DISCUSSÃO
Este estudo acrescenta três novos achados à literatura sobre queda e equilíbrio da FM: 1. pontuação de equilíbrio objetivo, 2. confiança no equilíbrio subjetivo, e 3. freqüência de queda. Todos foram prejudicados na FM em comparação com os controles saudáveis de acordo com a idade. Todos os cinco subcomponentes do objetivo BEST foram anormais na FM, e significativamente diferentes dos controles, indicando que nenhum componente do equilíbrio foi responsável pelos fracos escores de equilíbrio total. Estes achados são consistentes com a hipótese de que a FM afeta vários subsistemas responsáveis pelo controle postural. Além disso, os pacientes estavam bem cientes de seus déficits de equilíbrio refletidos em sua baixa confiança subjetiva no equilíbrio. Nesta amostra de FM, particularmente marcante foi o seu comprometimento dos limites de estabilidade para frente e para trás, instabilidade ao utilizar ajustes posturais antecipados associados à subida para os dedos dos pés ou para um pé e incapacidade de manter a velocidade de marcha durante a distração cognitiva.
Outrossim, é notável que os desvios padrão de equilíbrio em pacientes com FM, medidos pelo BESTest (total e subcomponentes), foram de três a quatro vezes os dos controles saudáveis, sugerindo um alto grau de variabilidade no comprometimento do equilíbrio nesta amostra de FM. Com base em nossos dados, pacientes com FM com dor neuropática concomitante podem representar tal subgrupo.
Nós também exploramos se os escores FIQ totais ou sintomas individuais de FM se correlacionaram com qualquer um dos cinco subcomponentes do BESTEST. Curiosamente, todos os sintomas individuais de FM foram significativamente correlacionados com o subcomponente Limites de Estabilidade. Isto indica que os sintomas de fadiga, rigidez, dor, sono, ansiedade e sensação de depressão estavam associados à dificuldade em saber até onde se pode inclinar-se de uma posição sentada, alcançar com precisão o realinhamento vertical, manter o equilíbrio em pé com os olhos fechados, e alcançar lateralmente ou para frente, mantendo os calcanhares no chão. É importante ressaltar que nossos dados sugerem que é a constelação de sintomas da FM e não apenas a dor que pode ser responsável pelo mau equilíbrio demonstrado neste estudo.
Lentidão significativa da marcha ao dividir a atenção para uma tarefa cognitiva secundária, como a aritmética mental, é pensada para representar um aumento dos recursos atencionais em equilíbrio e marcha, que normalmente são controlados automaticamente. O equilíbrio e a estabilidade postural durante a marcha requerem mais atenção com restrições crescentes no desempenho motor devido a sistemas sensoriais, sistemas músculo-esqueléticos ou de processamento central comprometidos, todos os quais podem ser afetados pela FM. Uma capacidade de atenção reduzida devido a déficits cognitivos ou dor também pode resultar em lentidão da marcha durante uma tarefa cognitiva, uma resposta exibida por nossos pacientes com FM, mas não por controles saudáveis. Em pacientes idosos, a combinação do teste Timed-up-and-Go (TUG) com uma tarefa cognitiva, como em nosso estudo, aumenta o tempo para completar o TUG mais longo naqueles com histórico de múltiplas quedas (11). A capacidade de realizar a dupla tarefa motora e cognitiva é melhor nos indivíduos mais jovens do que nos mais velhos (20), sugerindo que o aumento da dificuldade de realizar a dupla tarefa de caminhar em pacientes com FM poderia ser semelhante ao que ocorre com o envelhecimento.
Fraqueza, flexibilidade reduzida e IMC elevado também poderiam contribuir para o mau controle do equilíbrio, mas isto provavelmente não pode explicar o mau equilíbrio nos pacientes com FM neste estudo. Nós controlamos para IMC alto em nossa análise e todos os pacientes eram fortes o suficiente para andar independentemente e tinham músculos fortes o suficiente para o tornozelo em pé nos dedos dos pés ou calcanhares enquanto se agarravam ao testador. Eles tinham flexibilidade de tronco suficiente para se inclinar lateralmente na posição sentada, embora tivessem pequenos limites de estabilidade para frente e para trás ao tentarem se inclinar para frente e para trás, talvez em parte devido à dor axial presente em todos os pacientes com FM. A fascite plantar e a tendinite do tornozelo poderiam prejudicar ainda mais o equilíbrio nesta população, já que a dor nos pés devido à artrite é um dos maiores fatores de risco para quedas (21-23). Como as pessoas com idade FM, esperamos que seu risco de queda aumente ainda mais rápido do que para as pessoas sem FM. Entretanto, nossos dados não revelaram correlação entre quedas e idade em pacientes com FM, r =.04, p=.84.
Estabilidade postural pobre durante a marcha no BESTest é consistente com distúrbios de marcha recentemente relatados em pacientes com FM (24-26). Auvinet examinou a marcha relaxada em 14 mulheres com FM em comparação com 14 controles combinados para sexo, idade, altura e peso corporal. Seus dados demonstram que a velocidade de marcha diminuiu significativamente (P<0,001) como resultado da redução no comprimento dos passos (P<0,001) e freqüência de ciclo (P<0,001). Em outro estudo de material de marcha, Pierrynowski testou 22 mulheres com FM e 11 controles saudáveis (HCs). Em contraste com o Auvinet, estes dados sugerem que a FM e os HCs caminham com comprimentos de passada, tempos e velocidades semelhantes externamente, e ângulos de articulação e forças de reação ao solo. Os pacientes diferiram dos controles, entretanto, em seus padrões de recrutamento muscular. Especificamente, os pacientes com FM preferem fortalecer sua marcha usando seus flexores de quadril ao invés de seus flexores plantares de tornozelo. Graven-Nielsen avaliou a resposta do repouso, estática e dinâmica da atividade muscular à injeção salina hipertônica no vasto músculo medialis com atividade eletromiográfica (EMG) e força de contração do músculo tibial anterior em pacientes com FM. Em repouso, nenhuma evidência de hiperatividade do EMG foi encontrada durante a dor muscular experimental, mas o tempo de resistência à contração foi significativamente reduzido (p < 0,043). Além disso, durante as contrações dinâmicas, a atividade do EMG aumentou no antagonismo muscular com o músculo doloroso, sugerindo uma adaptação funcional da coordenação muscular, a fim de limitar os movimentos. Estes dados suportam a noção de que as tarefas de equilíbrio e marcha são muito dependentes das entradas somatossensoriais dos músculos, e podem ser perturbadas pela dor muscular. A importância do treino muscular na melhoria do equilíbrio foi destacada no recente programa de intervenção de exercício físico de 6 meses, no qual foi relatada uma melhoria estatisticamente significativa no tempo de postura com uma só perna no grupo de exercícios (27). Além disso, um programa de 12 semanas de exercício aquático em FM recentemente demonstrou que o exercício não só melhorou o tempo de postura de uma perna cega, mas após 4 meses de desvalorização, os escores diminuíram, retornando à linha de base (28).
Pesquisa futura precisará determinar se a FM está associada a déficits na função vestibular, propriocepção, orientação espaço-visual, força muscular, reflexos posturais, disfunção da pressão arterial ortostática ou déficits atencionais. Embora tenhamos excluído pacientes com tontura, lesões prévias da cabeça e diagnóstico de problemas vestibulares ou neuropatia periférica, é possível que déficits nestes sistemas estivessem presentes. Neste estudo, não medimos a pressão arterial. Alguns poucos estudos documentaram distúrbios otológicos em pacientes com FM que poderiam resultar em função vestibular anormal. Uma perda auditiva neurossensorial foi relatada em 15% dos pacientes com FM e (29) em outro estudo, tontura foi a queixa mais comum seguida de zumbido, perda auditiva e vertigem. A manobra de Dix-Halpike foi positiva para vertigem rotativa em 21% dos pacientes, consistente com vertigem periférica posicional, sem sinais de perda vestibular com teste calórico bithermal (30). Os potenciais relacionados a eventos auditivos corticais, P300 (ERP’s) também são significativamente menores em amplitude em pacientes com FM do que os controles. Após tratamento com sertralina, as amplitudes dos ERPs auditivos do grupo FM do P300 foram quase iguais às do grupo controle. Foi levantada a hipótese de que as ERPs de menor amplitude em FM eram resultado de uma disfunção cognitiva de ordem mais alta, e que isto poderia ser revertido pelo tratamento com sertralina.
Respostas do tronco cerebral auditivo (ABR) também foram encontradas como anormais em 30-31% dos pacientes com FM (31). Ao contrário dos potenciais relacionados ao evento P 300, que medem a consciência do som, uma resposta anormal do tronco encefálico é mais sugestiva de um déficit neurofisiológico do tronco encefálico. A função desordenada do tronco encefálico na FM também foi apoiada por uma investigação usando teste oculomotor em 36 pacientes com fibromialgia, em comparação com 71 controles saudáveis. Os movimentos oculares sacádicos foram anormais em 42% e os movimentos oculares de busca suave foram anormais em 18. 9% dos pacientes com febre aftosa (32). O tronco encefálico é importante não apenas para o controle do movimento ocular e processamento auditivo, mas também para a integração multissensorial e circuito de sinergia muscular para controle postural (6;10;31).
O estudo atual é limitado pelo pequeno tamanho da amostra e pela falta de distribuição normal dos achados em pacientes com controle saudável, que foram inclinados para escores de equilíbrio perfeito. No entanto, espera-se que amostras maiores aumentem a potência e diferenciem ainda mais os problemas de equilíbrio da FM daqueles em controles saudáveis. Estudos futuros poderiam considerar a comparação de pacientes com FM com controles saudáveis mais antigos. Este projeto foi desenvolvido por Glass e colegas que demonstraram que a memória e a cognição na FM eram similares aos controles saudáveis, mas que de outra forma combinavam controles saudáveis com 20 anos de idade (33). A generalização dos resultados é limitada pela amostra de cuidados terciários. O desenho transversal deste estudo limita nossa capacidade de fazer inferências sobre a relação causal entre a FM e as perturbações do equilíbrio. No entanto, estes resultados são fortemente favoráveis à noção de que pacientes com FM têm múltiplos problemas objetivos de equilíbrio que estão relacionados a quedas.
A história de queda conduzida neste estudo é potencialmente limitada pelo viés de recall retrospectivo. Testes de acompanhamento mostram que os relatórios de quedas em tempo real, como o uso de um diário eletrônico ou telefonemas para perguntar sobre quedas a cada semana. Os relatórios de quedas devem incluir não apenas “descansar involuntariamente no chão ou na superfície inferior como neste estudo”, mas também “quedas próximas”, nas quais os pacientes se apanham em móveis ou outras superfícies após uma perda de equilíbrio. Também devem ser coletados dados sobre as circunstâncias que envolvem a queda.
Mais informação é necessária sobre os efeitos colaterais dos medicamentos FM e sua potencial contribuição para as quedas e a diminuição do equilíbrio, uma vez que múltiplos medicamentos são conhecidos por aumentar o risco de queda (21). Muitos medicamentos para aliviar a dor da FM, como opiáceos, relaxantes musculares e antidepressivos podem prejudicar o equilíbrio (34) e 44-74% dos nossos pacientes de FM recrutados estavam tomando esses medicamentos. No mínimo, ensaios futuros podem exigir que os pacientes estejam em um regime estável de medicamentos por qualquer quantidade mínima de tempo necessária para se ajustar fisiologicamente aos medicamentos. Não diferenciamos os medicamentos novos dos estabelecidos neste estudo.
Em resumo, o equilíbrio é comprometido na FM com base em dados objetivos e subjetivos. É necessário um estudo mais objetivo para identificar a contribuição relativa das deficiências neurais e musculares para a estabilidade postural em pacientes com FM. Estes achados serão críticos para futuras intervenções de exercício e prevenção de quedas, visando reduzir quedas e melhorar o equilíbrio em pacientes com FM.