Atualizado: Outubro 2020
Junho 2015
Posição original: Junho 2005
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Actualizado por:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Estudante, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Director, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Autores originais:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Instrutor Clínico, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Diretor Médico, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Professor de Medicina, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
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Rinite é uma das condições crónicas mais comuns para a qual se procura cuidados médicos. A rinite alérgica é uma doença mediada por IgE do nariz causada pela interacção de alergénios transportados pelo ar com anticorpos específicos do tipo IgE na superfície dos mastócitos. A interacção IgE-alergénio leva a que o mastócito liberte e sintetize uma série de substâncias químicas que causam a inflamação dos tecidos circundantes. Os sintomas típicos que são iniciados incluem rinorréia, prurido nasal, espirros e congestão nasal, embora sintomas extranasais como conjuntivite alérgica, prurido nos ouvidos e palato, e asma também sejam comumente associados. Mais de 400 milhões de pessoas sofrem de rinite alérgica em todo o mundo, que em grande parte permanece subdiagnosticada e subtratada. Nos Estados Unidos, ela afeta entre 10-30% da população geral adulta e até 40% das crianças, o que a torna a quinta doença crônica mais comum. Infelizmente, o impacto econômico e de saúde da rinite alérgica tem sido historicamente subestimado e só recentemente a rinite foi reconhecida como um problema sério com proporções epidêmicas. Os custos médicos diretos nos EUA aumentaram de US$ 6,1 bilhões em 2000 para US$ 11,2 bilhões em 2005, com uma queda de produtividade estimada em US$ 600 por funcionário anualmente; este custo é maior do que diabetes, doença coronariana e asma. As perdas indiretas representam um fardo ainda mais pesado nas sociedades com economias emergentes. Em oito países da região Ásia-Pacífico, os custos diretos anuais por paciente variaram do equivalente a US$ 108 a US$ 1.010,62 Os custos totais por paciente, incluindo os custos de produtividade, variaram de US$ 184 a US$ 1.189. Assim, o custo da rinite alérgica é enorme e amplamente subvalorizado.
Cenário
O nariz e as cavidades nasais têm uma série de funções importantes. O fluxo de ar para as passagens nasais é necessário tanto para os sentidos do olfato quanto do paladar. As passagens nasais também atuam como um filtro que protege os pulmões das partículas em suspensão. Além disso, a área relativamente grande da superfície das turbinas cobertas de mucosa atua para aquecer e umedecer o ar antes da entrada nos pulmões. Quando o fluxo de ar é significativamente inibido, todas estas funções podem ser adversamente afectadas. Na rinite, uma combinação de inflamação da mucosa nasal, edema e aumento da produção de muco pode levar a essa obstrução do fluxo de ar.
Embora a rinite seja geralmente considerada como uma resposta à deposição de alergénios na mucosa nasal, uma percentagem significativa dos doentes que sofrem de rinite não é alérgica. De 44-87% das pessoas com rinite têm rinite “mista” alérgica e não alérgica. A rinite não-alérgica não é uma síndrome uniforme, mas sim um conjunto de doenças que levam aos sintomas clássicos da rinite, incluindo rinorreia e/ou congestão nasal. O diagnóstico diferencial de rinite está resumido na Tabela 1
Rinite não-alérgica tem 8 subtipos principais que incluem 1. rinopatia não-alérgica (anteriormente conhecida como rinite vasomotora), 2. rinite não-alérgica com eosinofilia, 3. rinite atrófica, 4. rinite senil, 5. rinite gustativa, 6. rinite induzida por drogas, 7. rinite induzida por hormônios, e 8. vazamento de fluido espinhal cerebral (Tabela 2).
Em comparação com a rinite não-alérgica, a rinite alérgica normalmente se apresenta em uma idade mais jovem e os sintomas são geralmente evidentes na idade adulta jovem. Os sintomas podem ser puramente sazonais, episódicos ou durante todo o ano (perenes), dependendo do alergênio ou alergênios sensibilizantes e da exposição a eles. Os sintomas da rinite podem perturbar as actividades diárias e os padrões de sono, levando a desatenção diurna, irritabilidade e hiperactividade. Além disso, as crianças com sensibilização alérgica são também mais propensas a ter asma, otite e eczema atópico, as outras principais doenças da diátese atópica. O tabagismo materno e a ausência de aleitamento materno são preditores mais fortes de rinite não alérgica, enquanto o sibilo e eczema actuais são preditores mais fortes de rinite alérgica. A rinite alérgica é mais prevalente durante os anos da escola primária e afecta a qualidade de vida das crianças e dos seus pais. As crianças que sofrem de rinite alérgica também são frequentemente diagnosticadas com TDAH, têm escores de exames mais baixos durante as estações de pico de pólen, expressam baixa auto-estima e podem ter desempenho atlético prejudicado. As doenças alérgicas demonstraram estar estreitamente associadas ao stress parental e às relações negativas entre as mães e os filhos.
A carga de rinite na população adulta dos EUA é estimada entre 10-30%. Medidas padronizadas de qualidade de vida constataram que em 62% dos pacientes com rinite alérgica, a doença tem um impacto significativo em sua vida diária. Estudos também mostraram que quase 80% dos pacientes com rinite alérgica relatam dificuldade para dormir e, portanto, aumento da fadiga durante o dia. Nos EUA, a rinite alérgica contribui para aproximadamente 2 milhões de dias escolares perdidos, 6 milhões de dias de trabalho perdidos e 28 milhões de dias de trabalho restrito anualmente. Quase metade dos custos médicos diretos gastos com medicamentos de prescrição médica são atribuídos à rinite. Além disso, verificou-se que tanto adultos como crianças em idade escolar com rinite diminuíram os níveis de funcionamento cognitivo.
A rinite alérgica e não alérgica pode estar associada a complicações secundárias e co-morbilidades. A inflamação nasal causada pela rinite pode contribuir para o desenvolvimento tanto da sinusite aguda como da crónica. A sinusite é a terceira doença principal para a qual os antibióticos são prescritos em regime ambulatório. A rinossinusite também tem demonstrado contribuir para exacerbações da asma e tornar a asma mais difícil de controlar. A inflamação da mucosa nasal também pode levar à disfunção da trompa de Eustáquio e otite média crónica e/ou otite serosa. Estes distúrbios, por sua vez, podem levar a atrasos na fala em populações pediátricas e, em casos raros, a lesões auditivas permanentes. Também em crianças, a rinite pode contribuir para anormalidades craniofaciais devido à respiração bucal crônica.
Adultos e crianças com asma e AR concomitante documentado experimentam mais hospitalizações e consultas médicas relacionadas à asma e incorrem em custos mais altos com medicamentos para asma do que os pacientes com asma sozinhos.
Patofisiologia
Rinite alérgica
Rinite pode ser induzida por estímulos alérgicos, gatilhos não alérgicos ou ambos (rinite mista) (Figura 1). O mecanismo subjacente que leva aos sintomas nasais varia, portanto, dependendo do tipo de rinite. A rinite alérgica ocorre apenas em pacientes com predisposição genética para o desenvolvimento de alergias. Embora todas as pessoas estejam constantemente expostas a alergênios ambientais, apenas os pacientes com capacidade inata de se sensibilizar são os que desenvolvem sintomas. Nestes indivíduos sensíveis, a exposição repetida a alergénios aéreos causa a activação e maturação das células B em plasmócitos, que produzem anticorpos IgE específicos. O IgE liga-se a receptores específicos na superfície dos basófilos e mastócitos. Quando o IgE específico ligado às células é reticulado pelo alergénio sensibilizante, as células libertam ou geram mediadores químicos que produzem os sintomas alérgicos. Os mastócitos ativados liberam histamina pré-formada e geram leucotrienos, prostaglandinas, cininas e outros compostos recentemente sintetizados. O resultado final desta liberação de mediador é uma reação de hipersensibilidade imediata com prurido, espirros e congestão devido ao aumento da permeabilidade vascular, vasodilatação e aumento da produção de muco. O vazamento vascular das proteínas plasmáticas contribui para a rinorréia e congestão nasal.
Outras liberações de mediadores inflamatórios causam uma reação de fase tardia que prolonga os sintomas nasais após uma exposição a alergênios. Citoquinas e quimiocinas liberadas e geradas durante essa reação de fase tardia recrutam células inflamatórias adicionais. Essas células, por sua vez, liberam mais mediadores inflamatórios que podem piorar os sintomas nasais e preparar a mucosa nasal para que futuras exposições a alergênios levem a um início mais rápido e, muitas vezes, a sintomas mais graves. Até 50% dos pacientes com asma têm rinite alérgica.
Genética
Embora a prevalência de rinite alérgica esteja aumentando em todo o mundo e o impacto ambiental sobre a doença seja evidente, algumas populações tendem a ser mais afetadas e têm uma apresentação clínica mais grave da doença alérgica. Assim, os estudos genéticos são importantes para compreender a patologia da doença. Os gêmeos monozigóticos demonstram concordância de 45-60% no desenvolvimento da rinite alérgica, e os gêmeos dizigóticos têm uma taxa de concordância de 25%. O cromossoma 3 tem três regiões ligadas à rinite alérgica, 3q13, 3q13,31, e 3p24. Uma possível região envolvida no cromossoma 4 é 4q24-q27. Um único polimorfismo de nucleotídeos foi implicado. Os haplótipos HLA específicos GATA3 e IL-13.9 têm sido associados a respostas alérgicas a alergénios específicos. Isto pode ser devido a mais do que apenas uma associação, uma vez que os HLAs apresentam antigénios às células T. Há também evidências que apontam para associações genéticas do receptor de células T (TCR) α-cadeia e do receptor de alta afinidade IgE FcεRI com alergia aumentada.
Rinite não-alérgica
Os mecanismos subjacentes que levam à rinite não-alérgica são bastante variáveis e menos bem compreendidos. A forma mais comum de RNA tem sido conhecida como rinite vasomotora (RVM) e é uma síndrome comum onde mulheres de meia-idade desenvolvem rinorreia e congestão nasal em resposta às mudanças das condições ambientais… Os sintomas nasais podem ser desencadeados por irritantes ambientais, tais como cheiros e materiais particulados, bem como por mudanças nas condições meteorológicas e pressão barométrica. Alguns pacientes respondem ao stress emocional, alterações hormonais e outros estímulos não identificados. A VMR também é conhecida como rinopatia não-alérgica e rinite idiopática.
Sinusite Crônica também causa uma variedade de sintomas nasais, que devem ser distinguidos da rinite para tratar a sinusite adequadamente. A maioria dos sintomas da rinite envolve os aspectos anteriores do nariz, enquanto que a sinusite tende a causar sintomas posteriores. A multiplicidade de outros estímulos não-alérgicos da rinite tende a provocar o ingurgitamento da mucosa vascular, a provocar danos na mucosa nasal ou a actuar para iniciar cascatas inflamatórias. (Tabela 1)
Medicamentos sistêmicos
Determinados medicamentos podem causar sintomas nasais, embora os sintomas da rinite geralmente diminuam dentro de algumas semanas após a descontinuação. Tais medicamentos incluem pílulas anticoncepcionais, drogas anti-hipertensivas, drogas para disfunção erétil, AINEs e alguns medicamentos psiquiátricos (ou seja, amitriptilina, alprazolam). Alguns medicamentos imunossupressores também podem causar sintomas nasais, tais como ciclosporina e ácido micofenólico.
Diagnóstico
Embora alguns medicamentos para rinite sejam eficazes no tratamento de rinite alérgica e não alérgica, é benéfico para o paciente ter um diagnóstico específico. Para distinguir adequadamente entre rinite alérgica, não alérgica e rinite mista, é necessário um historial completo e um exame físico seguido de testes de diagnóstico. Embora os resultados finais da congestão nasal e da rinorreia possam não ajudar a distinguir entre as doenças, numerosas pistas históricas e diferenças subtis no exame físico, juntamente com testes de pele alergénica ou testes específicos de IgE in vitro (sIgE), podem levar a um diagnóstico preciso.
A rinite alérgica normalmente apresenta-se na infância e, normalmente, existe um histórico familiar forte de doenças atópicas, incluindo rinite, asma e dermatite atópica. Por outro lado, 70% dos doentes com rinite não alérgica estão presentes após os 20 anos de idade e muitas vezes não há evidência de um padrão familiar. Há também uma forte predominância feminina na rinite não alérgica não observada na rinite alérgica. Além disso, os doentes com rinite não-alérgica queixam-se frequentemente de sintomas perenes. Embora seja possível que os pacientes alérgicos sejam sensibilizados apenas a alergênios perenes, como gatos ou ácaros, a maioria é sensibilizada a pólens sazonais e, portanto, têm exacerbações sazonais dos sintomas. Embora os ativadores da rinite alérgica sejam os aeroalergênicos, a lista de ativadores de rinite não-alérgica é ampla. Ela inclui cheiros fortes e irritantes, mudanças no clima e na pressão barométrica, flutuações hormonais e ingestão de álcool ou alimentos (gustatório). Uma condição para a natureza persistente da rinite não-alérgica: muitos pacientes são agravados pelas mudanças climáticas observadas na primavera e no outono e podem parecer ter rinite “sazonal”.
A natureza dos sintomas também difere entre os dois distúrbios. Os doentes com rinite não alérgica queixam-se tipicamente de congestão nasal e rinorreia e raramente têm prurido ou espirros significativos. Os pacientes também podem ter dores de cabeça e anosmia. Pacientes com rinite alérgica têm espirros e comichão nasal muito significativos. Além disso, a maioria dos pacientes alérgicos também tem sintomas oculares problemáticos com injeção conjuntival e lacrimejamento, assim como gotejamento pós-nasal, tosse, irritabilidade e fadiga. Em contraste, a rinite não alérgica geralmente envolve apenas o nariz.
Existem também diferenças sutis no exame físico. Classicamente, a mucosa nasal na rinite alérgica é edematosa, pantanosa e muitas vezes com uma tonalidade azul-branca. O exame nasal na rinite não alérgica é mais variável, dependendo da causa subjacente da doença. A mucosa nasal pode parecer essencialmente normal com o aumento de secreções aquosas claras ou pode ser eritematosa ou mesmo atrófica.
Analergen Avoidance
Alergénios específicos são o principal ponto de partida da fisiopatologia da rinite alérgica, pelo que evitar esses estímulos é um tratamento eficaz. Infelizmente, nem sempre é possível evitar adequadamente, como no caso das alergias ao pólen e para aqueles com rinite alérgica mista e não alérgica. Alguns alergénios podem e devem ser evitados, uma vez que a redução do alergénio está claramente correlacionada com a melhoria clínica e reduz a necessidade de intervenção farmacológica. Podem ser tomadas precauções contra os ácaros, especialmente em áreas endémicas. A remoção de alergénios, utilizando coberturas de cama impermeáveis aos alergénios para o colchão e almofada, a aspiração com um filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA) e a lavagem e secagem de roupa de cama e lençóis em água quente (60 ℃) com um longo ciclo de secagem a altas temperaturas pode ser útil e deve ser uma abordagem de primeira linha quando a sensibilização específica for confirmada.
Tratamento
Existe uma sobreposição significativa no tratamento farmacológico da rinite alérgica e não alérgica. Embora o tratamento da rinite não-alérgica seja quase exclusivamente com medicamentos, o tratamento bem sucedido da rinite alérgica também pode envolver a prevenção de alergénios e imunoterapia. Existem inúmeras medidas não-farmacológicas que merecem consideração ao tratar a rinite. A imunoterapia tem demonstrado ser extremamente benéfica em pacientes selecionados com rinite alérgica. O tratamento da rinite alérgica com imunoterapia pode eventualmente reduzir a dependência de medicamentos crónicos. No entanto, a imunoterapia não tem nenhum benefício para pacientes com rinite não-alérgica e, portanto, é importante distinguir estas doenças antes de considerar iniciar a imunoterapia.
A imunoterapia específica de alergênio envolve a administração progressiva de preparações de extrato de alergênio subcutaneamente a fim de induzir tolerância imunológica e clínica e resolução dos sintomas a longo prazo. A imunoterapia atualmente é o único tratamento específico para alergênios que tem o potencial de modificação da doença, como refletido pela prevenção da progressão da doença e nova sensibilização alérgica. Enquanto a imunoterapia subcutânea tem eficácia documentada na rinite alérgica e na asma, ela tem um pequeno risco de efeitos colaterais sistêmicos, incluindo anafilaxia rara. Recentemente, a via sublingual surgiu como uma alternativa eficaz e mais segura. A eficácia do SLIT em alergias sazonais, especialmente em doentes monossensibilizados, está agora bem documentada em adultos e crianças, enquanto são necessários mais estudos para alergias perenes e asma, particularmente em crianças.
Os anti-histamínicos orais são frequentemente utilizados como terapia de primeira linha em doentes com sintomas de rinite. O uso destes antagonistas dos receptores de H1 há muito que era limitado devido aos efeitos secundários dos sedantes; no entanto, os medicamentos de segunda geração mais recentes são extremamente seguros e eficazes, com muito menos sedação. Estes medicamentos bloqueiam os efeitos da histamina libertada que está presente em concentrações elevadas durante as reacções alérgicas. Os anti-histamínicos orais não sedativos são mais benéficos para a supressão da prurido nasal, espirros, rinorreia e sintomas oculares que os acompanham. Estes medicamentos têm alguns, mas efeitos limitados na congestão. Devido à sua falta de propriedades descongestionantes, e ao facto da histamina estar raramente envolvida na rinite não-alérgica, os anti-histamínicos orais são pouco benéficos no tratamento desta doença. Alguns anti-histamínicos mais antigos, sedantes, têm mais propriedades de secagem que podem fornecer benefícios aditivos no tratamento da rinorreia e do gotejamento pós-nasal.
O anti-histamínico intranasal azelastina é indicado tanto para a rinite alérgica como para a rinite não alérgica. Outro anti-histamínico intranasal, a olopatadina, é aprovado para o tratamento da RA. Na rinite alérgica, os anti-histamínicos intranasais funcionam de forma semelhante aos anti-histamínicos orais, bloqueando o receptor histamínico e diminuindo assim a rinorreia, a comichão e o espirro. Os anti-histamínicos intranasais também são eficazes na redução da congestão, provavelmente porque a aplicação tópica coloca uma concentração muito maior de anti-histamínico na mucosa nasal do que é possível com os anti-histamínicos orais. Na rinite não-alérgica, a azelastina provavelmente age tanto pela actividade anti-inflamatória como pelo esgotamento do neuropeptídeo. Devido à eficácia do tratamento tópico na rinite, há uma tendência para a utilização de mais medicamentos tópicos como a azelastina e os corticosteróides nasais sempre que possível, em vez de medicamentos sistémicos orais.
Os corticosteróides nasais são a base da terapia tanto para a rinite não-alérgica como para a rinite alérgica. Com potentes mas locais efeitos anti-inflamatórios, eles são eficazes no tratamento da maioria das síndromes de rinite, independentemente da etiologia. Ao diminuir a inflamação, os corticosteróides nasais diminuem o edema da mucosa e a fuga vascular, melhorando os sintomas da rinorreia e da congestão nasal. Eles também diminuem o número de histamina contendo mastócitos na mucosa nasal, diminuindo assim o prurido nasal e os espirros. Os corticoesteróides nasais são extremamente seguros, bem tolerados e os efeitos sistêmicos dos esteróides são raros. Os efeitos secundários mais frequentes são a irritação local e a epistaxe, ambos os quais podem normalmente ser atenuados através da utilização da técnica de pulverização adequada, evitando assim o septo nasal. Talvez a maior dificuldade com esta classe de medicamentos seja a adesão do paciente. Como normalmente leva de 1 a 2 semanas de uso constante para alcançar o alívio máximo, é necessário educar o paciente sobre seus benefícios profiláticos. O uso de corticosteróides nasais e anti-histamínicos nasais tópicos em combinação é muito provável para tratar com eficácia os sintomas de rinite alérgica ou não-alérgica.
Corticosteróides sistêmicos (por boca ou por injeção) devem ser considerados uma opção de tratamento de último recurso para sintomas graves ou intratáveis. Se forem utilizados, então a via oral é a preferida. As “doses mensais” de preparações esteróides depoidais para alergia devem ser desencorajadas devido aos graves efeitos secundários sistémicos a longo prazo e à disponibilidade de opções de tratamento mais seguras. A injeção de esteróides nos turbinados corre o risco de induzir a cegueira e raramente é indicada. As recomendações sobre cursos curtos de esteróides orais diferem de 5-7 dias para não mais de 3 semanas.
Nasal saline lavage (SNL)é uma grande modalidade não-farmacêutica que tem pequenos benefícios descongestionantes e melhora os resultados clínicos. Estudos recentes analisaram a lavagem salina nasal realizada regularmente durante um período limitado de até 7 semanas: um efeito positivo em todos os parâmetros de resultados investigados em adultos e crianças com RA foi observado. O SNL produziu uma melhoria de 27,66% nos sintomas nasais, uma redução de 62,1% no consumo de medicamentos, uma aceleração de 31,19% no tempo de depuração mucociliar e uma melhoria de 27,88% na qualidade de vida. É bem tolerada, barata, fácil de usar e não há evidências de que a SNL regular e diária afete adversamente a saúde do paciente ou cause efeitos colaterais inesperados. Quando usado em conjunto com esteróides intranasais e anti-histamínicos nasais pode aliviar significativamente os sintomas e melhorar a respiração nasal.
Cromolyn sodium intranasal é um estabilizador de mastócitos indicado para rinite alérgica. Tal como os corticosteróides nasais, este medicamento deve ser utilizado profilaticamente e não tem qualquer efeito benéfico no alívio dos sintomas que já estão presentes. Este medicamento previne a libertação de histamina dos mastócitos e, assim, previne principalmente espirros, comichão e rinorreia. Embora tenha um perfil de segurança insuperável, a cromolyn caiu fora de favor porque, para alcançar um benefício significativo, precisa ser usada 3 a 5 vezes por dia.
Antileukotrienes (LTRA) são uma classe relativamente nova de medicamentos. Estes medicamentos eram originalmente indicados para a asma, mas agora também são aprovados nos Estados Unidos para o tratamento da rinite alérgica. Estes medicamentos bloqueiam os efeitos dos leucotrienos, mediadores inflamatórios produzidos através da via do ácido araquidônico. Foi demonstrado que o LTRA diminui a contagem de eosinófilos e a produção de óxido nítrico a partir de áreas de inflamação alérgica. O resultado final é um alívio dos sintomas nasais semelhante ao dos anti-histamínicos não sedativos com rinorreia, espirros e prurido modestamente diminuídos. Montelukast, o LTRA mais utilizado, é extremamente seguro, tanto em adultos como em crianças. Embora seja bem tolerado, é muito menos eficaz em comparação com corticosteróides nasais.
Descongestionantes orais podem ser benéficos no tratamento a curto prazo da congestão associada à rinite alérgica e não alérgica; mas podem ter efeitos colaterais sistêmicos significativos como hipertensão, nervosismo, insônia, irritabilidade, hesitação urinária e perda do apetite. O cloridrato de pseudoefedrina oral usado sozinho ou em combinação com anti-histamínicos é o descongestionante mais comum. A pseudoefedrina é um agente simpaticomimético que causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos superficiais na mucosa nasal, bem como em outras áreas do corpo. Esta acção diminui o inchaço do tecido mucoso e diminui a fuga vascular, melhorando tanto a rinorreia como a congestão nasal. Como não é específico do mediador, os descongestionantes podem ser usados tanto na rinite alérgica como na rinorreia não-alérgica. Infelizmente, a tolerância à pseudoefedrina é variável. Ela está disponível sem receita médica e é frequentemente abusada por pacientes que confiam no autotratamento. Problemas semelhantes são observados com descongestionantes tópicos que podem fornecer alívio temporário rápido da congestão nasal na rinite alérgica e não-alérgica, enquanto o uso crônico excessivo por períodos relativamente curtos (>3-7 dias) pode levar a uma recuperação da congestão nasal. O uso mais prolongado pode levar à rinite medicamentosa, a congestão de ricochete com alterações grosseiras na mucosa nasal. Os efeitos secundários sistémicos são os mesmos que se verificam com os descongestionantes orais. Estão disponíveis preparações de acção curta (cloridrato de fenilefrina) e de acção longa (oximetazolina).
O brometo de ipratrópio nasal é um spray anticolinérgico tópico que pode ser benéfico em determinados doentes com rinite alérgica e/ou não alérgica. Como a estimulação colinérgica pode levar à rinorreia, este medicamento pode ser usado para reduzir a rinorreia tanto na rinite como nas constipações. O ipatrópio pode ser benéfico em doentes com rinorreia difícil de tratar, mas normalmente não ajuda o gotejamento pós-nasal.
Com tantas opções terapêuticas, é necessária uma abordagem sistemática ao doente com rinite. Isto começa com uma avaliação completa e um diagnóstico preciso. A abordagem geral para o tratamento de um paciente com rinite alérgica é maximizar a prevenção de alergênios, minimizar o número de medicamentos para garantir a conformidade e estar atento a possíveis co-morbidades ou complicações. Os testes de pele ou sIgE podem não só ajudar a evitar alergênios diretos, mas também podem ajudar a personalizar os planos de tratamento para que, durante a(s) alta(s) estação(ões) de alergênios dos pacientes, a terapia máxima possa ser ministrada. Quase todos os pacientes se beneficiam dos corticoesteroides nasais. A frequência da administração (uma ou duas vezes por dia) depende em grande parte da gravidade dos sintomas. Os anti-histamínicos podem ser adicionados como um medicamento conforme necessário para a coceira e espirros, ou como parte do regime diário. A combinação de corticosteróides nasais e anti-histamínicos nasais tópicos provou ser muito útil no tratamento tanto de rinite alérgica como não alérgica. Os descongestionantes orais podem ser considerados principalmente como um medicamento “conforme necessário” em pacientes normotensos com congestão nasal não controlada adequadamente por anti-histamínicos e corticosteróides. Os antileucotrienos também podem ter um benefício aditivo e são mais fortemente considerados em doentes com asma concomitante. Finalmente, vale a pena considerar a imunoterapia alergênica em todos os pacientes com rinite alérgica que apresentam sintomas que duram mais de 3-4 meses por ano e para os quais os medicamentos são usados perenemente. A imunoterapia, quando administrada adequadamente, é o único tratamento que pode potencialmente afetar uma cura. Para ler uma sinopse aprofundada sobre imunoterapia, clique aqui.
A abordagem geral para o tratamento da rinite não-alérgica é tratar quaisquer condições subjacentes que possam estar a contribuir para os sintomas da rinite. Isto pode significar encontrar medicamentos alternativos em doentes com rinite induzida por medicamentos, tratar a doença sinusal subjacente ou o hipotiroidismo, ou pedir aos doentes que experimentem diferentes preparações contraceptivas orais. Se não for encontrada nenhuma causa subjacente, os corticosteróides nasais devem ser considerados como terapia de primeira linha. A azelastina intranasal também é frequentemente benéfica, especialmente quando combinada com corticosteróides nasais. Assim como na rinite alérgica, os descongestionantes orais devem ser considerados, tipicamente, conforme necessário, para a congestão nasal.
Conclusões
A rinite alérgica e não alérgica afeta negativamente a qualidade de vida em uma parcela significativa da população. As co-morbidades associadas à rinite podem ter um impacto negativo adicional no bem-estar dos pacientes. O tratamento da rinite requer que os estímulos subjacentes sejam identificados e, se possível, modificados. Uma abordagem gradual usando terapias farmacológicas e não farmacológicas pode então ser implementada, tipicamente com um resultado satisfatório tanto para pacientes quanto para médicos.
Figure 1: Incidência relativa de rinite alérgica, rinite não alérgica e rinite mista.
Tabela 1: Gatilhos de rinite não alérgica
1. Ar frio.
2. alterações climáticas (como temperatura, umidade e pressão barométrica).
3. odores fortes (como perfume, cheiros de cozinha, flores e odores químicos).
4. fumaça ambiental do tabaco.
5. Mudanças nos níveis hormonais sexuais.
6. Poluentes e químicos (por exemplo, orgânicos voláteis).
7. Exercício.
8. Ingestão de álcool.
Tabela 2. Diagnóstico Diferencial de Rinite
Infecções
Sinusite
Alérgica
Sazonal ou Perene
Rinite não-alérgica
Rinite Eosinófila não-alérgicarinite alérgica (NARES)
Rinopatia não-alérgica (anteriormente conhecida como rinite vasomotora)
Intolerância à aspirina (tríade aspirina)
Rinite medicamentosa
Descongestionantes
Beta bloqueadores
Pílulas de controle de natalidade
Anti-hipertensivos
Rinite secundária à:
Gravidez
Hipotiroidismo
Síndrome de Horner
Granulomatose de Wegener
Rinite não-alérgica
Síndrome de Eosinofilia nãorinite alérgica (NARES)
Rinite vasomotora
Intolerância à espirina
Anatomia anormal que causa rinite:
Descongestionantes
Beta bloqueadores
Comprimidos de controlo de natalidade
Anti-hipertensivos
Rinite secundária a:
Pregnação
Hipotiroidismo
Síndrome de Horner
Granulomatose de Wegener
Anomalias anatómicas causadoras de rinite:
Corpo frontal
Pólipos basais
Desvio do septo nasal
Amígdalas e adenóides aumentadas
Tumores
Rinorreia espinhal cerebral
Rinorreia atrófica
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