Por que você acha tão difícil encontrar uma definição e critérios para sepse?
Sepsis é uma síndrome comum e mortal, mas não há uma caixa de seleção ou sintoma de paciente que os identifique como tendo ou não sepse. A sepse é uma combinação de suspeita de infecção, que está causalmente relacionada com disfunções orgânicas que ameaçam a vida. E os pacientes podem manifestar essa disfunção orgânica de várias maneiras, seja por alteração do estado mental, dificuldade respiratória, pressão arterial baixa, ou todas elas juntas, e como resultado, os clínicos podem encontrar um paciente com sepse, mas variam tanto em quão rápido eles reconhecem isso, quanto em se chamam de séptico ou não. E foi isto que levou a força-tarefa a reunir-se e a encontrar critérios mais simples para ajudar os clínicos nesta tarefa.
Um dos parâmetros qSOFA é a frequência respiratória, que, como sinal vital, é algo notório por ser medida e documentada de forma imprecisa. Que efeito você acha que isso tem nos dados qSOFA, se houver?
Com qualquer sinal vital gravado por enfermeiros ou clínicos à beira do leito, pode haver alguns que são mais precisos do que outros. Nossa abordagem para analisar os dados dos registros eletrônicos de saúde e depois formar os modelos de regressão para desenvolver o qSOFA, nós desenvolvemos usando os dados do registro. Entendemos que há algumas questões com validade interna, ou seja, a precisão ou confiabilidade dessas medidas, mas tentamos equilibrar essas medidas com o que chamamos de generalizabilidade, ou seja, usamos dados de todos os pacientes de 14 centros para obter o escore e depois validamos em milhões de pacientes em mais de uma centena de hospitais.
Então aqueles que incorporam hospitais que têm grande precisão de dados, e alguns que não a têm, e que, esperemos, se equilibrem no final.
Any comments on the two sepsis studies from JAMA January 2017, namely, the Australian study showing that SOFA was better than qSOFA for in-hospital mortality in ICU patients, and the European study showing that qSOFA was better than SIRS and severe sepsis at predicting in-hospital mortality?
We were very much encouraged by independent groups from the task force looking at similar research questions. Então o trabalho da Austrália em pacientes de UTI encontrou resultados muito semelhantes aos que encontramos em nossos dados americanos e europeus, que é que o SOFA parecia ter maior validade preditiva quando combinado com a suspeita de infecção do que outros escores. Isto foi inteiramente consistente com os nossos resultados.
O outro trabalho foi conduzido por um grupo independente em departamentos de emergência em muitos centros na Europa e de fato validou externamente o sinal entre o qSOFA e maus resultados que são mais comuns na sepse do que não. E assim nós pensamos que continua a apoiar a descoberta original, mais uma vez estudos observacionais muito grandes, pela comunidade EM, que os deles eram consistentes com os nossos.
Está bastante claro no artigo que qSOFA foi originalmente derivado em pacientes que já são suspeitos de ter infecção, mas parece que clinicamente tem sido mal aplicado como uma ferramenta de triagem da sepse. Você tem alguma idéia sobre isso, ou outros exemplos que você sabe de onde o qSOFA é aplicado incorretamente?
Você traz uma pergunta realmente importante, que é, como os pacientes com sepse estão presentes? Alguns podem estar presentes com disfunção orgânica e infecção ao mesmo tempo, ou um pouco de disfunção orgânica pode estar presente antes que o clínico suspeite de infecção. Nem sempre é uma ou outra. Quando abordamos a análise dos dados, usamos pessoas que já tinham tido antibióticos e uma cultura de fluido corporal e suspeitavam de infecção, e depois perguntamos, que outros dados adicionais disponíveis identificariam este paciente como provável ou não estar séptico? A aplicação disso na prática real pode ser diferente porque pessoas diferentes estão presentes de maneiras diferentes.
Pensei que, como ferramenta de triagem, isso implicaria que você está olhando para uma janela quando nenhuma infecção ainda foi suspeita pela equipe clínica, que eu acho que qualquer pontuação, seja qSOFA ou outros, é pouco provável que capture e discrimine completamente entre esses pacientes. O diagnóstico inicial da infecção é uma determinação subjetiva do médico, e foi informado pela IDSA , com uma variedade de sintomas, muitos dos quais não podem ser medidos objetivamente, mas são medidos subjetivamente para o paciente. Portanto, não nos surpreenderia se algo simples como qSOFA não identificasse ou identificasse mal a infecção.
Pode falar-me das suas outras pesquisas?
Em geral, o nosso programa de pesquisa está a descobrir formas de tratar os pacientes com sepsis mais cedo. Isso envolve tanto identificá-los como explorar diferentes tratamentos quando eles estão na ambulância antes de chegarem ao hospital.
Pensamos em usar ferramentas clínicas como o escore qSOFA na ambulância, assim como outras medidas ou biomarcadores do sangue, então estamos atualmente analisando uma grande coorte financiada pelo NIH em um estudo chamado PIPELINE no qual biomarcadores como procalcitonina, lactato e citocinas inflamatórias foram medidas no sangue pré-hospitalar, talvez como uma forma de melhorar a suspeita paramédica de sepse.
Então se um paciente é suspeito de ter sepse, a questão para o provedor pré-hospitalar é, e agora? E há algumas coisas para testar. Uma pode ser a administração directa de algo como fluidos intravenosos, mas também notificar o hospital do seu paciente que está prestes a chegar. Então, com financiamento da Universidade de Pittsburgh, estamos trabalhando para desenvolver um aplicativo Think Sepsis App, que leva esses elementos do qSOFA e outros resultados, e é capaz de notificar com segurança o hospital de que eles estão a caminho. E esperamos que em estudos futuros, um aplicativo como este possa reduzir o tempo para antibióticos e terapia dentro de um hospital.
Então, como os sistemas de ativação já bem instalados para ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais?
Exactamente. A notificação avançada em doenças cardiovasculares agudas está uma década à frente de onde estamos agora para as síndromes de sepse.