Discussão
Tumores glomusais são difíceis de diagnosticar, particularmente por serem frequentemente pequenos, e situados no fundo da ponta dos dedos. A característica comum na maioria das séries é a longa duração dos sintomas antes do diagnóstico e tratamento correctos. O atraso médio no diagnóstico foi de 4 anos na nossa série. Durante esse período, o paciente está com dor devido tanto a erros no diagnóstico quanto ao fato de que outros tratamentos médicos e cirúrgicos são inúteis.
A maioria dos pacientes passou esses anos visitando vários médicos e outros profissionais de saúde sem um diagnóstico ou plano de tratamento definitivo. Algumas das várias especialidades envolvidas no cuidado de nossos pacientes, como na maioria das séries, incluíram cuidados primários, dermatologia, neurologia, reumatologia, neurocirurgia, ortopedia e até mesmo tratamentos médicos alternativos. As investigações prescritas incluíram estudos eletrofisiológicos, ressonância magnética (RM) da coluna cervical, tomografia computadorizada da coluna cervical e da mão, exames de isótopos-ósseos, etc. Os tratamentos impróprios aconselhados incluíram, entre outros: fisioterapia, radioterapia, injeções de cortisona, terapia vasodilatadora, liberação do túnel do carpo, descompressão do nervo ulnar, laminectomia, simpatectomia e até amputação; estes também são comuns com outras séries.
Na presente série, a localização subungueal do tumor foi encontrada em 89% dos casos. As lesões subunguais que precisam ser levadas em consideração durante a avaliação destes pacientes incluem tumores sólidos benignos (tumor glomoso, exostose subungueal, condroma de tecidos moles, queratoacantoma, hemangioma e hemangioma capilar lobular), lesões císticas benignas (cistos epidérmicos e mucóides) e tumores malignos (carcinoma espinocelular e melanoma maligno). O diagnóstico diferencial do tumor glômico que precisa ser considerado inclui angioleiomioma subungueal, corpúsculos pacinianos hiperplásicos, nevos azuis, síndrome do nevos da bolha de borracha azul, espiradenoma écrino, sarcoma de Kaposi, síndrome de Maffucci, neurilemmoma e malformações venosas.
Radiologicamente, os tumores glomusculares aparecem como erosão óssea ou invasão, dependendo de onde ela surge. Uma borda esclerótica está presente devido ao aumento lento da massa. Na presente série, as radiografias de 15 pacientes mostraram alterações na falange distal que variaram de leve indentação até a vieira do córtex falangeal. Os diagnósticos diferenciais radiológicos incluem cisto de inclusão epidérmica, encondroma, osteomielite crônica, sarcoidose, carcinoma metastático, melanoma subungueal e osteoma osteóide.
Valanização da falange distal do dedo anelar direito (mesmo paciente mostrado na Figura 1)
Fluxo de alta velocidade nos vasos de derivação intra-tumoral faz com que essas lesões sejam hipervasculares na imagem color-Doppler, um achado específico para o diagnóstico. Usando sondas de alta frequência (15-MHz), os US podem ajudar a identificar a relação exata de um tumor com os vários componentes do aparelho ungueal e do osso subjacente. Nesta série, o exame de US foi realizado seletivamente em 4 casos para confirmar o diagnóstico e localizar a lesão.
As características de imagem de RM consideradas diagnósticas para tumor glomoso incluem intensidade intermediária ou de baixo sinal em imagens ponderadas em T1, hiperintensidade acentuada em T2 e forte realce após a injeção de material de contraste à base de gadolínio. As imagens de RM demonstraram ser altamente sensíveis, detectando 82% a 90% dos tumores glomusculares na mão. Entretanto, estudos de imagem negativa não excluem a presença de um tumor de pequeno tamanho, e a investigação deve prosseguir com a exploração cirúrgica no cenário de uma suspeita clínica bem estabelecida. A RM não foi feita para nenhum caso desta série.
O tratamento do tumor glomus é cirúrgico. Em várias séries, as taxas de recorrência têm variado de 12% a 33%. Geralmente acredita-se que os sintomas que recidivam dentro de dias a semanas após a cirurgia podem sugerir excisão inadequada; em contraste, sintomas quando aparecem de 2 a 3 anos de pós-operatório podem indicar múltiplos tumores. A possibilidade de um neuroma pós-operatório que seja responsável pela dor não pode ser desconsiderada. Não tivemos nenhum caso com recidiva dos sintomas, exceto aquele em que nenhuma lesão específica foi encontrada histopatologicamente.
A abordagem transungueal para a excisão do tumor glomoso é geralmente recomendada, pois dá a melhor exposição se a lesão for completamente subungueal. Na presente série, a abordagem transungueal foi utilizada em todos os casos com lesões subunguais. A substituição da placa ungueal na sua posição original tem sido sugerida para prevenir deformidades nas unhas. Em todas as excisões transunguais, substituímos a placa ungueal e não encontramos nenhum caso de deformidade na unha no pós-operatório. Alguns autores têm usado abordagens laterais, ou seja, subperiostal lateral e latero-ungual. A principal desvantagem relatada com as abordagens laterais é o menor grau de exposição do leito ungueal nas lesões subunguais, particularmente nos casos de tumores muito pequenos. Vasisht et al. relataram uma taxa de recidiva de 15,7% em suas séries de 19 pacientes tratados com excisão por via subperiosteal lateral.