DISCUSSÃO
Disfagia lusória é usada para descrever compressão extrínseca sintomática do esôfago a partir de qualquer anormalidade vascular do arco aórtico, e foi descrito pela primeira vez por Bayford em 1787, que introduziu o termo “arteria lusoria” (depois de lususus naturae).
A anormalidade embriológica mais comum do arco aórtico relacionada à compressão esofágica e disfagia lusória é uma artéria subclávia direita aberrante, que ocorre em 0,5%-1,8% da população. A ARA, com ou sem ALSC, é a segunda causa mais comum de disfagia lusória.
Nossa paciente teve uma ARA tipo II de acordo com Edwards (ARA com ALSC) com um ligamento arterioso esquerdo. Esse raro anel vascular completo foi bem descrito na literatura médica e representa 39,5% de todos os arcos da aorta direita. É amplamente assintomático, com 75% dos pacientes sintomáticos ocorrendo principalmente na infância e primeira infância. Acredita-se que a disfagia lusória do acetato seja consequência da transformação fibrosa dos tecidos conjuntivos paratraqueal e paraesofágico, juntamente com um processo ateromatoso relacionado com a idade. A presença de um aneurisma do CLA ou divertículo de Kommerell pode representar outra causa de sintomas disfágicos nesses pacientes.
Na ARA tipo II, o divertículo de Kommerell representa a ampla base da qual o CLA descola e também oferece fixação proximal ao ligamento arterioso esquerdo, que é considerado o aspecto lateral esquerdo do anel vascular.
Em adultos, a divisão do ligamento com dissecção de estruturas mediastinais permite que os vasos assumam um padrão de menor constrição, sendo frequentemente evitada a divisão cirúrgica da CLAA. A localização exata e o curso do ligamento arterioso nunca foram retratados pela RM em casos previamente relatados. Utilizamos a RM para demonstrar anatomia vascular mediastinal superior e as relações entre vasos mediastinais anormais, ligamento arterial e feixe traqueo-esofágico em nosso paciente.
Avaliação dinâmica da fase de deglutição esofágica demonstrou dois locais principais de impacto ao longo do curso esofágico, o local superior estava relacionado com a parte retroesofágica da ARA, o local inferior era devido à compressão lateral esquerda pelo ligamento arterioso.
RNM não revelou paradas graves ao longo do curso esofágico, mas foi impossível apreciar a distensão do esôfago torácico médio passando pelo anel vascular.
Estes achados de imagem mostraram boa correlação com os sintomas disfágicos moderados leves em nosso paciente (disfagia grau 2).
A cine-Ressonância magnética não foi utilizada anteriormente para avaliar a motilidade esofágica, e sua capacidade de demonstrar os locais de impacto esofágico requer que seja avaliada por estudos mais extensivos. Neste caso, a cine-RM foi muito útil, proporcionando uma boa visualização das estruturas anatômicas que envolvem o esôfago, que não são apreciáveis com estudos binários convencionais.
A dieta correta permitiu o controle dos sintomas e o paciente teve um período de seguimento de 12 meses sem intercorrências. O tratamento conservador do paciente não permitiu a correlação cirúrgica dos achados da RM, o que provavelmente representa o inconveniente mais importante do nosso relato.
No entanto, o elemento em forma de banda hipointensa que identificamos em uma seqüência oblíqua de RM sagital cardíaca (Figura (Figura3)3) reflete a localização exata e o curso do ligamento arterioso, conforme descrito em peças cadavéricas, fotografias de procedimentos cirúrgicos e tabelas e desenhos anatômicos.
O trabalho de um paciente adulto com disfagia, além de um alto índice de suspeita, inclui radiografia torácica padrão, esofagograma de bário, manometria esofágica e endoscopia esofágica de fibra óptica. As técnicas de imagem transversal (TCMD, angiografia de subtração digital, RM e RMN) são utilizadas para representar anéis vasculares e vasos aberrantes em disfagia lusória.
A radiografia de tórax por película de flanela e esofagograma de bário são freqüentemente a primeira abordagem em pacientes disfágicos. Entretanto, essas modalidades de imagem fornecem apenas achados indiretos e dados limitados. O esofagograma de bário e a endoscopia esofágica com fibras ópticas podem demonstrar estreitamento luminal devido à compressão esofágica extrínseca com mucosa intacta, excluindo outras causas de disfagia. A investigação manométrica revela anormalidades não-específicas. A angiografia digital de subtração fornece informações completas e detalhadas a respeito da anatomia vascular mediastinal, entretanto, as estruturas extravasculares não são visualizadas. A angiografia de TCMD é uma técnica de diagnóstico por imagem estabelecida na avaliação de muitas doenças vasculares torácicas e pode demonstrar as relações entre vasos anormais e o feixe traqueo-esofágico, mas o ligamento arterioso não é apreciável nas imagens de TC.
A detecção correta das estruturas anatômicas responsáveis pelos locais de impacto esofágico tem uma utilidade clínica relevante, e uma boa visualização do curso completo do ligamento arterioso pode ser útil para o planejamento cirúrgico de sua divisão em pacientes com sintomas disfágicos mais graves.
Consideramos que a RM pode representar uma ferramenta diagnóstica completa para investigar a disfagia lusória, evitando tanto a exposição à radiação quanto o uso de agentes de contraste intravenosos paramagnéticos e iodados.