Adjudicação de Sinistros Médicos é um termo do setor que se refere ao processo de atribuição de responsabilidade financeira
responsabilidade de uma conta médica à seguradora após os benefícios do paciente serem usados para uma
sinistro médico. Este processo é complicado e envolve várias etapas. Aqui explicaremos o que
continua durante o processo de adjudicação de sinistros médicos e o que o torna tão complexo.
A Revisão do Processamento Inicial
Esta é a primeira etapa de um processo de adjudicação de sinistros médicos. Este passo é relativamente simples, uma vez que ele
involve a busca por erros básicos e comuns em coisas como ortografia e datas. Na revisão inicial
processando a revisão a companhia de seguro de saúde verifica a reclamação por erros ortográficos do
nome do paciente, um número de plano incorreto, a data ou serviço errado ou localização errada do
serviço, ou o sexo errado em relação ao serviço prestado. Reclamações rejeitadas por esses motivos
podem ser reapresentadas após correções.
Revisão da Apólice de Pagamento / Revisão Automática
Após a revisão inicial do processamento, o pagador do seguro verifica a reclamação em relação ao detalhado
regras e diretrizes específicas de suas apólices de pagamento. Neste momento, o pagador do seguro poderia
verificar que a reivindicação não foi pré-certificada ou não foi autorizada antes do tempo como deveria
ser. Eles verificarão se a apólice estava em vigor no momento em que o sinistro foi feito, ou
se a cobertura não estava ativa naquele momento. Eles também irão verificar se o diagnóstico ou o código de procedimento é válido. Qualquer problema aqui seria motivo para rejeitar a reclamação.
Revisão manual
Em muitos casos, as reclamações são enviadas a examinadores de reclamações médicas experientes, como aqueles em
Netmark, para que eles possam realizar uma revisão manual. Estes profissionais estão equipados para
compreenderem os muitos insetos e desvios do que torna uma reivindicação válida. Os médicos examinadores não só verificarão os fundamentos de uma reivindicação, mas frequentemente darão o passo extra de coletar os registros médicos dos pacientes, a fim de comparar o histórico médico com a reivindicação atual. Isto permite uma
revisão completa da precisão e necessidade da reivindicação. Os médicos examinadores realizam o manual
revisão com a máxima atenção aos detalhes, tudo respeitando a importância da pontualidade e
acurácia às diretrizes da apólice.
Determinação do pagamento
Existem três possíveis resultados de pagamento – pagos, negados ou reduzidos. Se um pagador de seguro
determina que um sinistro pode ser reembolsado, ele o considerará pago. Se o pagador não achar
que uma reivindicação pode ser reembolsada, ela será negada. Se o pagador determinar que o serviço facturado
nível estava acima do que deveria ser para o diagnóstico, um examinador de sinistros deve intervir para
diminuir o procedimento para um nível inferior, no qual seria então pago.
Pagamento
A etapa final é o pagamento. Uma vez que uma reclamação tenha sido adjudicada, o pagador do seguro submete a
informação ao consultório médico. Este formulário explica ao fornecedor os detalhes sobre o pagamento do pagador, a quantia financeira do paciente
Responsabilidade, incluindo o co-pagamento e os valores dedutíveis, o valor permitido, o desconto
montante, o valor coberto, o valor aprovado e a data da adjudicação. Este resumo
explica brevemente o processo de julgamento do sinistro, e porque é que o pagador do seguro e os
reclamam os examinadores tomaram as suas decisões.