Proteinúria em Pacientes Caninos
Por Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Medicina Interna
Conhecemos cada vez mais o fenómeno da proteinúria patológica nos nossos pacientes caninos. O achado pode ser incidental, identificado no trabalho de laboratório de rotina em um animal de estimação que, de outra forma, seria saudável para o exterior. Menos comumente, reconhecemos a condição em pacientes avaliados para hipoalbuminemia inexplicada, ou em pacientes com doença renal. A proteinúria é inicialmente encontrada em uma urinálise de rotina na maioria dos casos. Em muitos desses casos, o resultado pode estar relacionado a uma condição inflamatória ou infecciosa (como uma infecção do trato urinário), ou pode ser um fenômeno transitório ou mesmo espúrio. Dependendo da condição subjacente do doente, o próximo passo de diagnóstico razoável pode ser simplesmente repetir a análise urinária dentro de algumas semanas, ou reavaliar a proteinúria após abordar qualquer infecção. Se a inflamação do tracto urinário inferior estiver presente ou houver suspeita (vulvovaginite, balanoposte), a obtenção de uma amostra por cistocentese pode ajudar a excluir estes factores contribuintes.
A partir do momento em que a proteinúria seja confirmada como um achado persistente, a quantificação da magnitude ajudará a determinar quais os próximos passos que devem ser recomendados. A razão proteína da urina: creatinina (UPC) é o teste mais comumente utilizado para este propósito. Em cães, o normal é <0,5. Se um valor elevado for identificado, recomenda-se verificar novamente o valor em 2-4 semanas em pelo menos 2 ocasiões adicionais para confirmar a persistência. Se a magnitude do UPC for alta (>2,0), determinações repetidas podem não ser tão necessárias.
No entanto, nesses casos, como pode haver variabilidade significativa no dia-a-dia do UPC, a coleta de 2-3 amostras individuais e a mistura de alíquotas iguais de cada uma para submeter-se à avaliação do UPC podem ajudar a aumentar o nível de confiança no valor base do UPC do animal, assim como para avaliar a resposta à terapia.
Diagnósticos
A proteinúria patológica pode ser associada ou desencadeada por uma variedade de doenças. Os testes apropriados incluem a triagem de doenças infecciosas adaptadas ao local e ao histórico de viagem do paciente, bem como a avaliação do paciente para doenças endócrinas como a síndrome de Cushing, neoplasia e doença imunomediática. Todos os animais com proteinúria patológica devem ser rastreados para hipertensão arterial. O escopo do trabalho diagnóstico é adaptado às necessidades do paciente com base em sua história, achados do exame físico e resultados dos testes laboratoriais iniciais.
Patientes com proteinúria de alta magnitude (UPC >3,5), hipoalbuminemia e/ou azotemia podem se beneficiar de uma bateria de testes mais exaustiva. Isso pode incluir a realização de biópsia renal em alguns pacientes, particularmente se houver doença progressiva e/ou falta de resposta ao tratamento convencional.
Tratamento
Se a proteinúria persistir (UPC >0,5, e particularmente >2,0), a terapia padrão é tipicamente instituída. Isto inclui o uso de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), dieta pobre em proteínas e suplementos alimentares de ácidos gordos ómega 3. Em alguns casos, também é utilizado um bloqueador do receptor da angiotensina, em vez do uso de um inibidor da ECA, ou em adição a ele. Se a hipertensão arterial for identificada, ela também deve ser controlada. O uso de aspirina (e/ou outros medicamentos antiplaquetários) também é instituído em muitos casos para reduzir as chances de formação de coágulos sanguíneos, embora a dosagem ideal para esses medicamentos ainda esteja sendo investigada. Em cães com proteinúria de alta magnitude (UPC >3,5) nos quais a biópsia renal demonstrou evidência de um processo inflamatório ativo que se acredita ser imunomediático, a terapia imunossupressora pode precisar ser instituída. Embora a instituição de terapia imunossupressora sem a orientação de um diagnóstico de biópsia também possa ser contemplada, existem riscos óbvios para esta abordagem, incluindo efeitos colaterais dos medicamentos, custos da terapia, monitoramento adicional necessário e a possibilidade muito real de que o processo da doença subjacente não seja um processo para o qual a terapia imunossupressora seria indicada.
Monitoramento
Cães iniciados em um inibidor da ECA devem ser rastreados para preocupações de segurança após 1-2 semanas de terapia (pressão arterial, valores renais e potássio). Após 2-4 semanas de tratamento, a eficácia pode ser avaliada (UPC, idealmente juntando 2-3 amostras de urina). O objetivo ideal da terapia é normalizar o UPC <0,5, mas um objetivo mais realista é reduzir o UPC em pelo menos 50% ou mais da linha de base.
Se isso não for alcançado, aumentos incrementais na terapia com inibidores da ECA são realizados (com monitoramento subsequente) até que a meta de redução do UPC seja alcançada, ou até que a dose máxima de inibidores da ECA seja alcançada. Os cães em terapia com inibidores crônicos da ECA devem ser monitorados a cada 6-12 semanas ou conforme apropriado para a sua condição clínica. Cães iniciados com anti-hipertensivos também devem ser monitorados para segurança e eficácia da terapia.
Prognóstico
Prognóstico para estes cães é variável, pois depende da etiologia subjacente da doença, bem como da magnitude da proteinúria. Os cães com proteinúria de baixa magnitude que reagem à terapia têm frequentemente um prognóstico justo a bom, com doenças que podem ser controladas de um a vários anos. Os cães com proteinúria severa, particularmente aqueles com azotemia e/ou síndrome nefrótica, têm um prognóstico mais reservado, com uma sobrevida mediana de <60 dias em um estudo. Como sempre, o reconhecimento precoce da doença e a intervenção apropriada podem ajudar a maximizar a quantidade e a qualidade de vida desses pacientes.