Devem à sua apresentação única, as ceratoses plantares intratáveis podem ser difíceis de tratar e podem ser particularmente dolorosas. Este autor revê as causas biomecânicas das queratoses plantares intratáveis, oferece pérolas para fazer um diagnóstico e fornece um guia de técnicas cirúrgicas para várias iterações da condição.
Metatarsalgia é uma das condições mais comuns que tratamos diariamente. Os calos e calos são lesões hiperqueratósicas localizadas sobre proeminências ósseas. Na região sub-metatarso, pode-se desenvolver uma queratose plantar intratável, que clinicamente aparece como se houvesse um milho dentro de um calo.
Estas lesões hiperqueratósicas podem ser extremamente dolorosas e, como o nome sugere, podem ser difíceis de erradicar. O tratamento inicial para estas inclui frequentemente: desbridamento da lesão hiperqueratósica; o uso de agentes queratolíticos tópicos; e o uso de acolchoamento e/ou dispositivos ortopédicos acomodativos.
Geralmente usarei acolchoamento acomodativo de feltro para descarregar a cabeça metatarsiana correspondente para resolver a dor. Se esta técnica for benéfica, o paciente pode fazer bem com um dispositivo ortopédico acomodativo com um acolchoamento metatarso e acomodação sub-metatársica apropriada. Vou recomendar um sapato com sola rígida, que na minha experiência reduz as pressões sub-metatársicas. Se houver uma deformidade significativa do complexo tendinoso de Aquiles, então o alongamento agressivo e o uso de splinting noturno podem ser benéficos para reduzir as pressões sub-metatársicas.
Quando tratamentos conservadores são ineficazes no tratamento da dor associada a estas lesões, então pode-se considerar a cirurgia. Como essas lesões cutâneas são secundárias aos pontos de pressão, todo o objetivo de qualquer tratamento, incluindo cirurgia, é reduzir a pressão do osso subjacente.
Antes de considerar a cirurgia, é fundamental que você esteja certo do diagnóstico de queratose plantar intratável. Outras hiperplasias circunscritas da pele que podem imitar a queratose plantar intratável incluem tyloma (calo biomecânico), verruca plantaris e porokeratoses.
As verrugas têm uma aparência característica, que incluirá pontos pretos na lesão, falta de linhas de pele normais e sangramento pontual no debridamento. As poroqueratoses podem por vezes ter a aparência de verruga e queratose plantar intratável. Quando se tem dúvidas, uma biópsia pode confirmar o diagnóstico. Certamente, nós tratamos a verruga e a poroqueratose de forma diferente dos procedimentos cirúrgicos ósseos para a queratose plantar intratável.
Após fazer um diagnóstico de queratose plantar intratável e excluindo condições infecciosas da pele como verrugas e outras lesões benignas da pele como a poroqueratose, pode-se formular um plano cirúrgico. Supondo que os tratamentos conservadores tenham sido ineficazes, a cirurgia pode ser outra opção de tratamento.
Todos nós aprendemos que os principais procedimentos cirúrgicos dos metatarsos, se quiser, para a queratose plantar intratável incluem encurtamento do metatarso, elevação do metatarso ou condilectomia. Certamente, a excisão da queratose plantar intratável por si só será ineficaz. Todos nós dizemos aos nossos pacientes que “os calos não são problemas de pele mas sim problemas ósseos que aparecem na pele”. Às vezes, pode-se excisar a lesão cutânea além da cirurgia óssea.
Um guia para o exame físico e fatores biomecânicos precipitantes
Ao examinar o pé com uma queratose plantar intratável, a primeira coisa que eu faço é olhar para o tipo de pé. Faço uma nota mental sobre se é um arco alto ou um arco baixo.
A segunda coisa que eu procuro é o padrão de comprimento dos dedos dos pés. Quero saber se existe um segundo dedo longo do pé, o que seria sugestivo de um tipo de pé de Morton.
A terceira coisa que eu procuro é se há martelos. Se um martelo está presente, eu determino se o martelo corresponde à cabeça do metatarso afetado que tem uma queratose plantar intratável.
Finalmente, faço um exame completo do primeiro raio/grande articulação do dedo do pé para determinar se existe alguma disfunção como o hallux valgus, hallux limitus/rigidus e/ou hipermobilidade.
Antes mesmo de olhar para uma radiografia, reuni informação suficiente sobre a razão pela qual este paciente tem uma queratose plantar intratável. De facto, é fundamental compreender todo o quadro biomecânico em vez de olhar apenas para as radiografias e chegar à conclusão que o paciente tem um metatarso plantarflexível.
Podemos caracterizar razões biomecânicas de queratose plantar intratável por tipo de pé. Tipicamente, eu acho que o tipo pé pes valgo com um primeiro raio insuficiente terá uma lesão hiperqueratósica sob a segunda e às vezes terceira cabeça metatarso. O pé tipo pes cavus tenderá a ter uma aterragem com tripé com pressões elevadas no calcanhar e debaixo das cabeças do primeiro e do quinto metatarso.
Portanto, a hiperqueratose sob as cabeças do primeiro e quinto metatarso é comum no tipo pes cavus cavus. O tipo de pé com um arco mais alto, além do aduto metatarso subjacente, tenderá a ter lesões sob a quarta e quinta cabeças metatarsianas. Além disso, esses pacientes podem ter calos e/ou dor sob o processo estilóide do quinto metatarso.
As deformidades de Hammertoe também podem contribuir para a formação de uma queratose plantar intratável. Isto é devido às forças de encurvadura retrógradas aplicadas ao respectivo metatarso. Isto, por sua vez, leva ao aumento da pressão da pele sob essa cabeça metatarsiana. Isto é mais notável com martelos rígidos que não são redutíveis.
Após reunir toda a informação biomecânica, reveja as radiografias para finalizar a avaliação. A vista anterior posterior é melhor para visualizar o padrão de comprimento dos metatarsais. A parábola normal mais comumente aceita é quando o primeiro e o terceiro metatarso têm o mesmo comprimento com o segundo metatarso ligeiramente mais longo. Há uma descida gradual entre o terceiro, quarto e quinto metatarsos. Certamente, existem variações anatômicas normais, mas isto é o que eu tendo a considerar como o pé “normal”.
Ter um metatarso relativamente plantarflexível também pode causar um aumento das pressões que levam a uma queratose plantar intratável. Pode-se ver melhor as relações de plano sagital dos metatarsais na radiografia com a visão oblíqua e a visão axial sesamoidal.
A vista lateral é por vezes difícil de determinar a posição do plano sagital dos metatarsais devido à sobreposição dos ossos. Eu acho que a vista lateral é benéfica para determinar a plantarflexão do primeiro metatarso em comparação com o segundo metatarso, avaliando os corticais dorsais em relação uns aos outros.
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
É minha opinião que as queratoses plantares intratáveis não são causadas apenas por influências biomecânicas ou deformidades estruturais, mas muito provavelmente uma combinação das duas.
Para isso, o planejamento cirúrgico é difícil, uma vez que a queratose plantar intratável pode ser em parte devido a múltiplos fatores. Por exemplo, como abordar a lesão localizada sob a segunda cabeça metatarso em um paciente que tem hallux valgus, um segundo metatarso longo e um martelo não redutível? Aqueles que acreditam na etiologia estrutural recomendariam o encurtamento do segundo metatarso. Aqueles que acreditam na etiologia biomecânica recomendariam uma bunionectomia para restaurar a função do primeiro raio e reparo do martelo para reduzir o encurvamento retrógrado.
Certamente, existem outros fatores a serem considerados no desenvolvimento de um plano cirúrgico. Na população mais idosa, pode haver falta de preenchimento de gordura na região sub-metatarsal. Nesta população de pacientes, é mais provável que eu realize algo simples, como a abordagem de um problema estrutural versus uma reconstrução funcional mais global.
Por exemplo, um paciente geriátrico com uma queratose plantar intratável sob a quinta cabeça metatarsiana geralmente se sai bem com uma ressecção da quinta cabeça metatarsiana. Obviamente, eu não entreteria este procedimento em um paciente jovem e/ou altamente ativo.
É difícil para mim inventar um algoritmo infalível para você determinar o(s) procedimento(s) cirúrgico(s) ideal(is) para a queratose plantar intratável. Gostaria de compartilhar com vocês a forma como penso sobre a cirurgia para esta condição. Na minha mente, sinto que a maneira mais simples de elaborar um plano de tratamento depende da localização da lesão de pele.
Para ilustrar, para ceratoses plantares intratáveis sob a primeira cabeça metatarso, geralmente considerarei uma tenossuspensão Jones se houver uma contratura flexível na articulação interfalângica e/ou articulação metatarsofalângica. Entretanto, se houver um primeiro metatarso rígido plantarflexado, então eu farei uma osteotomia dorsiflexor de base cuneiforme. Este cenário tipicamente ocorre no tipo pé de pes cavus. Raramente faço algo com os sesamóides, como planejamento sesamóide ou sesamoidectomia.
Quando a lesão cutânea está sob a quinta cabeça metatarsiana, deve-se avaliar para um primeiro metatarsiano plantarflexado. Além disso, vou determinar se há em um joanete do alfaiate uma deformidade associada. Se houver uma deformidade plantarflexiva significativa do primeiro metatarso (antepé valgo), considerarei uma osteotomia de cunha base dorsiflexora do primeiro metatarso para reduzir o estresse compensatório na cabeça do quinto metatarso (ou seja, remover o efeito “teeter-totter”).
Se não houver deformidade estrutural do plano sagital do primeiro metatarso, normalmente abordarei o quinto metatarso com uma osteotomia no pescoço para dorsiflex e também medializarei o osso se houver um joanete do alfaiate associado.
Tratamento de queratose plantar intratável sob os metatarsais centrais
A área mais difícil de abordar e elaborar um plano cirúrgico apropriado é tipicamente a queratose plantar intratável sob os metatarsais centrais. Quando a lesão hiperqueratósica está sob o segundo e terceiro metatarsos, é tipicamente devido a um tipo de pé pes valgo com um primeiro raio insuficiente.
Também pode haver concomitância de deformidades do martelo e metatarsos estruturalmente longos. Normalmente estabilizarei a coluna medial com um primeiro raio, fixando o(s) martelo(s) com estabilização digital (fusão da articulação interfalângica proximal) e encurtando/elevando as cabeças metatarsais conforme necessário, dependendo das radiografias.
Uma lesão hiperqueratósica sob a quarta cabeça metatarsiana é tipicamente um cenário semelhante à lesão sob a quinta cabeça metatarsiana. Vou avaliar para um primeiro metatarso plantarflexado e determinar se isso está causando sobrecarga lateral. Em caso afirmativo, abordarei o primeiro metatarso como já descrevi anteriormente. Se houver uma deformidade do martelo e/ou problema estrutural com o quarto metatarso, realizarei uma osteotomia do metatarso com reparação do martelo.
Outras chaves para a seleção do procedimento adequado
Ao encurtar os metatarsais, normalmente prefiro uma osteotomia do pescoço distal. Geralmente, farei uma osteotomia do tipo Weil. Se eu precisar encurtar o metatarso mais de 3 a 4 mm, então eu normalmente farei uma osteotomia tipo Z.
Para levantar metatarsos, eu normalmente faço uma osteotomia tipo V distal ou um procedimento de “inclinação para cima”. Se eu precisar de elevação dorsal significativa, eu farei uma osteotomia de cunha base dorsiflexora.
Tipicamente, eu reservo condilarlectomias e ressecções isoladas da cabeça do quinto metatarso para pacientes geriátricos ou para pacientes que não conseguem lidar mental ou fisicamente com cirurgia reconstrutiva.
As deformidades iatrogênicas do antepé tendem a ser as mais desafiadoras para a reconstrução cirúrgica. As queratoses plantares intra-ráteis são comuns após cirurgias fracassadas do joanete e com osteotomias metatarsais anteriores menores. O encurtamento excessivo do primeiro metatarso e/ou dorsiflexão do fragmento capital após a cirurgia do joanete leva a uma menor sobrecarga metatarsiana. Isto leva frequentemente a uma queratose plantar intratável sob as cabeças do segundo e às vezes do terceiro metatarso.
O manejo cirúrgico geralmente inclui alongamento e flexão plantar do primeiro metatarso assim como encurtamento do metatarso afetado nos raios centrais. Uma osteotomia sagital em Z funciona bem para pequenas quantidades de alongamento e plantarflexão do primeiro metatarso. Em cenários em que uma quantidade significativa de alongamento é necessária, pode ser indicado o enxerto ósseo e/ou distração do calo.
Não se esqueça da ressecção da cabeça metatarsiana da pan metatarsiana. Este é um método testado ao longo do tempo para a resolução de metatarsos crônicos e ceratoses plantares intratáveis. Este procedimento deve estar sempre no fundo da sua mente como um procedimento de salvamento para desarranjos metatarsais graves, revisão de cirurgia falhada ou no paciente mais velho com menor demanda física.
É fácil cair na mentalidade mental que um paciente tem um calo por causa de um “metatarso caído”. É um mau serviço para o seu paciente simplesmente recomendar uma condilarectomia ou osteotomia metatarso que pode estar condenada ao fracasso sem abordar outras causas biomecânicas. Considere sempre múltiplas razões para a causa da queratose plantar intratável.
Em Conclusão
Correio do que apenas assumir que a queratose plantar intratável é devida a um metatarso longo ou metatarso plantarflexível, os médicos devem avaliar a condição globalmente com relação ao tipo de arco, deformidades concomitantes e influências biomecânicas. Não se esqueça de fazer com que o paciente saia da cadeira de tratamento e caminhe para que você possa avaliar a marcha dele ou dela.
Esperemos que um tratamento que trate de falhas funcionais e deformidades estruturais conduza a bons resultados para os seus pacientes com resolução de dor e acompanhamento de queratoses plantares intratáveis.
O Dr. Fishco é certificado em cirurgia do pé e do pé traseiro reconstrutivo e cirurgia do tornozelo pelo American Board of Podiatric Surgery. Ele está em clínica privada em Phoenix. Ele também é membro do corpo docente do Instituto de Podologia.