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DISCUSSÃO

Relato da citopatologia da tiróide requer uma comunicação clara entre patologistas, endocrinologistas, radiologistas e cirurgiões. Portanto, uma terminologia de diagnóstico consistente e reprodutível é da maior importância. Antes da adoção do TBSRTC em 2007, muitos esquemas de classificação foram sugeridos por várias organizações profissionais na Austrália, Japão, Estados Unidos (Papanicolaou Society of Cytopathology and American Thyroid Association), Reino Unido (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP), e Itália (Sociedade Italiana de Anatomia Patológica e Citopatologia – Academia Internacional de Patologia (SIAPEC-IAP). A maioria destes esquemas de classificação são de 5 níveis, em contraste com os 6 níveis do sistema de Bethesda. No entanto, nenhum destes esquemas foi implementado internacionalmente. As diferenças nas terminologias utilizadas nestes esquemas estão resumidas na Tabela 4.

Baseado na literatura científica disponível, um sistema de classificação de diagnóstico por níveis, como o TBSRTC ou mesmo os outros esquemas, provou ser uma excelente ferramenta para o diagnóstico e tratamento das lesões da tiróide. A principal vantagem do TBSRTC é a padronização das terminologias utilizadas para o relato da citologia da tiróide. As 6 categorias diagnósticas de TBSRTC foram estabelecidas a partir da probabilidade de mostrar evidência de malignidade se uma lesão da tiróide for colocada em uma categoria específica. A vantagem desta abordagem é que cada uma destas categorias diagnósticas está associada a um risco implícito de malignidade seqüencialmente crescente que se converte em uma recomendação para o manejo clínico e cirúrgico. Em contraste, os outros sistemas não especificam claramente um risco de malignidade para cada categoria, embora suas categorias diagnósticas estejam relacionadas a um algoritmo de manejo.

No Bahrain, os patologistas estavam usando o sistema atualmente utilizado no Reino Unido, que foi descrito pela primeira vez em 2002 pela British Thyroid Association/Royal College of Physicians, modificado e reapresentado em 2007 pelo Royal College of Pathologists em associação com a British Thyroid Association. O sistema do Royal College of Pathologists utiliza as categorias sugeridas originalmente pela Thy1-5, mas com especificações expandidas para cada categoria. Infelizmente, foi difícil compilar dados antes de 2013 para comparar nossa experiência com o TBSRTC com o sistema britânico.

Embora seja fácil diagnosticar a maioria das lesões malignas benignas e simples, os desafios diagnósticos surgem quando os aspirados são quantitativa ou qualitativamente inadequados para excluir um processo neoplásico. Semelhante ao TBSRTC, todos os outros sistemas de notificação também fornecem categorias para amostras de citologia não diagnostica, lesões benignas e lesões malignas. No entanto, diferem nas terminologias usadas no relato de lesões limítrofes. O TBSRTC usa duas categorias distintas para lesões limítrofes: “AUS/FLUS” e “neoplasia folicular ou SFN”, enquanto o sistema britânico usa uma única categoria ThyIII para todos os casos limítrofes, mas usando “ThyIIIa” para possível neoplasia com atipia e “ThyIIIf” para possível neoplasia sugerindo neoplasia folicular. A nova categoria de AUS/FLUS em TBSRTC inclui um subconjunto de lesões não facilmente classificadas como benignas, suspeitas ou malignas, enquanto que a categoria SFN é reservada para espécimes suspeitos de carcinoma folicular. Com base na TBSRTC e apoiado por muitos estudos, os casos de AUS/FLUS têm um risco maligno menor no seguimento cirúrgico do que os pacientes com diagnóstico inicial de SFN em citologia, destacando a importância dessa distinção. Além disso, diferem no manejo clínico, onde pacientes com AUS/FLUS devem ser acompanhados com FNA repetido ou observação, e pacientes com SFN devem ser submetidos pelo menos à lobectomia da tireóide para determinar o tipo de lesão folicular e descartar carcinoma folicular.

Por outro lado, o sistema italiano utiliza o TIR 3 para proliferação folicular (Indeterminar baixo risco) e o TIR 4 para suspeita de malignidade (Indeterminar alto risco). Bongiovanni et al. compararam entre o sistema Bethesda de 6 camadas e o sistema italiano de 5 camadas e concluíram que ambos os sistemas apresentam valores preditivos negativos semelhantes para as categorias benignas (Categoria II em TBSRTC e TIR 2) e valores preditivos positivos tanto para as categorias neoplasmas foliculares (Categoria IV e TIR 3) como para as categorias malignas (Categoria VI e TIR 5). A diferença mais significativa entre os sistemas de 5 e 6 níveis foi a diminuição do percentual de casos classificados como benignos (83,9% vs. 55,4%), principalmente devido à introdução da categoria AUS/FLUS. É evidente que os casos de AUS/FLUS foram rebaixados nos sistemas de 5 níveis para a categoria benigna, resultando em menos pacientes encaminhados para cirurgia em comparação com os de 6 níveis (9,1% vs. 36,5%). Kiernan et al. também relataram um aumento no número de FNACs pré-operatórias da tireóide após a adoção do TBSRTC e um aumento nos pacientes submetidos à cirurgia da tireóide para resultados de FNAC indeterminados. Em conclusão, o sistema de 6 camadas (TBSRTC) parece estar associado a uma abordagem de tratamento cirúrgico mais agressiva em relação aos outros sistemas.

A frequência de diagnóstico de cada categoria de Bethesda relatada em nossa instituição está dentro das faixas relatadas em outras coortes, mesmo a alta frequência de diagnóstico de Bethesda Categoria III (AUS/FLUS). A maior percentagem desta categoria pode reflectir o cuidado dos nossos patologistas em evitar resultados tanto falsos positivos como falsos negativos. Segundo o TBSRTC, a incidência de diagnóstico da Categoria III deve ser <7%, enquanto em nosso estudo é em torno de 12%. Esta categoria de diagnóstico em TBSRTC é geralmente reservada para espécimes que satisfaçam um dos seguintes critérios: população proeminente de microfolhas em um aspirado que não preenche os critérios para “neoplasia folicular/SFN”, predominância de células Hurthle em um aspirado pouco celular com colóide escasso, interpretação de atipia de células foliculares dificultada por artefatos de preparo da amostra, uma amostra moderada ou marcadamente celular composta de população virtualmente exclusiva de células Hurthle no cenário clínico sugestivo de tireoidite linfocítica (Hashimoto) e bócio multinodular, características focais sugestivas de carcinoma papilar, células atípicas de revestimento de cisto, população menor de células foliculares mostrando aumento nuclear com núcleos proeminentes, ou infiltrado linfóide atípico. Entretanto, o AUS/FLUS é uma categoria subjetiva heterogênea e continuará a apresentar ampla variabilidade interobservador. De acordo com as diretrizes de manejo dos nódulos de Bethesda Categoria III, a biópsia deve ser repetida após 3 meses. Em nosso estudo, curiosamente, a FNA repetida foi feita em 7 casos apenas de 85, enquanto a ressecção cirúrgica foi feita em 25 casos. O baixo número de FNAs de seguimento e o alto número de tratamento cirúrgico para casos de AUS/FLUS, muito provavelmente reflete as decisões e preferências de tratamento tanto dos clínicos como dos pacientes em nosso hospital e comunidade.

O sistema de Bethesda atribui um risco de malignidade para cada categoria. Em comparação com o TBSRTC, a frequência de malignidade em nosso estudo foi comparável para a Categoria I (6,7% comparada a 1%-4%), ligeiramente maior tanto na Categoria II (15% comparada a 0%-3%) como na Categoria III (28% comparada a 5%-15%), e próxima ao TBSRTC na Categoria IV (22,2% comparada a 15%-30%), Categoria V (72,8% comparada a 60%-75%, e Categoria VI (100% comparada a 97%-99%). O alto risco de malignidade (15%) notado na Categoria II (benigna), que não deve exceder 3%, necessita de avaliação adicional, incluindo tanto a correlação radiológica como patológica, para excluir casos com malignidade incidental. O mesmo fato foi enfatizado pelas Diretrizes de Gestão da Associação Americana de Tiróide de 2015, que relataram risco de 1%-10% de malignidade associada à categoria citológicos benignos. Quanto à categoria III, embora a incidência de malignidade seja ligeiramente alta, ainda está dentro da faixa relatada na literatura que é de 6%-50%.

Uma comparação entre a porcentagem de casos em cada categoria do sistema Bethesda e o risco de malignidade em cada categoria foi feita entre nosso estudo e estudos do Oriente Médio e do mundo, e está resumida na Tabela 5. A comparação mostra resultados variáveis tanto na distribuição dos casos como no risco de malignidade associado a cada categoria. Muitos fatores desempenharam um papel nessa variabilidade, incluindo a experiência das instituições no uso de TBSRTC, o tamanho da coorte e o número de casos seguidos de cirurgia, além de outras causas, como erros de amostragem, particularmente para lesões císticas e glândulas tireoidianas com múltiplos nódulos, ou razões técnicas, incluindo preparação de lâminas, número de passes de FNA e uso de métodos guiados por imagem. Além disso, há uma sobreposição de características citológicas entre nódulos benignos e malignos, como os sulcos nucleares e até mesmo as pseudoinclusões nucleares que não são necessariamente patognomônicas do carcinoma papilífero da tireóide. Entretanto, todos os estudos têm mostrado resultados consistentes em termos de percentagem de casos suspeitos de malignidade e casos malignos, e os mesmos riscos de malignidade em ambas as categorias.

No que diz respeito à distribuição dos casos, notamos que estudos com grandes coortes têm mostrado maior porcentagem de casos de Categoria I (inadequado/não diagnóstico) em comparação com coortes pequenas, mas estava dentro dos intervalos esperados pelo TBSRTC. Além disso, estudos que utilizaram o mesmo número de casos com histopatologia de acompanhamento para estudar a distribuição das categorias do sistema Bethesda mostraram menos percentagem de casos de Categoria II (Benigna) e maior percentagem de casos de Categoria V e VI (Suspeita de malignidade e Maligna). Isso é viciado pelo fato de que a maioria dos casos referidos para cirurgia são os de alto risco, ou seja, os casos das Categorias V e VI. Além disso, estudos do Oriente Médio, incluindo o nosso estudo, mostraram uma alta porcentagem de casos de Categoria III (AUS/FLUS), mas, curiosamente, foi inferior aos estudos feitos nos Estados Unidos. Isso nos diz que não há muita diferença entre como os patologistas do Oriente Médio usam TBSRTC em comparação com seus pares em países mais desenvolvidos, ou seja, os Estados Unidos. Todos os patologistas podem enfrentar as mesmas dificuldades quando aplicam um novo sistema e têm que se acostumar com o tempo.

No que diz respeito ao risco de malignidade associado a cada categoria do sistema Bethesda no acompanhamento, os riscos mais elevados de malignidade nas Categorias I, II e III foram observados em estudos com baixo número de casos de acompanhamento, incluindo o nosso estudo. Surpreendentemente, o nosso estudo mostra o maior risco de malignidade na categoria benigna em comparação com os outros estudos. Alguns destes estudos mostram um risco ainda maior de malignidade na Categoria III em comparação com a Categoria IV, o que não é consistente com a proposta de TBSRTC de um risco implícito de malignidade seqüencialmente crescente. Isso pode refletir a dificuldade que enfrentam os patologistas na classificação das lesões em Categoria III ou IV. Pode também estar relacionado ao aumento do número de FNACs indeterminadas submetidas a cirurgia.

Ao final, nosso estudo ainda é limitado por ser um estudo observacional retrospectivo, assim como a maioria dos outros estudos publicados. Isso pode explicar algumas das diferenças ao compararmos as frequências das categorias diagnósticas e os riscos de malignidade. Estudos prospectivos usando o Sistema Bethesda darão uma melhor percepção da utilidade da nomenclatura proposta. Além disso, os clínicos devem estar sempre atentos à taxa de malignidade nas categorias Bethesda em seus respectivos hospitais para melhorar as decisões de manejo tomadas em relação aos pacientes com nódulos tireoidianos.