Doença músculo-esquelética é uma das complicações mais comuns em pacientes com diabetes, e ainda recebe relativamente pouca atenção. A gravidade e os riscos das complicações músculo-esqueléticas podem não ser bem reconhecidos como complicações cardiovasculares; contudo, as doenças associadas certamente infligem danos físicos e psicológicos às pessoas com diabetes. Entre as várias doenças músculo-esqueléticas, a dor no ombro é uma das queixas mais comuns. Em geral, é caracterizada pela dor e pela limitada amplitude de movimento de um ou ambos os ombros. A dor no ombro não só causa diminuição da qualidade de vida, como também leva à incapacidade nas atividades diárias, podendo interferir direta ou indiretamente no controle dos processos metabólicos.
Relatos anteriores mostraram que há uma maior taxa de prevalência (27,5%) de distúrbios no ombro em pacientes com diabetes, em comparação com a taxa de 5,0% encontrada em pacientes médicos em geral1. Duas das doenças mais comuns do ombro são o ombro congelado, também conhecidas como “capsulite adesiva” e doença do manguito rotador. O ombro congelado é caracterizado por dor progressiva, rigidez, amplitude de movimento ativa e passiva limitada das articulações do ombro, especialmente rotação externa, e dor noturna. Embora as causas exatas do ombro congelado ainda sejam subexploradas, geralmente acredita-se que o ombro congelado se desenvolve como resultado de inflamação perivascular e proliferação fibroblástica, seguido por fibrose capsular e contratura. Vale ressaltar que o ombro congelado primário é idiopático e o ombro congelado secundário pode estar associado a lesão anterior do ombro, como lesão do manguito rotador, trauma ou imobilização prolongada. Clinicamente, o ombro congelado é diagnosticado pela história e exame físico. As gestões atuais disponíveis incluem o uso de analgesia, como antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) ou paracetamol e/ou injeção intra-articular de esteróides, e podem ser combinadas com aplicações anestésicas locais. O encorajamento da actividade é também crucial. Quando os sintomas de dor e inflamação tiverem sido reduzidos, devem ser encorajados alongamentos suaves e exercícios que aumentem a amplitude de movimento. Em casos raros, procedimentos cirúrgicos podem ser considerados, como manipulação sob anestesia ou liberação capsular sob orientação artroscópica.
O manguito rotador consiste nos músculos supraespinhosos, infraespinhosos, teres menores e subescapulares. É originário da escápula, e forma tendões que cobrem a cabeça umeral. O manguito rotador proporciona um importante controle motor dinâmico e estabilidade da articulação do ombro. Os factores de risco conhecidos de doença do manguito rotador incluem a velhice, estrutura anormal do ombro, certos desportos e ocupações que requerem actividades excessivas. Os distúrbios do manguito rotador vão desde a simples inflamação até lágrimas completas do tendão, envolvendo mais freqüentemente o tendão supraespinhoso. Os sintomas incluem dor no ombro, diminuição da força muscular e uma gama de movimentos ativos particularmente limitada. Clinicamente, a realização de uma história detalhada e de um exame físico pode ajudar no diagnóstico. Estudos de imagem, como ultra-som e ressonância magnética, podem confirmar o diagnóstico e fornecer mais informações sobre a gravidade e a extensão da doença do manguito rotador. A radiografia convencional também é útil para fazer um diagnóstico diferencial mais avançado, e para excluir anormalidades ósseas e calcificação tendinosa. O manejo da doença do manguito rotador inclui AINEs, injeção de esteróides, exercícios de alongamento e fortalecimento do ombro. A reparação cirúrgica pode ser necessária em casos graves, tais como a ruptura completa do manguito rotador.
A associação entre a doença do manguito rotador e a diabetes tem dado resultados inconsistentes. Para investigar o efeito do diabetes na ocorrência do distúrbio do manguito rotador, analisamos dados nacionais do National Health Insurance Research Database em Taiwan2. Um total de 498.678 participantes, incluindo 28.391 diagnosticados com diabetes e 25.621 com hiperlipidemia no ano 2000, foram seguidos por um período de 11 anos. Foram utilizados modelos de risco proporcional multivariado de Cox para explorar o efeito dos mesmos: (i) diabetes; (ii) hiperlipidemia; (iii) diabetes com/sem uso de insulina; e (iv) hiperlipidemia com/sem uso de estatina no desenvolvimento de doenças do manguito rotador. Verificamos que, durante o período de seguimento, 26.664 pacientes desenvolveram doenças do manguito rotador com uma razão de risco bruta (FC) de 2,11 para pacientes com diabetes em comparação com aqueles sem diabetes (intervalo de confiança de 95% 2,02-2,20, P < 0,0001). A FC bruta para doença do manguito rotador em pacientes com hiperlipidemia em comparação com aqueles sem hiperlipidemia foi de 2,00 (IC 95% 1,92-2,08, P < 0,0001). Os resultados da análise multivariada dos riscos proporcionais de Cox mostraram que, além da idade mais avançada e sexo feminino, tanto o diabetes quanto a hiperlipidemia aumentaram o risco de doenças do manguito rotador (diabetes FC 1,47, IC 95% 1,41-1,54, P < 0,0001; hiperlipidemia FC 1,48, IC 95% 1,42-1,55, P < 0,0001). Verificamos também que o risco elevado ainda existia em pacientes com diabetes com/sem uso de insulina (diabetes com uso de insulina FC 1,43, IC 95% 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes sem uso de insulina FC 1,64, IC 95% 1,53-1,75, P < 0,0001). Nossos achados confirmaram que pacientes com diabetes, independentemente do uso de insulina, tinham um risco maior de desenvolver doenças do manguito rotador. Nossos achados estão de acordo com estudos de imagem anteriores mostrando que alterações degenerativas do tendão do manguito rotador foram mais comumente observadas por ultra-sonografia em pacientes com diabetes do que em controles3,
O mecanismo pelo qual o diabetes influencia o desenvolvimento de doença congelada do ombro ou do manguito rotador não foi identificado. As duas doenças podem partilhar os mesmos mecanismos relacionados com a diabetes: (i) microcirculação prejudicada; e (ii) processos de glicosilação não enzimática (Figura (Figura1).1). De facto, a hiperglicemia está ligada à formação subsequente de produtos não enzimáticos de glicosilação, dando ainda origem a produtos finais avançados de glicosilação (AGEs). Estes AGEs aumentam as ligações cruzadas no colágeno, tendões e ligamentos, tornando estas estruturas mais rígidas e mais fracas4. Além disso, os AGEs interagem com seus receptores na superfície de tenócitos e fibroblastos, induzindo assim alterações inflamatórias4. Além disso, o ambiente microvascular desfavorável, como resultado da hiperglicemia, também ocorre ao redor da articulação do ombro. O comprometimento da circulação leva a hipoxia tecidual, superprodução de radicais livres, levando eventualmente a uma potencial apoptose. Esse dano coletivo pode levar à destruição do tecido articular e ao aumento de alterações degenerativas.
Mecanismos potenciais do desenvolvimento de doenças congeladas do ombro e do manguito rotador relacionadas à diabetes. IDADE, produto final avançado da glicosilação.
Medio enquanto isso, o colágeno reticulado acumulado na cápsula do ombro leva à rigidez articular e ao processo inflamatório crônico como resultado da hiperglicemia, que pode aumentar a reação inflamatória na sinóvia. Em última análise, estes resultados contribuem para a fibrose capsular da articulação do ombro. O mecanismo pode explicar a associação entre ombro congelado e diabetes. Notavelmente, um mecanismo patogênico similar ocorre no tendão do manguito rotador, acompanhado de degradação tendinosa, assim como deficiências estruturais e funcionais. Os tendões mais fracos desenvolvem-se como resultado das EDA, e o comprometimento da circulação seguido de reação inflamatória tende a tornar o tendão do manguito rotador vulnerável à lesão. Como consequência, o tendão do manguito rotador degenerado poderia rasgar mais facilmente.
Há um consenso de opinião de que o controle deficiente do açúcar no sangue e o diabetes estão relacionados a complicações microvasculares e macrovasculares do diabetes. No entanto, nenhuma correlação significativa de hemoglobina glicosilada e ombro congelado foi relatada até agora. Em um estudo transversal, Thomas et al.1 mostraram uma associação significativa entre duração do diabetes e ombro congelado, mas não houve diferenças significativas no nível de hemoglobina glicosilada ou uso de insulina entre pacientes diabéticos com ou sem ombro congelado. No presente estudo2, uma das limitações foi que os dados laboratoriais não estavam disponíveis, portanto, a análise quantitativa do controle glicêmico e da doença do manguito rotador não pôde ser realizada. Entretanto, utilizando informações sobre a administração de insulina (ou não), foi possível determinar uma potencial associação entre o controle glicêmico deficiente e a prevalência da doença do manguito rotador com base na suposição de que pacientes diabéticos com controle glicêmico deficiente necessitam de injeções de insulina. No entanto, descobrimos que os pacientes com diabetes tinham um maior risco de doenças do manguito rotador, independentemente do uso ou não de insulina. A questão de saber se a melhoria do controle glicêmico pode reduzir a chance de desenvolver a doença do manguito rotador merece uma investigação mais aprofundada. Um dos achados interessantes neste estudo foi que o uso de estatina estava associado a um menor risco de desenvolvimento de doença do manguito rotador em pacientes com hiperlipidemia (hiperlipidemia com uso de estatina HR 1,16, hiperlipidemia sem uso de estatina HR 2,01)2. Estudos adicionais são necessários para confirmar os mecanismos subjacentes a este efeito.
O efeito anti-inflamatório do AINE ou injeção de esteróides na articulação é uma prática comum para liberação de dor e inflamação no manejo do ombro congelado e tendinite do manguito rotador. Como vários agentes antidiabéticos têm efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes5, é possível encontrar certos agentes antidiabéticos, como a metformina, que podem ser úteis na redução dos distúrbios do ombro através de vários mecanismos.
Em conclusão, distúrbios do ombro, como a doença congelada do ombro e do manguito rotador, são comumente vistos em pacientes com diabetes. Os mecanismos potenciais incluem a microcirculação prejudicada e processos de glicosilação não enzimática em torno dos tecidos articulares do ombro e da sinóvia. Embora o ombro congelado possa estar associado com a duração da diabetes, a associação entre o controle metabólico e os dois distúrbios do ombro acima mencionados ainda não foi claramente demonstrada. Mais pesquisas são necessárias para examinar se o uso de certos agentes antidiabéticos e/ou controle glicêmico melhorado poderia prevenir ou prolongar a progressão da doença do manguito rotador e do ombro congelado em pacientes com diabetes.