Discussão
Apresentamos um caso de uma mulher de 69 anos de idade que apresentou hipoglicemia (definida por uma glicemia sérica inferior a 55 mg/dL), após 1 ano de dieta ketogênica e ingestão de álcool. Sua apresentação foi atípica no sentido de que seus sintomas eram crônicos e inespecíficos (fadiga, lentidão mental) quando sua glicemia sérica era de 39 mg/dL, e eram mais agudos (adrenérgicos) quando sua glicemia sérica era de 59 mg/dL, com resolução dos sintomas após a ingestão de carboidratos no último cenário, mas não no primeiro.
A característica mais significativa da dieta cetogênica é a realização metabólica da cetose. Uma dieta cetogênica padrão é muito alta em gordura, com 65% a 75% de calorias derivadas de gordura, e baixa em carboidratos, com 5% a 10% de calorias de carboidratos. A maioria das variações da dieta cetogénica está na gama de 20 a 50 g de hidratos de carbono por dia, mas para assegurar a cetose, é necessária uma ingestão máxima de 20 g. A base fisiológica por detrás de uma dieta cetogénica é que ao restringir severamente a ingestão de hidratos de carbono, os BG e os níveis de insulina caem, e o organismo responde recorrendo à síntese de corpos cetónicos. Através da oxidação hepática dos ácidos gordos, a acetil CoA é convertida em acetoacetato, β- ácido hidroxibutírico e acetona . β-Hidroxibutirato e acetoacetato podem ser metabolizados para energia pelo tecido periférico, mas a acetona não o é. A dieta cetogênica originou-se no início do século XIX como tratamento para epilepsia, uma vez que se descobriu que a acetona tinha uma propriedade anticonvulsivante . Mais recentemente, estudos analisaram as propriedades de uma dieta cetogênica como uma opção para a perda de peso. Ao entrar num estado de cetose, o corpo decompõe a gordura como combustível, levando potencialmente a uma perda de peso significativa. A Obesity Medicine Association endossou uma dieta pobre em hidratos de carbono como uma opção para a perda de peso .
Os benefícios de uma dieta cetogénica têm sido amplamente estudados. Em um estudo comparando dietas com baixo teor de carboidratos versus dietas com baixo teor de gordura, não houve diferença significativa na perda de peso entre os 2 grupos, mas cada um deles foi eficaz em alcançar a perda de peso. Em um estudo que teve adultos obesos submetidos a uma dieta cetogênica de 12 semanas, a perda de peso média foi de 14 kg . Estudos relatados na literatura nas últimas décadas também analisaram outros potenciais benefícios terapêuticos de uma dieta cetogênica, inclusive no manejo da diabetes, síndrome do ovário policístico, doenças neurológicas, câncer, inflamação e risco cardiovascular .
No entanto, uma dieta cetogênica não é isenta de risco. Dietas cetogênicas têm sido associadas com náuseas, vômitos, desidratação e hipoglicemia a curto prazo, enquanto os efeitos a longo prazo incluem metabolismo lipídico interrompido, esteatose hepática, hipoproteinemia, deficiência de minerais e nefrolitíase. Além disso, há poucos dados sobre os riscos a longo prazo de manter uma dieta cetogênica indefinidamente. Parte disso pode ser devido ao desafio de manter efetivamente menos de 20 g de carboidratos na ingestão diária. Existe um bom equilíbrio entre alcançar um estado de cetose e desenvolver a cetoacidose. A redução severa da ingestão calórica, doença, lactação e desidratação durante uma dieta cetogênica tem sido associada ao desenvolvimento da cetoacidose. Apesar da popularidade da dieta cetogênica, existem poucos relatos de casos que evidenciaram o risco potencial de cetoacidose, indicando que se trata de uma complicação rara ou sub-reconhecida. Um relato de caso documentou uma cetose não fibrocêmica associada à dieta de Atkins e outro associado à dieta cetogênica durante a lactação .
Existem múltiplos mecanismos fisiológicos contra-regulatórios que nos protegem da hipoglicemia durante o jejum ou estados de fome, tornando a hipoglicemia uma ocorrência rara em indivíduos normais . Há poucos relatos de casos de hipoglicémia seguindo uma dieta cetogénica. Em 1964, uma série de casos envolvendo 8 crianças com “hipoglicemia cetogênica” foi publicada, onde a apresentação clínica foi reproduzida pela “alimentação de uma dieta cetogênica de baixas calorias”. Pensava-se que a base fisiopatológica estava relacionada com o fracasso de adaptação à “queima de gordura”. Em um relato de crianças tratadas para epilepsia com a dieta cetogênica, cerca de 28% foram encontradas para desenvolver hipoglicemia (definida nesta população etária como glicose sérica < 40 mg/dL), sendo a idade mais jovem um fator de risco . Hipoglicemia desmascarando um insulinoma foi relatada em um caso de um jovem de 47 anos após uma dieta cetogênica . Em adultos, a viabilidade do uso da dieta cetogênica no tratamento do estado refratário do epiléptico foi relatada em uma análise retrospectiva de 11 pacientes. O estado refratário do epilepticus foi resolvido em 73% dos indivíduos. Três dos 11 pacientes desenvolveram hipoglicemia (como definida pela glicose sérica < 60 mg/dL). Outros efeitos adversos incluíram acidose metabólica .
Um detalhe particular no paciente apresentado no presente relato de caso é a ausência de sintomas hipoglicêmicos típicos no momento da apresentação. Isto levanta a questão de se a dieta cetogênica afetou sua resposta cerebral à hipoglicemia. Importantes trabalhos publicados por Cryer e colegas nos últimos 50 anos descreveram as respostas contra-regulatórias à hipoglicemia, e definiram a síndrome de falência autonômica associada à hipoglicemia (HAAF) como sendo a inconsciência da hipoglicemia, quando os indivíduos não percebem sintomas de alerta neurogênico de hipoglicemia. Tem havido debates, com argumentos a favor da escolha, sobre se essa resposta é adaptativa (isso pode proteger contra danos cerebrais e arritmias cardíacas) ou maladapta (devido à incapacidade de reconhecer e prevenir riscos neurológicos para o indivíduo, tais como quedas, convulsões ou perda de consciência). Com relação aos efeitos específicos da dieta cetogênica nas respostas contra-regulatórias, um estudo recente em camundongos mostrou que houve diminuição da liberação de glucagon para hipoglicemia em camundongos alimentados com uma dieta cetogênica, sugerindo um mecanismo para aumentar o risco de hipoglicemia nesta dieta. Por outro lado, a dieta cetogênica foi encontrada para proteger contra danos neuronais induzidos pela hipoglicemia em animais e humanos . Isto pode ser devido à indução de mecanismos moleculares adaptativos, além da atenuação das respostas adrenérgicas à hipoglicemia, enquanto preserva a função cognitiva. Alguns desses mecanismos moleculares incluem a estabilização do metabolismo celular através do aumento do ATP cerebral e a redução da excitabilidade neuronal . Juntando tudo isso, enquanto a dieta cetogênica pode aumentar o risco de hipoglicemia, parece haver alguns dados inconclusivos que sugerem que esse padrão alimentar pode embotar algumas das respostas contra-regulatórias à hipoglicemia, e pode também proteger contra os efeitos deletérios da hipoglicemia sobre o cérebro, especialmente agudos. Entretanto, mais estudos de longo prazo precisam ser realizados para determinar os efeitos crônicos da hipoglicemia (quando presente) na fisiologia e função cerebral.
Além da dieta cetogênica, a paciente discutida neste presente relato ingeriu álcool antes de sua apresentação com hipoglicemia. Uma hipótese de como o consumo de álcool pode ter piorado sua hipoglicemia poderia ser baseada no metabolismo fisiológico do álcool. No metabolismo normal do álcool, o etanol ingerido é oxidado ao acetaldeído e depois ao ácido acético com a enzima álcool desidrogenase, e a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD+) é reduzida a NADH. Foi demonstrado que um aumento da razão NADH/NAD+ suprime a gluconeogênese hepática e reduz a glicose livre, perpetuando a cetogênese e a hipoglicemia. Pode-se usar as informações deste relatório para aconselhar os pacientes sobre a dieta cetogênica para evitar a ingestão de álcool, pois pode precipitar a hipoglicemia.