, há também o risco de que o fenômeno da patogenia possa se acelerar no local doador.
O defeito da pele pode ser fechado com uma matriz biodegradável de colágeno-glicosaminoglicano. A membrana artificial do bico parece ser uma opção eficaz para cobrir suavemente as lesões ulcerativas, evitando assim tratamentos cirúrgicos complexos, como a transferência livre de tecidos. Uma STSG pode ser colocada sobre a membrana artificial do bilayer de pele em uma segunda operação.22 Para reduzir a probabilidade de fenômeno patogênico, é necessário o uso de terapia imunossupressora. Também é recomendado o uso de corticosteróides sistêmicos; a partir daí, dapsona, infliximab e outros medicamentos imunossupressores podem ser adicionados.15