Quem são as partes interessadas no sistema de saúde? Para efeitos da nossa discussão definimos as partes interessadas como aquelas entidades que estão integralmente envolvidas no sistema de saúde e que seriam substancialmente afectadas pelas reformas do sistema. As principais partes interessadas no sistema de saúde são pacientes, médicos, empregadores, companhias de seguros, empresas farmacêuticas e governo. As seguradoras vendem planos de cobertura de saúde diretamente aos pacientes ou indiretamente através do empregador ou de intermediários governamentais. As empresas farmacêuticas desenvolvem e depois comercializam medicamentos que são prescritos por médicos para tratar os pacientes. Normalmente recebem remuneração através de seguros ou planos de benefícios de medicamentos do governo. Muitos empregadores oferecem cobertura de seguro de saúde com franquias e co-pagamentos variáveis para seus empregados. Os médicos são os prestadores de cuidados médicos; os pacientes são os destinatários. E o governo subsidia os cuidados de saúde para os idosos, deficientes e pobres. Todas as partes interessadas têm deveres e responsabilidades.
Claramente a inter-relação entre as partes interessadas no sistema de saúde é bastante complexa. Duas das partes interessadas, empresas farmacêuticas e seguradoras, são empresas públicas cotadas na bolsa de valores. A sua principal responsabilidade é maximizar a riqueza dos accionistas. Da mesma forma, o principal objetivo dos empregadores é ganhar dinheiro; no entanto, sua provisão de seguro de saúde para os empregados é um benefício, não uma fonte de lucro. Ao contrário das outras partes interessadas, os médicos têm deveres e responsabilidades fiduciárias directas para com os seus pacientes. Embora recebam remuneração pelos seus serviços, a relação médico-paciente é uma confiança sagrada que transcende a recompensa monetária. Os pacientes têm direitos, deveres e responsabilidades. Finalmente, o governo democrático tem deveres e responsabilidades para com os seus cidadãos, mas como eles são definidos em relação à prestação de cuidados de saúde é uma história americana em evolução.
Indústria de Seguros
Prêmios em constante aumento e requisitos rigorosos estão impedindo muitas pessoas de obterem seguros de saúde. As companhias de seguros continuam orientadas para o lucro, mas a natureza do seu serviço não deve ser orientada para o lucro. A obtenção de cuidados de saúde adequados está se tornando mais difícil devido às dificuldades financeiras. As companhias de seguros precisam encontrar um equilíbrio adequado entre suas responsabilidades tanto para com os acionistas quanto para com os pacientes. Relatórios trimestrais para os acionistas incentivam as companhias a focar mais nos lucros do que na acessibilidade econômica. Isto faz com que as companhias de seguros tenham regulamentos apertados contra condições pré-existentes, de modo que a maioria dos indivíduos saudáveis sejam selecionados para seus planos. Tais pacientes não irão utilizar procedimentos dispendiosos com a mesma freqüência que indivíduos com doenças crônicas. No entanto, isto não é ético para as companhias de seguros porque reduz os cuidados de saúde a uma indústria centrada no lucro e impede que os necessitados recebam cuidados.
As companhias farmacêuticas
As companhias farmacêuticas também desempenham um papel fundamental no sistema de saúde porque muitos pacientes confiam nos seus produtos. Os preços dos medicamentos estão a subir e não existem limites para evitar que atinjam preços extravagantes. O argumento de que as empresas farmacêuticas precisam cobrar preços cada vez mais altos para cobrir os custos da pesquisa simplesmente não é verdade. Embora PHARMA tenha gasto 43 bilhões de dólares em R&D em 2006, gastou quase o dobro em promoção, e tem consistentemente margens de lucro muito acima das da maioria das empresas da Fortune 500.
Se você argumentar ou não que as empresas farmacêuticas têm a responsabilidade moral de garantir que as pessoas possam pagar seus produtos, no mínimo elas têm o dever de ser honestas e praticar um marketing justo. Marcia Angell, anteriormente editora do New England Journal of Medicine, tem escrito extensivamente sobre os comportamentos antiéticos das empresas farmacêuticas. Deixe-me citar um exemplo. Através da experiência pessoal, a autora, que tinha um consultório desde o início dos anos 80, testemunhou uma mudança sinistra na forma como as empresas farmacêuticas comercializam seus produtos aos médicos. Anteriormente eles enviavam farmacêuticos com profundo conhecimento sobre seus produtos para educar objetivamente o médico sobre os benefícios e riscos de um determinado medicamento de marca. No entanto, desde o final da década de 1980, as empresas farmacêuticas enviam jovens representantes atraentes e sem formação formal para comercializar seus medicamentos, estabelecendo uma relação social com o médico e oferecendo incentivos para a prescrição de seus produtos. Muitos médicos cujas práticas de prescrição são indevidamente influenciadas por representantes farmacêuticos compartilham a culpa. Eles tendem a responder a conversas sobre certos medicamentos em vez de ler a literatura biomédica.
Físicos
Físicos desempenham um papel fundamental para garantir que seus pacientes recebam cuidados de saúde adequados, mas também para controlar o aumento dos custos dos cuidados de saúde. Eles têm que encontrar um equilíbrio entre ter um papel de porteiro para as companhias de seguros e ser um defensor do paciente. Atribuir um papel de guardião aos médicos de cuidados primários tinha a intenção de reduzir os custos dos cuidados de saúde porque seriam feitos menos testes e encaminhamentos. Entretanto, isso não está funcionando e talvez seja melhor reavaliar o papel que um médico de cuidados primários tem em relação ao encaminhamento de pacientes. Um papel de coordenador pode ser mais benéfico do que o de guardião. Além disso, como os médicos de cuidados primários aumentaram o número de pacientes atendidos em um dia para compensar a diminuição de suas receitas, isso causa um aumento nos testes diagnósticos defensivos. Os médicos não têm tempo adequado para rever o quadro ou passar tempo com o paciente, por isso pedem mais testes para reduzir seus riscos de responsabilidade. Essas ações fazem com que os gastos com saúde também aumentem. Ao colocar o médico entre estes dois papéis, cria-se um conflito de interesses. Eticamente, o médico tem o dever fiduciário de proteger os interesses do seu paciente, mas no actual ambiente de cuidados geridos, as companhias de seguros dão incentivos aos médicos para que encomende menos consultas e enfie mais pacientes em cada dia de trabalho. Edmund Pellegrino afirmou: “O que nossas apólices de saúde fazem ao paciente individual serve como uma verificação da realidade dos valores que nos são mais caros e o fundamento ético das apólices que desenvolvemos e impomos”. Parece que o dinheiro está no centro dos nossos valores.
Os médicos também têm obrigações para com os pacientes, independentemente das companhias de seguros. Um médico tem a obrigação de fazer o que for necessário para beneficiar o seu paciente. No entanto, se ele age independentemente (“o médico é que sabe”) sem levar em conta os desejos de seu paciente, ele está praticando o paternalismo. Assim, a obrigação de beneficência deve ser equilibrada pelo princípio da autonomia do paciente. Cada paciente é único e tem o direito de participar completamente nas decisões sobre a sua saúde.
Patientes
Patientes também têm uma responsabilidade ética para com a sua própria saúde e para com o controlo dos custos. Embora fosse impossível implementar um programa que obrigasse as pessoas a viver um estilo de vida saudável, é razoável supor que uma vida mais saudável levaria a custos de saúde mais baixos. Algumas empresas, como o Wal-Mart e a OMS, deixaram de contratar funcionários que fumam para reduzir os custos relacionados à saúde. Muitas vezes os médicos são acusados de prescrever testes diagnósticos em excesso, mas essa prática pode ser o resultado de pacientes que exigem vários testes, mesmo que alguns sejam desnecessários. Como a tecnologia aumenta, os pacientes com seguro querem os tratamentos mais novos, mais avançados e caros que seu plano de seguro irá cobrir, e muitas vezes os médicos sucumbem às suas solicitações. Os tratamentos mais caros não são necessariamente os melhores, e o paciente tem o dever de participar com o médico em fazer escolhas razoáveis e econômicas.
Governo
“Nós consideramos essas verdades como sendo evidentes por si mesmas, que todos os homens são criados iguais, que são dotados pelo Criador de certos direitos inalienáveis que entre eles estão a Vida, a Liberdade e a Busca da Felicidade”. A Declaração da Independência parece justapor dois direitos: o direito à igualdade e o direito à liberdade. Os igualitários enfatizam o primeiro; os libertários, o segundo. Os igualitários sustentam que os cuidados de saúde são um direito humano; os libertários sustentam que os cuidados de saúde são uma mercadoria. O igualitarismo enfatiza o papel do governo e é mais atraente para os democratas; o libertário enfatiza o papel do mercado livre e é mais atraente para os republicanos. O quiasma fundamental entre essas duas ideologias contrastantes que são operativas na cultura americana continua sendo um impedimento à reforma da saúde nos Estados Unidos.
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PHARMA Press Release (Feb 12, 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: Como eles nos enganam e o que fazer sobre isso, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influencia nas Decisões do GP de Prescrever Novas Drogas – A Importância de Quem Diz o Quê. Family Practice 2003 Fev 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. O Uso Defensivo dos Testes de Diagnóstico é Bom para os Pacientes, ou Mau? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Técnicas Avançadas de Maximização de Lucro para Médicos com Poupança. Springer, 2004.