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Discussão

Ressonância magnética (RM) teve um impacto importante no estudo e compreensão das malformações cerebrais congênitas. Enquanto a autópsia e a análise patológica revelam muito sobre as malformações cerebrais graves, a RM permite o estudo de todo o espectro dessas malformações, de leves a graves.1 Além disso, a RM permite cortes múltiplos em múltiplos planos em múltiplas ocasiões, proporcionando uma melhor compreensão da evolução temporal dessas doenças.1 Como a maioria das estruturas cerebrais se desenvolve aproximadamente ao mesmo tempo durante a vida fetal, é comum ver múltiplas anomalias em associação.2 Assim, um caso com múltiplas anomalias pode se encaixar em muitas classes de malformações cerebrais.

Holoprosencefalia é uma malformação cerebral rara (disgênese do cérebro) na qual há falta de separação dos hemisférios cerebrais devido à falha de indução do cérebro basal do cérebro e da parte média da face.3,4 A holoprosencefalia tem sido tradicionalmente classificada em tipos lobar, semilobar e alobar de acordo com a gravidade, sendo o tipo alobar o mais severo. Ausência de separação do thalami e subsequente falta de formação do terceiro ventrículo, ausência de falso e corpo caloso e fusão dos gânglios basais são os sinais de imagem da holoprosencefalia com a gravidade e conspicuidade de acordo com a gravidade da doença. Os pacientes com esta anomalia não apresentam sinais clínicos específicos; no entanto, a diabetes materna é um fator de risco conhecido. Houve apenas um paciente com holoprosencefalia semilobar identificado neste estudo com meningocele frontal e heterotopia de matéria cinzenta associadas. A associação com meningocele é rara. A razão para o pequeno número de casos de holoprosencefalia é provavelmente que a maioria destes pacientes é diagnosticada na TC e desviada sem a realização da RM. A variante interhemisférica média da holoprosencefalia (MIH), por vezes referida como sintelencefalia, foi reconhecida em dois pacientes neste estudo. A MIH foi descrita pela primeira vez em 19933 e é considerada uma anomalia muito rara, caracterizada por uma conexão anormal da linha média dos hemisférios cerebrais nas regiões parietal e frontal posterior, com separação interhemisférica nos lobos frontal basal do cérebro, occipital e frontal anterior.4 Neste tipo de anomalia, existe uma disgênese calosa incomum na forma de um corpo ausente e preservado genuinamente e esplênio.5

Lipomas intracranianos resultam da diferenciação anormal da meninx primitiva em gordura. Residem no espaço subaracnoideo e a localização mais comum é a fissura interhemisférica (Figura 1)2. Dois pacientes com lipoma intracraniano identificados neste estudo eram irmãos com anomalias faciais complexas na forma de displasia frontonasal, para os quais foram submetidos a várias cirurgias maxilofaciais. Cada um desses dois pacientes apresentava dois lipomas pericalosais separados em locais idênticos, o primeiro a ser relatado na literatura.6 Outro paciente desta série com lipoma pericalosal apresentava o quadro clínico completo da síndrome de Pai, que também foi relatado como o quinto caso na literatura mundial.7 Além do lipoma intracraniano, pacientes com síndrome de Pai também apresentam uma fenda mediana no lábio superior e pólipos cutâneos.

Joubert é uma doença autossômica recessiva familiar não progressiva caracterizada por um padrão respiratório anormal, movimento ocular anormal, ataxia e atraso no desenvolvimento. Os pacientes têm tronco encefálico e malformação vermiana. Devido à sua herança autossômica recessiva, a síndrome de Joubert é mais comum em casamentos consanguíneos.8 Dois dos três pacientes deste estudo eram irmãos. O diagnóstico clínico desta síndrome pode ser às vezes difícil, pois compartilha características com várias outras condições.9 O diagnóstico radiológico requer um alto índice de suspeição e escrutínio na avaliação das estruturas da fossa posterior. As apresentações clínicas e radiológicas dos três pacientes com síndrome de Joubert neste estudo foram semelhantes às observadas em casos previamente relatados da Arábia Saudita.10,11 O sinal dentário molar é a marca registrada da síndrome de Joubert na imagem e resulta de uma combinação de três malformações: 1) cisterna interpeduncular anormalmente profunda e larga, 2) pedúnculo cerebelar espessado e horizontalmente superior, 3) e hipoplasia do verme.12 A conspicuidade do sinal na neuroimagem depende da gravidade dessas três anomalias. Em um grupo de 45 pacientes, o sinal dentário molar esteve presente em 82% dos casos e foi a única anormalidade intracraniana em 66%.12 O sinal dentário molar esteve presente nos três pacientes deste estudo.

A metade posterior do corpo e o esplênio estão normalmente ausentes nos casos de agenesia do corpo caloso parcial, pois o corpo caloso não se forma simultaneamente. Os axônios iniciais do corpo caloso cruzam a linha média em um ponto da linha que une a comissura anterior e os corpos mamilares, depois os axônios anterior e posterior a este ponto cruzam.13 Casos atípicos de agenesia do corpo caloso que não seguem esta sequência estão geralmente relacionados à holoprosencefalia (veja a discussão mais adiante). Anomalias do corpo caloso estão frequentemente associadas a outras malformações cerebrais;14 as mais comuns neste estudo foram anomalias de migração neuronal (lissencefalia, 23% e heterotopia, 14%) e distúrbios de organização cortical (polimicrogyria, 14%) (Tabela 4, Figura 2). A entidade de agenesia do corpo caloso com cisto interhemisférico, que é mais comumente observada em meninos2 , foi encontrada em apenas um paciente desta série. Este paciente era um menino de 6 anos de idade e apresentava uma anomalia migratória sob a forma de lissencefalia parcial afetando ambos os lobos temporais. Embora a disgênese do corpo caloso possa ser um achado incidental na imagem, todos os pacientes com essa anomalia no grupo de estudo apresentavam sintomas neurológicos. Anomalias do corpo caloso assintomático são mais frequentes em pacientes adultos.

As síndromes neurocutâneas estão provavelmente sub-representadas neste estudo por dois motivos: primeiro, algumas dessas síndromes estão presentes com idade superior a 15 anos; exemplos são a neurofibromatose e a esclerose tuberosa, e foram excluídas deste estudo. Segundo, outras síndromes neurocutâneas podem ser diagnosticadas apenas pela TC, por exemplo, a síndrome de Sturge-Weber (Figura 3) e a esclerose tuberosa, e excluídas deste estudo caso não tenha sido feita a RM para pacientes com estas doenças. A neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença autossomicamente dominante inicialmente descrita por von Ricklinghausen em 1882. O defeito genético nesta doença está no braço longo do cromossomo 17.2 O glioma da via óptica é o tumor mais comum que complica esta doença, com uma incidência tão alta quanto 15%, mas cerca de metade é assintomática.14 Estes gliomas são mais comumente de grau baixo e podem afetar ambos os nervos ópticos. Os focos T2 brilhantes na matéria branca observados nestes pacientes são a vacuolização típica da mielina, que é observada após a idade de 2 anos em pacientes com NF1 e desaparece após a idade de 12 anos.15 A predileção destas lesões ao cerebelo, tronco encefálico e gânglios basais está de acordo com a distribuição descrita na literatura.16 Caracteristicamente, as áreas de vacuolização da mielina não aumentam; entretanto, não é raro que estas lesões aumentem em tamanho e número entre os 2 e 12 anos de idade e não devem ser confundidas com uma neoplasia.

Durante a oitava semana fetal os neurônios começam a migrar da zona germinal para o córtex. Vários fatores etiológicos têm um papel na interrupção da migração neuronal, resultando em graus variáveis de anormalidades migratórias devido à parada dos neurônios a uma distância menor do local normal do córtex. No tipo 1 (clássico) lissencefalia (Figura 4), a superfície cerebral é completamente lisa (agyria) ou tem giroses largas e planas separadas por poucos sulcos rasos (pachygyria).1 Além disso, estudos de imagem mostram um córtex espesso e fissuras silvícolas rasas e orientadas verticalmente (falta de opercularização) dando ao cérebro a forma de uma figura de oito.17 Mais de um defeito genético foi provado responsável pela lissencefalia clássica. Em alguns tipos de lissencefalia clássica, as mães e irmãs dos pacientes afetados têm outro tipo de defeito migracional (heterotopia de banda ou córtex duplo).18 Por outro lado, a lissencefalia do tipo 2, anteriormente denominada lissencefalia, não é mais considerada lissencefalia, mas uma malformação cerebral que faz parte do complexo de pedras de paralelepípedos que é freqüentemente vista em associação com distrofia muscular.1 Apenas um paciente foi identificado nesta série com este tipo de malformação cerebral. A heterotopia de matéria cinzenta refere-se a neurônios normais em localização anormal. Pacientes com heterotopia quase sempre apresentam epilepsia, cuja gravidade e prognóstico é função da gravidade da heterotopia.17 A matéria cinza heterotópica pode estar localizada subependymally, subcortically, ou entre os ventrículos e o córtex. As ilhas heterotópicas podem ter uma configuração nodular ou de banda e sua intensidade de sinal na RM segue a do córtex cerebral em todas as seqüências de pulso.19 Estas lesões não são circundadas por edema e não aumentam.

Entre os distúrbios de fechamento do tubo neural identificados neste estudo estão os meningoencefaloceles, malformações de Chiari e dermoides. Cefaloceles são extensões extracranianas de estruturas intracranianas através de um defeito no crânio. Classicamente, as estruturas intracranianas hérnias permanecem conectadas às intracranianas através do defeito no crânio, mas em casos raros essa conexão pode ser perdida e a cefalocele é então chamada de cefalocele seqüestrada ou meningocele.20 Cefaloceles podem ser anomalias isoladas, podem estar associadas a outras anomalias ou podem ser parte de uma síndrome.17 A associação entre holoprosencefalia e cefalocele que foi identificada em um paciente desta série é uma associação extremamente rara.21 A marca da malformação de Chiari I é a hérnia tonsilar cerebelar abaixo do forame magnum. Essa malformação resulta em hidrocefalia e às vezes em seringomielia, mas geralmente não está associada a outras malformações cerebrais. A malformação de Chiari II, por outro lado, está praticamente sempre associada à mielomeningocele lombar, e frequentemente a malformações cerebrais. Neste estudo, as malformações cerebrais mais comumente associadas ao Chiari II foram a polimicrogênese e a disgênese do corpo caloso. A marca registrada do Chiari II é a pequena fossa posterior devido a uma inserção tênsica baixa levando à hérnia de cerebelo superior acima do tendorium e inferior abaixo do foramen magnum. Várias outras alterações ocorrem na fossa posterior secundária a essa hérnia cerebelar, como o rastejamento cerebelar ao redor do tronco cerebral, deslocamento para baixo da medula oblonga, alongamento do quarto ventrículo e concavidade do clivus. A malformação de Chiari III é uma condição extremamente rara2 e apenas um caso foi identificado no presente estudo. Nesta malformação há, além das habituais alterações de Chiari II, hérnia posterior do cerebelo e algumas vezes do tronco cerebral por espinha bífida no nível C1 ou C2. A dermoide resulta da disjunção inadequada da neuroectodermia do ectoderma cutâneo durante a terceira ou quarta semana de gestação (heterotopia ectodérmica). A dermoide pode estar associada a defeitos do seio dérmico e do crânio, que foram notados nos quatro pacientes deste estudo. Nestes casos, o paciente pode apresentar meningite.

Quando os neurônios atingem a área do córtex mas não desenvolvem giroses normais, a condição é referida como distúrbio de organização cortical, que inclui polimicrogyria, esquizencefalia e displasia cortical focal. Os distúrbios de organização cortical podem ser focais ou difusos. Há uma falta de formação giroscópica normal com córtex grosso. A síndrome perisilvana bilateral congênita é uma condição familiar caracterizada pela polimicrogirritia envolvendo o córtex em uma extensão variável em torno das fissuras silvícolas.22 A imagem da polimicrogirritia requer uma seleção cuidadosa das seqüências de pulso da RM para identificar adequadamente a anormalidade giroscópica, que freqüentemente é perdida nas seqüências de pulso padrão. A sequência tridimensional de SPGR provou seu papel na imagem de tais condições.

Em conclusão, uma predominância de defeitos mais próximos do tubo neural, anormalidades corticais migratórias e anomalias do corpo caloso foi demonstrada neste estudo, e os resultados são semelhantes ao que foi observado em outras partes do mundo. Embora a maioria das malformações cerebrais congênitas tenha seguido o padrão e a aparência habitual e comumente descrita, algumas não o fizeram. Foram encontrados padrões e associações incomuns, o que exigiu um acompanhamento mais detalhado das imagens, avaliação neurológica, trabalho genético e aconselhamento.