Reflexos acústicos

Timothy C. Hain, MD – Página modificada em último lugar: 5 de março de 2021 – Retorno ao índice de teste

Reflexo acústico mede o stapedius e o reflexo tensor do tímpano gerado pelo movimento do tímpano em resposta ao som intenso. Eles podem ser úteis na verificação de tipos particulares de perda auditiva em situações onde a confiabilidade do paciente é questionável. Eles também apontam ocasionalmente para a patologia do sistema nervoso central.

História

De acordo com Margolis e Levine (1991), o reflexo acústico foi observado pela primeira vez em cães por Hensen em 1878, que observou respostas do tímpano tensor e do stapedius ao som. O primeiro relato do reflexo acústico em humanos foi feito por Luscher em 1929. O primeiro aparelho utilizado para medidas clínicas foi desenvolvido por Metz em 1946. As medições clínicas de rotina tornaram-se viáveis nos anos 60, quando o timpanômetro se tornou comercialmente disponível.

Reflexo acústico caiu fora do favor.

Para a maioria dos testes RA causa mais problemas do que vale a pena. Talvez em resposta a isso, em 1990 as diretrizes revisadas da American Speech-Languagage-Hearing Association, “Screening for Hearing Impairment and Middle Earing Disorders”, eliminaram o RA Ipsilateral como um parâmetro de triagem. (Sells et al, 1997).

Fomos apresentados muitas vezes com um RA anormal, sem doença correlata. Não gostaríamos de estar na situação de fazer 100’s de RA de rotina, obtendo 99 que são falsos positivos, desenvolvendo uma prática de ignorar RA, e depois ser “queimado” quando um paciente tem uma doença correlata. Em outras palavras, as RA têm um número muito grande de falsos positivos, devido a essas considerações, em nossa opinião, as RA são melhor guardadas para situações clínicas particulares onde elas têm algo muito útil para contribuir (veja as seções abaixo).

Nos anos anteriores a quando a RM estava disponível, as RA tinham um papel maior a desempenhar. Entretanto, no ambiente atual onde a RM da IAC é usada regularmente, há relativamente pouca utilidade clínica para a RA.

Metodologia do reflexo acústico.

Uma configuração típica para medir o reflexo acústico é um timpanômetro que fornece tanto um som para cada ouvido como é capaz de medir a admissão da membrana timpânica. Há muita terminologia a dominar aqui.

Admittance é o recíproco de impedância (bem que foi útil, certo?). Para aqueles mais habituados à electricidade do que ao som, a impedância é uma medida da oposição de um circuito ao fluxo de corrente, tendo em conta tanto os efeitos estáticos (chamados de resistência) como os efeitos dinâmicos (conhecidos como reactância). A reactância pode ser de massa (indutores) ou de molas (condensadores).

Impedância = Resistência+reactância.

Admitância = 1/Impedância

Admitância (Y) é a soma da condutância (G) e da susceptância (B). A condutância é a parte estática ou “real”, e a susceptância dinâmica ou “imaginária”. Susceptibilidade é a soma algébrica da susceptância de massa e da susceptância complacente. Assim, ela se assemelha à reatância recíproca.

Y = G+jB

As unidades de admissão são mhos (ou siemens).

Impitância acústica é um termo mais genérico que se refere quer à impedância, quer à admissão, segundo o grupo de trabalho ASHA (2014). Em outras palavras, “imitância” é um termo vago que denota como é fácil ou difícil para o som entrar no ouvido.

Para o reflexo acústico, um estímulo de “sonda”, como uma frequência única ou ruído de banda larga, é combinado com um estímulo de ativação do reflexo. No procedimento “clássico”, um teste produz alterações em uma única medição (por exemplo, admissão) em um único tom puro (por exemplo, 226 ou 1000 hz). Frequências mais elevadas são utilizadas em bebés. O reflexo é medido no pico da pressão timpanométrica. A resposta é geralmente bilateral, o que significa que a apresentação do ativador (ver abaixo) normalmente provoca uma resposta em ambos os ouvidos.

O reflexo é detectado pela detecção de uma diminuição da orelha de teste, geralmente 0,02 mmho (Schairer et al, 2013). Como a admitância é uma medida de quanto som entra no ouvido, isto significa que menos som passa e mais é refletido de volta.

Os reflexos podem ser obtidos a 500, 1000, 2000, e 4000 Hz, usando 110 dB HL. A amplitude do reflexo, latência e tempo (sustentado ou em rápida decadência) podem ser quantificados. As latências reflexas típicas em indivíduos normais são de 107 msec, variando de 40-180 (Bosatra e Russolo, 1976).

ARD: Decadência do reflexo acústico.

Normalmente, o reflexo não decai. O sinal clássico de uma lesão do 8º nervo é um decaimento rápido do reflexo para frequências de 1000 Hz e inferiores. Esta restrição a frequências mais baixas deve-se ao fato de que mesmo orelhas normais apresentam decadência para sinais de frequências mais altas. (Cook et al, 1999)

ART: Limiar do reflexo acústico

Quando os limiares são medidos, o teste é chamado de “limiar do reflexo acústico” ou teste ART. Seria imprudente procurar limiares superiores aos normais, pois a intensidade sonora para o teste AR convencional já é alta (Hunter et al, 1999).

O limiar normal é de 90 a 75 dB SPL para tons e 70-75 dB SPL para ruído de banda larga. (Margolis, 1993)

Tonal limiares podem ser usados para identificar perda auditiva funcional quando o limiar é maior que 55 db. Em outras palavras, a perda auditiva fingida pode ser detectada notando-se que o ouvido “surdo” tem um reflexo acústico. (Gelfand, 1994)

Reflexos que estão presentes em níveis de entrada de som anormalmente baixos são atribuídos ao “recrutamento” com um local coclear de lesão. Na realidade, isto é apenas uma suposição por parte do intérprete – tudo o que eles realmente sabem é que os reflexos estão presentes em limiares baixos, e não a causa do fenômeno.

Neuroanatomia do reflexo acústico

Convencionalmente considera-se que a entrada para o RA é a audição (8º nervo) e a saída é o músculo estapédio (7º nervo), com uma contribuição menor e posterior do tímpano tensor (5º nervo). Há uma via ipsilateral e uma contralateral.

Ordinariamente, há pouca consideração na contribuição do tensor do tímpano para o RA, embora seja um reflexo semelhante, mas mediado através do 5º nervo cranial, ao invés do 7º nervo cranial. Há alguns relatos que documentam uma contribuição do tímpano tensor ao RA (Stach et al, 1984; Jones et al, 2008), e assim parece possível que essa neuroanatomia tenha sido geralmente ignorada na maioria das discussões. O assunto tem sido debatido periodicamente, com a conclusão geral de que na maioria dos indivíduos, o reflexo é apenas do stapedius (Margolis e Levine, 1991). Uma evidência é que na otosclerose, o reflexo é comumente ausente. Como o tímpano tensor geralmente não é prejudicado na otosclerose, isso implica que a RA requer o stapedius. No entanto, “geralmente” não é o mesmo que “sempre”, e em pessoas com distúrbios clínicos onde há zumbido baixo induzido pelo som, é difícil imaginar qualquer outro mecanismo que não seja a sensibilidade sonora do tímpano tensor. Além disso, o reflexo acústico pode ser obtido de alguns pacientes com “Paralisia dos Sinos”, uma desordem do 7º nervo que paralisa o stapedius (Stach et al, 1984). Essas respostas são mais tardias e mais fracas do que em pessoas com função preservada do 7º nervo. Continuando …

A via ipsilateral para o reflexo do stapedius vai para o 8º nervo do ouvido interno, sinapses no núcleo coclear ipsilateral, depois vai para o 7º nervo ipsilateral, através da CIA, e depois para o stapedius.

A via contralateral vai para o 8º nervo e sinapses no núcleo coclear, mas depois é transferida através do corpo trapezoidal para a azeitona superior, e depois para o 7º núcleo nervoso e stapedius.

Assim o RA ipsilateral requer 8, núcleo coclear ipsilateral e 7 ipsilateral para estar presente. O RA contralateral requer ipsilateral 8, núcleo coclear ipsilateral, tronco cerebral da linha média, oliveira superior e contralateral 7.

Existe alguma anatomia interessante sobre a via do 7º (nervo cranial). A via do 7° nervo é tal que vai do tronco cerebral através do canal auditivo interno, e passa pela região do ouvido interno antes de ir para o resto da face. O local mais comum de lesão do 7º nervo é no forame estilomastóide, que SEGUI a decolagem para o stapedius no ouvido. Assim, o tipo mais comum de paralisia facial do 7º nervo (a paralisia periférica idiopática do 7º nervo é chamada “paralisia de Bell”) terá um RA normal. Por outro lado, a paralisia do 7º nervo que está associada a neuromas acústicos (e sua cirurgia) é pré orelha de entrada, e deve “knock out” o RA.

Patterns of Acoustic Reflexes

Scaling of reflexes. Os reflexos estão normalmente presentes para sons bastante altos, relativos à capacidade auditiva.

• Normalmente é necessário um som de 70-90 dB para produzir um RA em um indivíduo com audição normal, ou uma pessoa com uma perda auditiva leve a moderada.
• Reflexos podem estar ausentes até mesmo para entradas mais altas em pessoa com
  • Perda auditiva condutiva
    • Otosclerose, ou outra doença do ouvido médio. Os reflexos também podem estar invertidos (Ried et al, 2000)
    • Fitas de fixação no ouvido da sonda
  • Perda auditiva sensorial grave
  • Perda auditiva do 8º nervo (como devido a um neuroma acústico)
  • Lesão do 7º nervo no lado a ser medido.

Reflexos que estão presentes em níveis de entrada de som anormalmente baixos sugerem “recrutamento” com um local coclear de lesão. É claro, isto é apenas uma suposição por parte do inteprete. Tudo o que eles realmente sabem é que o reflexo está presente em níveis baixos.

Uma pessoa com mioclonus tensor-tympani provocado pelo som poderia ter RA em baixo. Não temos conhecimento de nenhuma investigação sobre esta ideia, talvez porque o dogma é que o RA é um reflexo stapedius.

Padrões de SNC do reflexo acústico

Praticamente estas são observações “obsoletas” – – Lesões do SNC simplesmente não são diagnosticadas usando o RA, já que temos métodos muito melhores (principalmente a ressonância magnética). Ainda assim, aqui estão os padrões clássicos, desenvolvidos para indivíduos com perda auditiva:

• Reflexos que se decompõem rapidamente sugerem uma lesão retrococlear.
• Reflexos que estão bilateralmente ausentes contralateralmente sugerem uma lesão da linha média do tronco cerebral.

Doença do neurônio motor

Existiu também uma pequena quantidade de reflexos acústicos no estudo das doenças do neurônio motor, por exemplo, ALS. Como os pacientes com ELA geralmente não têm nenhum problema auditivo, pode-se esperar que a RA seja normal nas doenças dos neurônios motores.

Shimazu et al (1996) relataram que pacientes com ELA (alguns dos quais presumivelmente têm fraqueza do stapedius) devido à perda de neurônios motores do tronco encefálico, não foram diagnosticados com RA. Em particular, “todos os pacientes apresentaram resultados normais do teste de decadência reflexa”. Entretanto, “os pacientes com ELA tipo bulbar mostraram latência significativamente maior, C50 e tempo de retração (D50), e amplitude significativamente menor do que os indivíduos controle”. Três tipos de formas de onda reflexas anormais (polifásico, retração anormalmente retardada e retração anormalmente precoce) foram observados em seis pacientes”. Esta observação geral é bastante razoável – não é um grande efeito, mas alguma tendência para uma resposta reduzida de um músculo enfraquecido.

Yamane, M. e Y. Nomura (1984) relataram 17 pacientes com doença do neurônio motor (MND), 11 com miastenia gravis (MG), e 3 com distrofia miotônica (MD). “O grupo MND mostrou uma latência média reflexa alongada (L1). “Não se pensaria que a ELA afetaria o tempo de resposta muscular.

Canale et al (2016) relataram que “A amplitude foi menor tanto na esclerose lateral amiotrófica-bulbar como na esclerose lateral amiotrófica-espinhal do que nos controles (p < 0,05) e o tempo de elevação foi maior em ambos os grupos de pacientes em comparação com os controles (p < 0,05). “Isto é um pouco razoável dada a suposição de que o músculo está enfraquecido.

Então, para resumir, temos vários estudos de reflexos estapédicos na ELA, todos concluindo coisas diferentes. Seria de esperar que o reflexo fosse de menor amplitude, e talvez decrescesse mais rapidamente, uma vez que o músculo está mais fraco. Como a ELA é facilmente reconhecida pelo desperdício e atrofia muscular em músculos maiores, estas observações têm pouca importância,.

Alguns exemplos:

As situações mais simples possíveis são quando a entrada (8) ou saída (7) desaparece. Um terceiro padrão ocorre quando o crossover desaparece (sem contrastes). Isto não é tão difícil, e nós pensamos que é melhor “descobrir na mosca”. Note que a forma como os reflexos estão organizados em uma tabela pode ser idiossincrática, e você deve montar uma tabela de interpretação baseada em como eles são apresentados a você. A rápida decadência sugere um ponto central.

A tabela abaixo mostra um método de organização de saída, organizado por contra e ipsi. Há 20 números aqui !

Exemplo 1 : Nenhuma audição em L — tudo do lado esquerdo de entrada desapareceu. Isto causa uma alternância entre os padrões ipsi/contra quando se forma uma tabela organizada por ouvido medido.

Exemplo 2 : Nenhuma saída de um lado (7º nervo) antes da orelha interna em L – – – toda a terra medida no lado esquerdo desapareceu. Veja os comentários acima na seção de anatomia sobre a localização das lesões no 7o nervo. No tipo mais comum de paralisia facial (paralisia dos sinos) ou na maioria dos 7ths “centrais”, o RA deve ser normal.

Exemplo 3: Perturbação da linha média do tronco encefálico. Isto faz com que ambos os contra-reflexos estejam ausentes. Este padrão é essencialmente obsoleto, pois nunca usaríamos a RA para diagnosticar doenças do tronco encefálico. Ainda assim, a ideia é que há uma lesão na transferência do som de um lado para o outro.

O Reflexo Stapedius por si só

O reflexo stapedius consiste numa contracção do músculo stapedius em resposta a um ruído alto. O arco reflexo mais simples do stapedius envolvendo o menor número possível de neurônios envolveria os neurônios ganglionares espirais, o nervo auditivo, o núcleo coclear, a oliveira superior, o núcleo do nervo facial, o nervo facial e o músculo stapedius. No tronco cerebral, as comissuras se conectam ao outro lado para que um som ipsilateral possa gerar uma resposta contralateral. Como mencionado acima, o reflexo stapedius é às vezes também chamado de reflexo acústico, embora parte do reflexo possa ser contribuído pelo tímpano tensor.

Porque o reflexo stapedius envolve vários nervos e conexões do tronco encefálico, ele pode ser anormal em uma variedade de situações que podem não necessariamente prejudicar a audição. Cantrell e outros relataram anormalidades em distúrbios neurológicos (Cantrell, 1979).

Caso central exemplo: Um homem de 40 anos estava bem até estar envolvido em um acidente automobilístico. Dois dias depois ele desenvolveu diplopia e uma vertigem do tipo rotatória. Ao exame físico teve um nistagmo espontâneo claro, um quarto nervo paralisado e uma ligeira diminuição da audição do lado esquerdo. A audiometria documentou uma deficiência auditiva leve no lado esquerdo, mas o reflexo acústico era anormal com decadência muito rápida no lado esquerdo. As respostas do ABR também eram muito anormais do lado esquerdo. Uma ressonância magnética documentou uma lesão semelhante a uma placa de esclerose múltipla na área do pedúnculo cerebelar esquerdo, logo atrás do 8º nervo (ver figura à direita). Seus sintomas foram resolvidos espontaneamente e ele não teve mais queixas neurológicas em 5 anos de acompanhamento. COMENTÁRIO: Isto foi muito provavelmente uma lesão demielinativa parecida com mielite transversa. A deterioração do reflexo anormal apontava para uma lesão central.

Pesquisa:

O reflexo acústico tem sido muito bem estudado e, a partir de 2014, havia mais de 600 trabalhos em Pubmed com “reflexo acústico” em seu título.

• https://www.asha.org/policy/RP1988-00027/, acessado em 2/2/2014
• Bosatra A, Rossolo M, Poli P. Modificações do reflexo stapedius sob comprometimento espontâneo e experimental do tronco cerebral. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975
• Bosatra A, Russolo M, Poli P. Análise o-silográfica do reflexo do músculo stapedius nas lesões do tronco cerebral. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-
• Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Padrões do reflexo acústico na esclerose lateral amiotrófica. Eur Arco Otorhinolaryngol. 2016 Ago 30.
• Cantrell RW e outros. Testes de função do músculo Stapedius no diagnóstico de distúrbios neuromusculares. Otol Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979
• Clemis JD, Sarno CN. O teste de latência do reflexo acústico: aplicação clínica. Laringoscópio 90:601-611, 1980
• Cook, R. D., et al. (1999). “Os efeitos da modulação de amplitude na decadência do reflexo acústico”. Audiol Neurootol 4(2): 104-113.
• Gelfand, S. A. (1994). “O limiar do reflexo acústico no décimo percentil e a deficiência auditiva funcional”. J Am Acad Audiol 5(1): 10-16.
• Hunter, L. L., et al. (1999). “Safety and clinical performance of acoustic reflex tests”. Ear Hear 20(6): 506-514.
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