(Ilustração por KHN)
Os copos de urina viajam por correio expresso para o laboratório Comprehensive Pain Specialists num parque industrial em Brentwood, Tenn., não muito longe de Nashville. A maioria dos dias traz mais de 700 dos pequenos copos selados de clínicas em 10 estados, embrulhados em sacos de lixo com marcas vermelhas. A rede trata cerca de 48.000 pessoas por mês, e muitas serão testadas para drogas.
Técnicos de laboratório amplos mantêm-se ocupados dentro das instalações cavernosas, canalizando amostras menores de urina para tubos. Primeiro há testes para detectar opiáceos que foram prescritos por médicos de SPCC. Um segundo conjunto identifica uma grande variedade de drogas, tanto legais como ilegais, na urina. As ordens dos médicos são exibidas em telas de computador e rastreadas por registros médicos eletrônicos. Os resultados dos testes voltam para as clínicas em quatro a cinco dias. A urina acaba sendo armazenada por um mês dentro de uma geladeira enorme.
A matéria-prima do laboratório de testes de alta tecnologia se tornou ouro líquido para os médicos que possuem Especialistas Abrangentes em Dor. Este processo de testes, impulsionado pela epidemia de dependência de analgésicos do país, gera lucros em toda a rede de 54 clínicas pertencentes a médicos, a maior prática de tratamento da dor no Sudeste. A Medicare pagou à empresa pelo menos US$ 11 milhões pela urina e testes relacionados em 2014, quando cinco de seus profissionais estavam entre os maiores faturadores do país. Um enfermeiro da clínica da empresa em Cleveland, Tennessee, gerou sozinho US$ 1,1 milhão em cobranças da Medicare para testes de urina naquele ano, de acordo com os registros da Medicare.
Dr. Peter Kroll, um dos fundadores da CPS e seu diretor médico, faturou US$ 1,8 milhão para esses testes de medicamentos em 2015. Ele disse que os testes caros são medicamente justificados para monitorar os pacientes em analgésicos contra riscos de dependência ou mesmo a venda de pílulas no mercado negro. “Eu tenho que saber que o medicamento é seguro e você está tomando”, disse Kroll, 46 anos, em entrevista. Kroll disse que vários estados em que o CPS é ativo têm altas taxas de uso de opióides, o que requer mais testes de urina.
Kaiser Health News, com assistência de pesquisadores da Clínica Mayo, analisou os dados disponíveis de faturamento do Medicare e de faturamento de seguros privados em todo o país, e descobriu que os gastos com exames de urina e testes genéticos relacionados quadruplicaram de 2011 a 2014 para uma estimativa de US$ 8,5 bilhões por ano – mais do que todo o orçamento da Agência de Proteção Ambiental. O governo federal pagou mais aos prestadores de serviços para realizar testes de urina em 2014 do que gastou com os quatro testes de câncer mais recomendados combinados.
Já não há praticamente nenhum padrão nacional sobre quem é testado, para quais medicamentos e com que freqüência. O Medicare gastou dezenas de milhões de dólares em testes para detectar drogas que apresentavam perigo mínimo de abuso para a maioria dos pacientes, de acordo com argumentos feitos por advogados do governo em processos judiciais que desafiam as ordens permanentes de testar pacientes para drogas. Os pagamentos têm aumentado para testes de urina para drogas de rua como cocaína, PCP e ecstasy, que raramente têm sido detectados em testes feitos em pacientes com dor. De fato, os registros do tribunal mostram que alguns desses testes deram positivo apenas 1% do tempo.
Os testes de urina se tornaram particularmente lucrativos para médicos que operam seus próprios laboratórios. Em 2014 e 2015, o Medicare pagou US$ 1 milhão ou mais por testes relacionados a drogas cobrados por profissionais de saúde em mais de 50 práticas de gerenciamento da dor em todos os Estados Unidos.
Trinta e um profissionais da área da dor receberam 80% ou mais de sua receita do Medicare apenas com testes de urina, o que um funcionário federal chamou de “bandeira vermelha” que pode sinalizar uso excessivo e pode levar a uma investigação federal.
“Estamos focados no fato de que muitos médicos estão ganhando mais dinheiro em testes do que tratando pacientes”, disse Jason Mehta, um procurador assistente dos EUA em Jacksonville, Flórida. “É preocupante ver os provedores testando todos para cada classe de drogas toda vez que entram”
‘Foi Quase uma licença para roubar’
Como o alarme se espalhou sobre mortes por opióides e overdoses na última década, os médicos que receitaram os comprimidos estavam procurando maneiras de prevenir o abuso e evitar a responsabilidade. Os empresários viram um modelo de negócio lucrativo: persuadir os médicos de que os testes os manteriam fora de problemas com os conselhos de licenciamento ou com a aplicação da lei e protegeriam seus pacientes de danos. Algumas empresas ofereceram aos médicos ajuda técnica para abrir seus próprios laboratórios.
A acção judicial de 2011 contra um dos maiores emitentes de boletins de propaganda de testes de urina do país, um laboratório baseado em San Diego, propriedade da Millennium Health LLC, sublinha o potencial de lucro. “Doutor”, disse um representante do laboratório durante ligações de vendas, de acordo com uma declaração juramentada, “o teste de drogas não é sobre medicina, mas sobre ganhar dinheiro, e eu vou mostrar a você como ganhar muito dinheiro”
Millennium Health, mostram os registros de faturamento, recebeu mais de $166 milhões da Medicare em 2014, apesar de ser o alvo de pelo menos oito casos de denunciantes alegando fraude na última década. Um gerente de vendas do Millennium envolvido num caso de 2012 em Massachusetts informou ter ganho 700.000 dólares em salários e comissões de vendas no ano anterior.
Millennium encorajou os médicos a encomendar mais testes, tanto como forma de diminuir os riscos dos pacientes, como para proteger os médicos contra possíveis investigações por parte das forças da lei ou das comissões de licenciamento médico, de acordo com os arquivos do tribunal. Millennium negou as alegações nos processos de denúncia e resolveu todas elas com o Departamento de Justiça em 2015, concordando em pagar US$ 256 milhões; sua empresa mãe, Millennium Lab Holdings II, declarou falência.
Testes para detectar drogas na urina podem ser básicos e baratos. Os médicos usam há muito tempo copos de teste com tiras que mudam de cor quando os medicamentos estão presentes. Os copos custam menos de $10 cada, e uma tira pode detectar 10 tipos de drogas ou mais de uma vez e exibir os resultados em minutos.
Após perceber que alguns laboratórios estavam cobrando enormes taxas por essas simples telas de urina, os Centros de Medicina & Serviços Médicos mudaram em abril de 2010 para limitar essas cobranças. Para contornar as novas regras, alguns médicos eliminaram os testes em copos a favor de testes especializados – e muito mais caros – realizados em máquinas que eles instalaram em suas instalações. Estas máquinas tinham uma grande vantagem sobre os copos: Cada teste para cada droga podia ser cobrado individualmente segundo as regras do Medicare.
“Era quase uma licença para roubar. Você tinha uma possibilidade tão lucrativa, era muito tentador vender o máximo possível”, disse Charles Root, um consultor de longa data da indústria de laboratórios cuja empresa, CodeMap, acompanhou a ascensão dos laboratórios de testes nos consultórios médicos.
Testes de Drogas Voluminosas
O laboratório de testes CPS no Tennessee abriu em 2013, não muito antes de um especialista em dor chamado William Wagner se mudar do Novo México para abrir uma clínica CPS em Anderson, S.C. Ele foi atraído pela promessa de US$30.000 por mês em salário, que cresceria à medida que a clínica acrescentasse pacientes e receita, juntamente com outros benefícios. Seu contrato dizia que ele poderia estar no local por apenas 20% do horário de funcionamento da clínica.
Um sinal para tratamento opióide responsável é exibido em uma sala de exames da clínica Comprehensive Pain Specialists em Hendersonville, Tennessee. (Heidi de Marco/KHN)
Quando a empresa o recrutou, disse Wagner, foi-lhe dito que o trabalho oferecido “tinha potencial para ganhar muito dinheiro” a partir de bónus que receberia dos serviços que gerava, incluindo uma parte das recolhas dos serviços de laboratório para testes de urina feitos nas novas instalações do Tennessee.
Isso não aconteceu, de acordo com Wagner. Ele está processando o CPS, dizendo que ele falhou na coleta das contas dos serviços que prestou e depois fechou a clínica. O CPS refuta as reivindicações de Wagner e diz que cumpriu as suas obrigações nos termos do contrato. Em uma reconvenção, o CPS argumenta que Wagner deve $190.000,
“Todo o dinheiro deles estava sendo feito com telas de urina. Eles não estavam fazendo mais nada corretamente”, disse Wagner. O processo está pendente no tribunal federal de Nashville.
Former CPS chefe executivo John Davis, em uma entrevista, descreveu o laboratório de urina como parte de uma “iniciativa estratégica de expansão”, na qual a empresa investiu de US$ 6 a US$ 10 milhões em equipamentos computadorizados e rapidamente adquiriu novas clínicas. Kroll, um dos proprietários do CPS, disse que a idéia era “levar a empresa ao próximo nível”
Davis, que liderou a iniciativa antes de deixar a empresa em junho, não discutiria as finanças da empresa privada a não ser para dizer que o CPS é lucrativo e que os lucros do laboratório “em grande medida” impulsionaram a expansão. “A triagem de urina não é a razão pela qual decidimos fazer crescer a nossa empresa. Queríamos ajudar pessoas carentes”, disse Davis.
Kroll reconheceu que os exames de urina são lucrativos, mas enfatizou que verificar que os pacientes não estão abusando de drogas lhe dá “um nível totalmente diferente de confiança de que estou fazendo algo certo para a condição dos pacientes”.
Ele disse que seus médicos tentam ser “criteriosos” ao ordenar os exames de urina. Kroll disse que alguns dos seus médicos e enfermeiras tratam pacientes “de alto risco” que requerem testes mais frequentes. A empresa disse que suas práticas de faturamento do Medicare, incluindo exames de urina, resistiram a uma auditoria governamental “muito profunda”. A auditoria exigiu inicialmente o pagamento de 25 milhões de dólares, mas foi resolvida em 2016 por menos de 7.000 dólares, segundo a empresa. Os funcionários da Medicare não tinham comentários.
A carreira ortopédica de Kroll tomou um rumo acentuado há mais de uma década, depois de ver seu irmão sofrer através de múltiplas cirurgias por distrofia muscular, juntamente com fraturas ósseas, rigidez e dor. Seu irmão morreu aos 25 anos, e Kroll decidiu mudar para a anestesiologia e se tornar um especialista em dor.
“Isso me sensibilizou para a situação de pessoas com condições crônicas para as quais não temos resposta médica”, disse Kroll. Seu irmão “lutou por toda a vida”.
A mudança de carreira de Kroll coincidiu com um movimento nacional para estabelecer a gestão da dor como uma especialidade médica vital, com suas próprias sociedades de acreditação e lobby e braço político para fazer avançar seus interesses e os dos pacientes.
Jojeitado por outros três médicos, ele formou Especialistas Abrangentes em Dor em uma loja no subúrbio de Hendersonville, Tennessee. Ele rapidamente se firmou em referências de médicos locais inseguros, ou desconfortáveis, sobre o tratamento da dor inabalável com narcóticos pesados como oxicodona, morfina e metadona.
Em 2014, quando o CPS estava entre os principais faturadores de testes de urina da Medicare, o Tennessee liderou a nação no Medicare gastando com testes de drogas para urina realizados por médicos com laboratórios internos, de acordo com os registros de faturamento federal.
Quanto é demais?
Há um amplo desacordo entre legisladores, associações comerciais médicas e os conselhos estaduais que licenciam médicos sobre a melhor abordagem aos testes de urina. Uma associação de especialistas em dor argumentou em 2008 que os exames de urina poderiam ser feitos com a mesma freqüência semanal, enquanto outros têm se mostrado relutantes nessa freqüência.
A junta médica do Indiana ordenou exames de urina obrigatórios para todos os pacientes com dor no final de 2013, apenas para enfrentar um processo judicial da União Americana de Liberdades Civis, que argumentou que a política era inconstitucional e uma busca ilegal. As autoridades recuaram no ano seguinte, e a política atual afirma que os exames podem ser feitos “a qualquer momento que o médico determinar que é medicamente necessário”
Os Centros Federais de Controle e Prevenção de Doenças, desconfiados tanto com relação a custos quanto à privacidade, se recusaram a estabelecer um padrão nacional definitivo, apesar de anos de debate. Nas tão aguardadas diretrizes emitidas em março de 2016, o CDC solicitou testes no início da terapia opióide e uma vez por ano para usuários de longo prazo. Além disso, disse, os testes devem ser “deixados a critério” do profissional médico.
Há também pouca justificação científica para muitos desses novos tipos de testes de drogas que entraram nas folhas de pedidos dos médicos e nos menus dos laboratórios.
Muitos pacientes que sofrem de opiáceos são rotineiramente testados para a fencyclidina, uma droga ilegal, alucinógena também conhecida como PCP, ou pó de anjo, mostram os registros do Medicare. No entanto, os testes de urina raramente têm detectado a droga. Millennium, a empresa com sede em San Diego que, uma vez no topo das cobranças do Medicare para testes de urina, encontrou PCP em menos de 1% de todas as amostras de pacientes, de acordo com os arquivos do tribunal federal.
Em uma visita ao laboratório do CPS, o Chefe de Operações Jeff Hurst, que tem mais de duas décadas de experiência trabalhando para laboratórios comerciais, fez uma lista de drogas que vão desde cocaína a heroína e metanfetamina, que ele disse ser “realmente grande no leste do Tennessee”
Quantas vezes os testes de urina revelam abuso sério de drogas – ou sugerem que os pacientes podem estar vendendo alguns de seus medicamentos em vez de tomá-los – é difícil de se apoderar. Perguntado durante uma visita ao laboratório no Tennessee se a SCP poderia fornecer tais dados, Hurst disse que não os tinha; Kroll disse que também não tinha.
Hurst disse que o laboratório frequentemente acaba fazendo uma “longa lista de testes” porque os médicos da SCP estão prescrevendo drogas perigosas que podem ser mortais se forem abusadas e “precisam saber o que os pacientes estão tomando”. Drogas prescritas, como opiáceos e tranquilizantes, também são medidas no laboratório de SCP.
Os funcionários do governo criticaram o crescimento explosivo nos testes para alguns medicamentos prescritos, notavelmente uma classe de tranquilizantes conhecida como antidepressivos tricíclicos. O Medicare pagou mais de 45 milhões de dólares em 2014 para mais de 200.000 pessoas serem testadas para medicamentos tricíclicos, muitas vezes várias vezes. O Medicare foi cobrado por 644.495 testes para uma droga tricíclica, amitriptilina, acima de 6.173 testes cinco anos antes.
O Departamento de Justiça argumentou em um caso de denúncia de 2012 que esses testes muitas vezes não poderiam ser justificados por causa do “baixo potencial de abuso” das drogas e uma “falta de histórico de abuso para a grande maioria dos pacientes.”
A quebra de receita aumenta a ‘Bandeira Vermelha’
Quando disseram que os exames de drogas representavam a maior parte da receita do Medicare para dezenas de médicos com dor, as autoridades federais disseram que isso era preocupante.
“Os médicos que recebem a maior parte dos seus fundos do Medicare a partir de testes de drogas na urina certamente levantariam uma bandeira vermelha”, disse Donald White, porta-voz do Departamento de Saúde e Serviços Humanos do Gabinete do Inspetor Geral. “A confirmação da fraude exigiria uma investigação federal e um processo judicial formal”.”
Em um relatório divulgado no outono passado, o escritório de vigilância disse que algum avanço nos testes poderia ser justificado pela epidemia de abuso de drogas, mas notou que a situação também “poderia fornecer cobertura para laboratórios que poderiam procurar fraudulentamente cobrar o Medicare por testes desnecessários de drogas”
Medicare paga apenas pelos serviços que considera “medicamente necessários”. Enquanto isso às vezes pode ser uma chamada de julgamento, clínicas de dor que adotam uma abordagem “tamanho único” para testes de urina podem se encontrar sob suspeita, disse Mehta, o procurador assistente dos EUA na Flórida.
O escritório de Mehta investigou uma rede de clínicas da Flórida chamada Coastal Spine & Pain Center por suposto excesso de testes, incluindo rotineiramente a cobrança por uma segunda rodada de testes caros simplesmente para confirmar descobertas anteriores. Em um comunicado à imprensa em agosto de 2016, o governo argumentou que esses testes eram “medicamente desnecessários”. A empresa pagou 7,4 milhões de dólares no ano passado para resolver o caso da False Claims Act. Lombada Costeira & Dor, que não admitiu falha, não teve comentários.
Quatro Lombada Costeira & Os médicos da dor estavam entre os 50 maiores faturadores do Medicare durante 2014, quando cobraram quase US$ 6 milhões por testes de drogas, de acordo com os dados de faturamento do Medicare analisados pela KHN.
Iniciando em 2016, o Medicare começou a reprimir as cobranças de urina como parte de uma lei federal que supostamente deveria redefinir as taxas de laboratório pela primeira vez em três décadas. Agora um exame mais rigoroso dos testes de urina, e cortes nos reembolsos, pode estar ameaçando a CPS – ou pelo menos seus lucros.
CPS fechou nove clínicas no ano passado e disse a seus médicos que a receita dos testes de urina havia caído 32% no primeiro trimestre do ano, de acordo com uma carta então -CEO Davis enviou seus parceiros médicos.
Davis disse que a empresa teve que “fazer algumas mudanças” por causa dos cortes nos reembolsos do Medicare para testes de urina e outros serviços médicos. Uma porta-voz da empresa disse à KHN que a queda na receita da urina piorou até 2016, mas recuperou um pouco este ano.
Apesar dos cortes, a CPS planeja abrir novas clínicas este ano. Os testes de urina continuarão a ser um serviço chave – para manter os pacientes seguros, disse. CPS está apenas jogando de acordo com as regras do jogo. “Diga-nos com que frequência testar”, disse Hurst, o oficial de operações, “e ficaremos felizes em segui-lo”
Kaiser Health News confiou nos dados de pagamento do programa de taxa por serviço do Medicare, disponível nos Centros de Medicare & Medicaid Services para analisar a prevalência e o custo dos testes de drogas na urina e testes genéticos relacionados. Médicos e laboratórios Bill Medicare usando códigos padrão. KHN consultou vários especialistas em faturamento na área e usou documentos governamentais para identificar códigos de faturamento relevantes para esta análise.
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