Discussão
Este estudo mostra que as variáveis clínicas e patológicas examinadas não foram capazes de prever o prognóstico na SpSCC. Para nosso conhecimento, este estudo representa a segunda maior série de casos da literatura e tem o maior tempo de acompanhamento disponível para pacientes com CECP. A CECP é relativamente incomum, e existem poucas séries de casos na literatura descrevendo características clinicopatológicas e resultados.1-4
A nomenclatura da CECP na cabeça e pescoço tem sido divisiva: estes tumores têm sido chamados de carcinosarcoma, pseudosarcoma e carcinoma espinocelular sarcomatóide.1 Optamos por utilizar o termo variante de célula fusiforme porque se trata de um tumor epitelial de células com diferenciação morfológica em relação às células fusiformes ou sarcomatóides. Isto foi validado por Choi et al,5 que observaram a perda da heterozigosidade nos cromossomos conhecidos por estarem associados à CECP. Esses investigadores encontraram uma taxa de concordância de 80% ao comparar mutações dentro desses 2 tipos de células, levando-os a concluir que esses tumores são originários de 1 célula, mas estão em diferentes estágios evolutivos tanto em nível genético molecular quanto morfológico. 6 também estabeleceram que o p63, um fator de transcrição encontrado nas células-tronco epidérmicas, é ativo na proliferação de células de pacientes diagnosticados com SpSCC. 7 encontraram padrões idênticos de expressão da proteína p53 em 95% dos tumores ao comparar os componentes fusiforme e epiteliais dentro de um tumor. Outras evidências demonstram que esses tumores se metástase no caminho de um carcinoma epitelial.
Este estudo também mostra que a CECP tem uma alta propensão à recorrência local, embora a sobrevida geral seja similar à CEC convencional. Subsites desta doença incluem a laringe, faringe e cavidades oral e nasal1 (em ordem decrescente), e relatos de casos de tumores no seio maxilar e traquéia têm sido relatados.8,9 Mais da metade dos nossos pacientes desenvolveram recidiva, com 88% destes recidivando localmente. A recidiva local ou regional é consistente com outros relatos da literatura. Ellis e Corio3 relataram que 69% de seus pacientes recorreram durante o período de estudo (tempo de seguimento não relatado).
Em nossa série, a sobrevida global foi semelhante à de pacientes com CEC convencional, embora não tenhamos desenhado um estudo controlado para testar esta hipótese. Nossas taxas de sobrevida são um pouco melhores do que as relatadas na literatura para a CECP. Su et al2 identificaram 18 pacientes com cavidade bucal e CECP orofaríngea e encontraram uma sobrevida global de 3 anos de 27,5%. Observaram uma taxa de recorrência local e metástase distante de 73,3% e 33,3%, respectivamente. Estas diferenças são provavelmente atribuíveis à variabilidade do estágio de apresentação, à heterogeneidade do nosso grupo (a inclusão de tumores primários laríngeos melhorará a sobrevivência), e à evolução dos paradigmas de tratamento no câncer de cabeça e pescoço. Estes pacientes não parecem ter sido tratados com tratamento adjuvante. Ellis e Corio3 relataram uma sobrevida global de 31% (14/45) para pacientes com CECP da cavidade oral. A sobrevida média para aqueles que morreram de doença foi inferior a 2 anos. Novamente, os tumores da cavidade oral parecem comportar-se de forma mais agressiva do que outros subsitos nestes estudos.
Grupos anteriores examinaram fatores tumorais como profundidade do tumor e invasão nos tecidos circunvizinhos para identificar fatores de risco de recidiva e sobrevida. Leventon e Evans1 descobriram que tumores mais invasivos têm pior sobrevida geral após examinar 20 pacientes com SpSCC patologicamente confirmada. Os tumores invasivos foram definidos como invasivos “músculo, glândulas respiratórias menores ou acessórias, ou osso”. Não estratificamos por esta variável, mas estes pacientes pareciam ter na sua maioria tumores T4 por descrição. Nosso estudo não encontrou recidiva significativa ou diferença de sobrevida baseada no estágio T. A maioria dos nossos tumores invasivos estava na cavidade oral e, em nossa coorte, esta foi uma tendência de pior prognóstico sem atingir significância.
A presença de um tumor exofítico tem sido historicamente descrita como um fator prognóstico favorável em algumas séries.1 Não há definição de tumor exofítico na literatura, e este pode ser tanto um diagnóstico clínico quanto patológico. 10 dividiram mais, associando tumores endofíticos com maior taxa de metástases nodais e pior sobrevida.10 Não encontramos diferença na sobrevida baseada na presença de um tumor exofítico neste estudo (dados não mostrados). Isto pode ser devido à variabilidade da definição de tumor exofítico ou ao tamanho limitado da amostra.
No grupo de 15 pacientes com tumor primário laríngeo, 10 pacientes foram tratados com radiação primária com ou sem quimioterapia e 5 pacientes com cirurgia. Houve 6 falhas no tratamento no grupo de radiação versus 1 no grupo de cirurgia. Além disso, 4 dos 6 pacientes que receberam radiação como tratamento primário tinham tumores glóticos T1. Está bem estabelecido na literatura que as taxas de cura dos tumores glóticos T1 e T2 tratados com radiação são superiores a 80%.11 Embora nossos números sejam pequenos, uma conclusão razoável é que esses tumores não são tão radiossensíveis aos regimes normais de radiação e que a cirurgia pode ser uma opção melhor. De fato, dos 6 pacientes que desenvolveram recidiva no grupo de radiação, 3 foram resgatados com a cirurgia. Isto é semelhante à experiência de Lewis et al4 na clínica Mayo. Eles encontraram uma taxa de recidiva de 18% e uma taxa de sobrevida global de 50% com um seguimento médio de 6,4 anos em pacientes tratados com cirurgia para CECP laríngea. Todos estes pacientes foram tratados com cirurgia como modalidade primária.
No grupo orofaríngeo, 4 pacientes foram tratados com quimiorradiação e 3 pacientes foram tratados com cirurgia. Três dos 4 pacientes tratados com quimiorradiação desenvolveram recidiva, e todos foram recuperados com cirurgia. Não houve, entretanto, diferenças na sobrevida global entre os 2 grupos. Nossa primeira observação é que o número de pacientes com CECP orofaríngea é relativamente pequeno. Em nossa instituição, o tratamento primário desses tumores é com quimiorradiação, e o diagnóstico da CECP é, portanto, feito em uma pequena biópsia do tumor sem a amostra inteira, permitindo um erro de amostragem. Vários estudos estressam o exame em série das amostras de tecido, pois esta lesão pode ser confundida com outras neoplasias malignas ou perder completamente o componente fuso celular.1,10
Nossa segunda observação é a alta taxa de insucesso dos tumores orofaríngeos tratados com quimiorradiação. Embora o tamanho da amostra seja novamente pequeno, uma taxa de recorrência de 75% é alta e todos estes pacientes poderiam ser recuperados com cirurgia, o que foi inesperado. Um melhor entendimento da biologia tumoral da CECP produziria mais informações sobre o tratamento adequado para esses pacientes.
Limitações deste estudo incluem a falta de um grupo controle para fazer comparações com CEC convencional, embora este não tenha sido um objetivo primário. Também pode ter havido um viés de seleção, pois somos um centro de referência de cuidados terciários, e muitos pacientes podem ter falhado outros tratamentos antes de vir para o nosso centro.