Procedure Coding: When to Use the Modifier 22

Esta é parte da série Modifier, os artigos incluem:

• Modificadores 59, 25, e 91
• Modificador 59
• Modificador 25
• Modificador 26
• Modificador 51

Todos os códigos CPT têm uma gama de complexidade esperada. Quando o procedimento realizado tiver ultrapassado o intervalo normal de complexidade, o modificador 22 pode entrar em ação. O modificador 22 é utilizado para aumentar os serviços de procedimento e demonstra quando um médico ultrapassou a estrutura típica de um procedimento em particular.

Quando usado apropriadamente, o modificador 22 reembolsa o médico por dificuldades imprevistas ou tempo adicional gasto que normalmente não são previstos para o procedimento. No entanto, como a maioria da equipe de codificação sabe, um reembolso adequado levará mais do que simplesmente anexar um modificador a um código de serviço se o seu fornecedor tiver que ser compensado de acordo. Como você verá neste artigo, com o modificador 22 em particular, os requisitos para o reembolso total do provedor são maiores do que a maioria.

Modificador 22 Definido

Como observado nas diretrizes do CPT (Current Procedural Terminology), o uso correto do modificador 22 se aplica principalmente a situações cirúrgicas quando o trabalho do provedor é “substancialmente maior do que o normalmente exigido” no decorrer do procedimento. No entanto, sem uma definição definida pelo CPT sobre o que constitui “substancialmente maior”, muitos codificadores desenvolvem sua própria interpretação. Isto não é aconselhável por várias razões, principalmente porque os fisioterapeutas não são subjetivos e tratá-los como tal faz com que os pagadores vejam o modificador mal ligado a todos os tipos de procedimentos. Esteja preparado para que os pagadores prestem muita atenção às suas reivindicações sobre o modificador 22. A fim de garantir que o julgamento das reclamações ocorra da maneira mais suave possível, é importante saber quais situações realmente se qualificam para o uso do modificador 22 e o que você pode fazer para mover o processo ao longo.

Exemplos Clínicos

Um cirurgião realiza uma colecistectomia com lise de aderências para um paciente que é obeso mórbido. O tecido cicatricial de um procedimento prévio, além da condição física do paciente com excesso de peso, afeta a duração do procedimento, portanto, a realização do mesmo leva muito mais tempo do que o normal. A documentação do médico deve incluir quanto tempo o procedimento normalmente demoraria e quanto tempo realmente demorou. Também deve ser notado que as razões específicas para a duração cirúrgica prolongada (cicatriz cirúrgica anterior e o peso do paciente neste exemplo) são os fatores que diferenciam este procedimento da expectativa padrão de complexidade.

Cenários adicionais onde o modificador 22 poderia se aplicar incluem a assistência à maternidade envolvendo parto cesáreo de múltiplas gestações, encontrando tumores excepcionalmente grandes durante um procedimento ou um evento de perda excessiva de sangue durante a cirurgia.

Raridade de uso

Um motivo pelo qual o modificador 22 é usado incorretamente é que os cenários que se qualificam para o seu uso são na verdade bastante incomuns. Ele só deve ser usado com procedimentos para os quais o provedor gastou tempo extra significativo, recursos ou energia mental a fim de completar. Na verdade, o uso do modificador 22 convida com demasiada frequência ao escrutínio adicional do pagador em relação a essas reivindicações, resultando eventualmente em auditorias e, em última análise, atrasando o pagamento das reivindicações em maior escala do que o necessário.

Inadequado Uso do Modificador 22

Modificador 22 não deve ser usado para as seguintes circunstâncias:

• Se o trabalho adicional for incluído no código primário e não for reembolsável separadamente
• Se o trabalho adicional surgir apenas da escolha do procedimento do cirurgião quando uma abordagem mais simples teria sido suficiente

Clear, Documentação Detalhada

A fim de demonstrar ao pagador que seu provedor executou em um nível além do serviço contratado e, portanto, merece mais do que a taxa contratada, a documentação é fundamental. Além da nota cirúrgica regular, muitos pagadores exigem uma declaração separada do provedor descrevendo como seu serviço superou a expectativa padrão e detalhando os fatores complicadores. O ideal seria que esses itens fossem preenchidos o mais rápido possível após o procedimento. É mais fácil lembrar e explicar em detalhes porque o procedimento foi tão difícil antes de passar muito tempo.

Sumário

Modificador 22 não é um passe livre para reembolso adicional. Os pagadores precisam de provas detalhadas da dificuldade extra encontrada em comparação com o trabalho que normalmente seria esperado para o procedimento realizado. Eles não entregarão pagamento extra quando virem o modificador 22 – você tem que solicitá-lo. O modificador 22 não é para códigos E/M ou uso frequente, e só deve ser anexado para as circunstâncias periféricas quando o médico gastou significativamente mais tempo, energia e recursos para realizar. Se o seu pedido for correctamente codificado e suficientemente apoiado, é muito mais provável que receba o pagamento devido. Se o pagador reembolsar apenas a taxa normal, você terá toda a documentação necessária do seu lado para recorrer da decisão deles e buscar a compensação adicional.

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Fontes: