Pain é um desafio de saúde predominante nos Estados Unidos. Dados da Entrevista Nacional de Saúde 2010 – 2011 mostram que 16,9% dos homens e 20,7% das mulheres sentem dor na maioria dos dias ou todos os dias durante um período de 3 meses (Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 2017). Além disso, a dor persistente e intensa pode prejudicar a saúde mental e física de um indivíduo (Herr & Arnstein, 2016). A falta de tratamentos claros e eficazes para a dor contribuiu em parte para a evolução da crise do mau uso de opiáceos (Volkow & Collins, 2017). A avaliação adequada da dor é o primeiro passo essencial no tratamento da dor (Csomay Center, 2017). Todas as pessoas com dor, incluindo as que sofrem de distúrbios do uso de substâncias, precisam de uma avaliação e tratamento da dor de alta qualidade (Oliver, et al., 2012). No entanto, há cada vez mais evidências de que as iniciativas atuais para promover a avaliação da dor em todos os ambientes clínicos não conseguiram resolver o problema da dor subtratada, e podem contribuir em parte para a atual crise de opióides.
Uma dessas iniciativas é a declaração da dor como o “quinto sinal vital”. Em 1995, o Dr. James Campbell dirigiu-se à American Pain Society exortando os profissionais de saúde a tratar a dor como o “quinto sinal vital” (P5VS) (American Pain Society, 1999), destacando a necessidade essencial de melhorar a assistência à dor (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Pouco tempo depois, a Veterans Health Administration (VHA) introduziu uma estratégia nacional para melhorar o tratamento da dor (Veterans Health Administration, 2009) que incluiu a triagem obrigatória da dor usando a Escala Numérica de Classificação Unidimensional (NRS). Em um esforço para melhorar o tratamento da dor, questões relacionadas à dor também foram adicionadas às pesquisas de satisfação dos pacientes. Essas iniciativas foram direcionadas para melhorar a assistência à dor de forma ampla, para incluir pacientes com dor aguda e crônica.
Apesar de intenções positivas, a iniciativa P5VS ficou aquém das expectativas. Um grande conjunto de evidências indica que medir a intensidade da dor usando ferramentas unidimensionais como a NRS não melhorou os resultados da dor (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Por exemplo, um estudo bem conduzido examinou a eficácia do NRS como uma ferramenta de peneiramento da dor (Ballantyne & Sullivan, 2015). Este estudo constatou que a qualidade do tratamento da dor permaneceu inalterada após a implementação da iniciativa. Em outra investigação, os pesquisadores utilizaram o questionário Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) para identificar as várias dimensões da dor dos pacientes que impactam seus escores do NRS (Clark, et al., 2002). Os investigadores administraram a MAPS a pacientes com câncer em recuperação de cirurgia e descobriram que os aspectos emocionais da dor, incluindo ansiedade, humor deprimido e raiva impactaram significativamente os escores do NRS dos pacientes. Os autores concluíram que o escore do NRS não deve ser usado isoladamente para determinar se é necessário um tratamento analgésico adicional. Os profissionais de saúde também devem avaliar e tratar a angústia psicológica pós-operatória quando presentes. Estes e outros dados publicados indicam que a implementação do P5VS não alterou de forma mensurável os resultados da dor em pacientes que recebem cuidados em ambientes agudos, ambulatórios e de longo prazo nos últimos 15 anos (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
A integração de perguntas centradas na dor nas pesquisas de satisfação dos pacientes representa uma segunda iniciativa destinada a melhorar os resultados da dor que podem ter resultado em consequências inadvertidas. Em 1985, a Press Ganey Associates criou um questionário para recolher as percepções dos pacientes sobre a qualidade dos cuidados que recebiam em clínicas ambulatoriais, unidades de internamento e práticas de cirurgia ambulatória (Press Ganey, 2015). Essas pesquisas cresceram em popularidade e foram desenvolvidas, avaliadas e divulgadas em diversos cenários clínicos. Em 2002, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid desenvolveram o Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), que faz perguntas aos pacientes sobre o ambiente hospitalar, os cuidados recebidos dos prestadores de cuidados de saúde e a gestão da sua dor (HCAHPS Online, 2015). A imprensa Ganey submete os dados coletados do HCAHPS, uma exigência dos Centros de Medicare e Medicaid para documentar todas as altas de pacientes (Centros de Medicare e Medicaid Services). Como resultado da Lei de Redução do Déficit de 2005, os hospitais que utilizam o Sistema de Pagamento de Pacientes em Potencial (IPPS) também devem submeter os dados do HCAHPS para receberem a atualização completa do pagamento anual do IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Se não reportarem esses dados, os hospitais participantes podem receber uma atualização de pagamento que é reduzida em dois por cento. Como resultado, as classificações da pesquisa de satisfação em relação à dor passaram a estar ligadas a incentivos financeiros para hospitais. Além disso, um componente do 2010 Patient Protection and Affordable Care Act ligou as taxas de reembolso do Medicare dos hospitais aos índices de satisfação dos pacientes em pesquisas; hospitais com índices de satisfação de pacientes mais baixos foram reembolsados a taxas mais baixas (Centros de Serviços Medicare e Medicaid). Em essência, os hospitais receberam um incentivo financeiro para aumentar os índices de satisfação. As evidências preliminares (baseadas em grande parte em estudos qualitativos) apoiam a ideia de que alguns provedores sentem pressão para prescrever opiáceos para garantir a satisfação dos pacientes com os cuidados da dor (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Em contraste, um estudo quantitativo não encontrou associação entre os escores de satisfação do paciente e a administração de opióides (Schwartz, et al., 2014).
Estudos mostram que a satisfação do paciente com a atenção à dor não reflete necessariamente o tratamento adequado da dor. Vila et al. (2005) avaliaram um hospital que implementou a iniciativa P5VS. Os pesquisadores mediram a satisfação do paciente com a assistência à dor e reações adversas aos medicamentos (por exemplo, super-sedação opióide) após a implementação desta iniciativa. Este estudo mostrou que embora a iniciativa estivesse associada ao aumento da satisfação dos pacientes, também levou a um aumento das reações adversas medicamentosas relacionadas a opiáceos. Esses achados enfatizam o perigo de permitir que pesquisas de satisfação do paciente influenciem as decisões de tratamento da dor.
A medição da dor usando o NRS e a implementação de pesquisas de satisfação do paciente com relação ao tratamento da dor em ambientes clínicos não conseguiram resolver o problema da dor subtratada. Devido a preocupações com ferramentas inadequadas de medição da dor e potenciais efeitos relacionados a opióides, os Médicos para Prescrição Responsável de Opioides (PROP) escreveram uma carta em abril de 2016 para a Comissão Articulada exigindo uma reavaliação de seus Padrões de Gerenciamento da Dor (Fiore, 2016). Embora os defensores da PROP tenham instado a Comissão Conjunta a redefinir os padrões trazidos pela iniciativa P5VS, eles também recomendaram a abolição do uso de pesquisas de satisfação do paciente nos procedimentos de reembolso pelos prestadores de serviços de saúde e pelos Centros de Medicare e Medicaid. Os defensores do PROP acreditam que as respostas dos pacientes que refletem a insatisfação com os cuidados com a dor podem colocar pressão adicional sobre os prestadores de cuidados de saúde para prescrever opiáceos, a fim de garantir o reembolso hospitalar adequado e evitar acusações de má prática.
À luz da pesquisa documentando o aumento dramático da dependência de opiáceos e mortes relacionadas a opiáceos, os delegados na reunião da Associação Médica Americana (AMA) em 2016 votaram para parar de tratar a dor como o quinto sinal vital porque acreditam que é provável que a iniciativa, juntamente com outros fatores, tenha exacerbado a crise dos opiáceos (Anson, 2016). É evidente que muitos fatores contribuíram para a crise dos opiáceos, incluindo a comercialização agressiva por parte das empresas farmacêuticas, o aumento do número de prescrições escritas pelos fornecedores, a tolerabilidade social do uso de opiáceos para diferentes fins e a falta de tratamento seguro e eficaz para a dor crônica (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Os delegados da AMA delinearam as medidas necessárias para garantir o tratamento adequado da dor na ausência da iniciativa P5VS. Esses métodos incluem a melhoria das medidas de avaliação da dor e a promoção de tratamentos não opióides para a dor (Anson, 2016). Eles também declararam que as políticas do P5VS devem ser removidas dos padrões profissionais e que as questões de manejo da dor devem ser eliminadas das pesquisas de satisfação do paciente.
Para avaliar a dor de forma mais eficaz, é necessária uma abordagem inter-profissional de equipe que utilize ferramentas multidimensionais de avaliação da dor. A equipe inter-profissional pode usar essas ferramentas multidimensionais para conduzir avaliações abrangentes para medir aspectos da experiência da dor (por exemplo, dor psicológica, espiritual e sócio-emocional; impacto no funcionamento diário) além de seu componente sensorial e estabelecer metas realistas que se alinhem às necessidades dos pacientes (Arnstein & Herr, 2017). Esta abordagem é particularmente apropriada para pacientes com dor crônica.
Um exemplo de um questionário multidimensional de dor usado para medir a resposta dos pacientes à terapia da dor pós-operatória é o Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) mediram a eficácia da OBAS, uma pesquisa que avalia o nível de dor e a angústia dos sintomas opióides dos pacientes, para ver como ela é comparada à escala unidimensional de angústia relacionada aos sintomas opióides e a forma resumida do inventário de dor breve modificado. Este estudo descobriu que o uso da OBAS multidimensional é mais eficaz na medição dos efeitos do tratamento do que as outras duas medidas. Os autores afirmam que os escores de intensidade de dor não devem ser usados sozinhos para medir a dor após a cirurgia. A OBAS monitora efetivamente as reações relacionadas a opióides, garantindo que os pacientes não estejam com altos níveis de dor, e pode ser concluída rapidamente, pois é composta apenas por sete itens.
Em resposta à necessidade de uma abordagem mais abrangente para avaliação da dor, os clínicos da Universidade de Utah desenvolveram uma ferramenta chamada Ferramenta de Avaliação da Dor Clinicamente Alinhada (CAPA) (University of Utah Health, 2013). A CAPA é composta por uma série de perguntas que colocam aos pacientes, de uma forma baseada na discussão, sobre até que ponto a dor afeta sua qualidade de vida. Os médicos então documentam as respostas e determinam a intervenção apropriada com base nesses dados. Donaldson & Chapman (2013) determinou a eficácia da ferramenta em um estudo que incluiu mais de 12.000 avaliações da dor. Os pacientes e enfermeiros do estudo preferiram CAPA ao NRS, e a probabilidade de identificar com precisão a gravidade da dor e de tratar a dor com eficácia foi de 81% para CAPA, em comparação com 42% para NRS. Esses achados sugerem que tanto a equipe hospitalar quanto os pacientes estão mais satisfeitos com o CAPA, e a ampla informação obtida do CAPA permite que os clínicos tratem a dor dos pacientes de forma mais eficiente.
O desenvolvimento de medidas de dor confiáveis e breves multidimensionais pode melhorar a avaliação da dor crônica em clínicas de atendimento primário e ambulatorial. O PEG é uma escala de dor de três itens que avalia a intensidade da dor e a interferência na vida diária. Pesquisas demonstraram que ela tem forte confiabilidade, constrói validade e capacidade de resposta em pacientes com dor crônica em unidades de atenção primária (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) sugerem que o PEG pode ser uma ferramenta mais eficiente de avaliação da dor do que o NRS porque pode ser facilmente utilizado na prática diária e fornece informações mais profundas sobre como a dor afeta a qualidade de vida.
Em conclusão, há cada vez mais evidências de que as iniciativas atuais para promover a avaliação da dor não conseguiram resolver o problema da dor subtratada e podem ter contribuído, em parte, para a atual crise de opióides. Uma abordagem inter-profissional de equipe para implementar ferramentas multidimensionais de avaliação da dor na prática clínica é, portanto, necessária. Embora o uso de um questionário mais abrangente leve mais tempo do que uma medida unidimensional, uma abordagem multidimensional pode ajudar a equipe inter-profissional a estabelecer metas realistas que se alinhem com as necessidades dos pacientes (Arnstein & Herr, 2017). Para implementar estas avaliações multidimensionais da dor em práticas clínicas atarefadas, os enfermeiros terão de desempenhar um papel central. Os enfermeiros podem trabalhar para garantir que os pacientes preencham os questionários antes da visita. Os enfermeiros também podem assumir a liderança no uso de novas tecnologias na forma de comprimidos, telefones inteligentes e aplicativos móveis para facilitar a coleta de dados ao nível do paciente em casa ou em uma sala de espera antes de suas visitas. Além disso, serão necessárias pesquisas de enfermagem para confirmar a viabilidade e estabelecer a eficácia de uma abordagem inter-profissional para o uso de questionários de avaliação multidimensional usados nas práticas de saúde para avaliar a dor.