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Todos os alunos da semana do Professor Ian Shrier (@McGillU) Curso Massivo Aberto Online (MOOC) fazem perguntas. Chamamos nosso ‘painel de especialistas mundiais’ para as respostas, e selecionamos o perfil das respostas no blog do BJSM.

Pergunta desta semana: Quais são as possíveis causas para uma hematúria grave pela primeira vez em uma corredora que sente alguma dor abdominal durante a corrida?

O cenário apresentado ocorre raramente, e a maioria dos médicos desportivos só veria alguns casos em sua carreira. A hematúria é assustadora para o atleta, por isso a maioria se apresenta prontamente para aconselhamento.

A história, duração, frequência e tipo de exercício é importante. Muitas corridas em descida provocam quebras celulares no quadríceps devido a cargas excêntricas, o que pode resultar em mioglobinúria. Sapatos velhos com mau amortecimento têm menos absorção de choque e podem levar a hemólise do pé.
Medicamentos anti-inflamatórios podem reduzir o fluxo sanguíneo renal, e estudos sobre hiponatremia têm encontrado aumento de creatinina no soro. No entanto, sabemos que estes medicamentos são comumente usados por corredores de distância com relativamente poucas complicações graves.

No exame físico, o estado geral do atleta é geralmente bom, a menos que haja um caso raro de rabdomiólise. Nos esportes de colisão, a sensibilidade de flanco pode estar presente. Na grande maioria dos casos, o diagnóstico é de hematúria de corredores, que foi inicialmente denominada “hematúria de 10.000 metros” pelo urologista Blacklock nos anos 70. É causada por escoriações da parede da bexiga contra o trigone, análogas à bofetada cecal no intestino. A única investigação de rotina necessária é uma simples análise de urina para procurar hemácias e gesso, mais proteínas.

Embora a grande maioria dos casos sejam hematúria de Runner, os médicos ainda precisam garantir que as possibilidades menos comuns do diagnóstico diferencial sejam descartadas com base na história, física e investigações:

1. Renal ou pedra ureterica causará dor. A condição é incomum em atletas jovens, mas o primeiro episódio pode ocorrer na juventude. Um trabalho metabólico detalhado é necessário se esta condição for diagnosticada.
2. Hemólise com pigmento hemaglobina causando urina vermelha. Isto é comum quando são usados sapatos velhos ou gastos, e a corrida ocorre numa superfície de betão.
3. Infecções do tracto urinário classicamente apresenta-se com disúria e frequência, em vez de dor abdominal grave. Hematúria é incomum em IU.
4. Em uma atleta do sexo feminino, a hemorragia pode na verdade vir do trato reprodutivo, ou seja, útero ou colo uterino, mas misturado com urina. A maioria das mulheres será capaz de distinguir as duas fontes, mas um exame pélvico pode ser necessário para esclarecer as coisas em algumas circunstâncias.
5. Mioglobinúria de músculo danificado também pode mudar a cor da urina e parecer semelhante a hematúria. Isto geralmente ocorre após um exercício excêntrico não habitual e foi originalmente chamado de “síndrome do salto de cócoras” em ambientes militares. Esta condição pode causar rabdomiólise e isto exigiria um trabalho de emergência se houvesse suspeita.
6. Malignidade no trato renal classicamente se apresenta com hematúria indolor. É rara em pessoas jovens, mas não deve ser esquecida.
7. Em casos repetidos de hematúria, uma cistoscopia pode ajudar a identificar locais de hemorragia, mas estes são geralmente apenas escoriações na parede da bexiga em frente ao trigone.

Se o histórico e a condição física sugerirem algum dos diagnósticos diferenciais mais graves, mais investigações são necessárias. A única condição que necessita de trabalho urgente é a rabdomiólise, que se apresenta de forma muito diferente da hematúria de Runners e necessita de internação hospitalar porque uma hipercalemia associada pode ser fatal, e uma síndrome de compartimento agudo associada pode ser fatal. Se houver suspeita de rabdomiólise, as investigações devem incluir um hemograma, PCR, creatinina, eletrólitos e ECG (para procurar ondas T de pico como sinal de hipercalemia). Thomas e Ibels resumiram as recomendações para o manejo da rabdomiólise na década de 1980 e não houve melhora da mesma. Eles defendem:

• A- reposição de fluido agressivo 4-11 litros nas primeiras 24 hs
• Bresonium ion exchange resins to correct significant hyperkalaemia. A diálise pode ser necessária em algumas circunstâncias
• Teste de pressão do compartimento C, se houver suspeita de síndrome de compartimento agudo, e cirurgia descompressiva quando necessário.

Gestão de hematúria em um corredor

Para um primeiro episódio onde a história e o exame físico não sugerem nenhum dos diagnósticos diferenciais, o médico deve tratar o paciente como um caso de hematúria de corredores, ou seja, escoriações na parede da bexiga. Além das investigações básicas mencionadas acima, o atleta deve descansar do exercício até que a hematúria desapareça, e depois retomar o exercício. Algumas autoridades aconselham o atleta a exercitar-se com a bexiga parcialmente cheia, com a ideia de que isto irá reduzir o contacto entre o trigone e a parede da bexiga oposta. Na prática, isto pode ser difícil de conseguir! Os atletas também devem ser aconselhados a minimizar o uso de NSAID antes das corridas e dos treinos longos, especialmente no calor. Quando há episódios recorrentes de hematúria relacionada com exercício, o paciente deve ser encaminhado para um médico ou urologista renal. A via de encaminhamento será determinada pelo quadro clínico e pela disponibilidade local ou regional de serviços. A cistoscopia pode ser necessária para identificar a fonte de sangramento

Em resumo, a hematúria dos corredores é incomum, mas os médicos desportivos precisam de saber como lidar com ela. Na maioria dos casos, a causa é relativamente benigna, mas esteja atento à causa grave ocasional, e encaminhe essas pessoas para um tratamento imediato.

Outras Leituras:
Thomas MA, Ibels LS. Rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Hematúria induzida pelo exercício. Até hoje 14/10/2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Hematúria relacionada com o exercício. Achados em um grupo de maratonistas. JAMA 1979;241:391-392.

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Dr Chris Milne é um Médico de Esportes e Exercícios baseado em Hamilton Nova Zelândia. Ele tem um interesse particular em questões relacionadas com o exercício físico renal e gastrointestinal. Ele tem sido médico de equipe em várias equipes olímpicas da NZ, e é presidente da Comissão Médica dos Comitês Olímpicos Nacionais da Oceania.

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