Abstract
Saco de urina roxo (PUBS) é uma complicação das infecções do tracto urinário (IU) onde os sacos de cateteres e as tubagens ficam roxos. É alarmante para pacientes, famílias e médicos; contudo, é em si um fenômeno benigno. PUBS é o resultado de IU com bactérias específicas que produzem sulfatases e fosfatases que levam o metabolismo do triptofano a produzir pigmentos índigo (azul) e indirrubina (vermelho), uma mistura dos quais se torna púrpura. Os fatores de risco incluem gênero feminino, imobilidade, constipação intestinal, cateterismo crônico e doença renal. O manejo envolve tranquilização, antibióticos e troca regular de cateteres, embora haja debates sobre como tratar de forma agressiva e sem diretrizes oficiais. O prognóstico é bom, mas o PUBS está associado a alta morbidade e mortalidade devido aos antecedentes dos pacientes. Aqui, revisamos a literatura disponível sobre PUBS, apresentamos um resumo dos estudos de caso dos últimos cinco anos e propomos o Gráfico de Urina de Oxford como uma ferramenta para auxiliar tais diagnósticos.
1. Introdução
Saco de urina roxo (PUBS) é um fenômeno raro que pode ser muito preocupante e angustiante para os pacientes e seus familiares. É uma complicação das infecções do tracto urinário (IU) em que os doentes produzem urina roxa nos seus tubos e sacos de cateteres. Este é um simples diagnóstico pontual; no entanto, a falta de consciência do médico pode resultar em diagnósticos errados e tratamentos inadequados.
Surprendentemente, o PUBS é conhecido há muito tempo. O Rei Jorge III teve urina azul durante um período de obstipação crónica; no entanto, o primeiro relatório formal foi em 1978. PUBS é incomum, com estimativas variando entre 8,3% e 42,1% de prevalência entre pacientes com cateteres residentes de longo prazo . O reconhecimento desta entidade é importante, pois o tratamento é simples e pode minimizar a angústia do paciente e da família, bem como o supergestão. Este artigo fornece uma revisão da literatura sobre PUBS e propõe um método para prevenir diagnósticos errados.
2. Literatura existente
A base de dados PubMed foi pesquisada para todos os relatos de casos relativos ao PUBS. Os estudos foram limitados aos que foram publicados em inglês desde janeiro de 2010. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: purple urine bag syndrome, PUBS, and case report. As listas de referência dos artigos recuperados também foram rastreadas. Os relatos de casos estão resumidos na Tabela 1.
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3. Etiologia
PUBS é uma consequência das IU com bactérias que metabolizam produtos de triptofano para produzir pigmentos vermelhos e azuis. Isto está resumido na Figura 1. A flora bacteriana normal deamina triptofano no trato gastrintestinal para produzir indole. O indole é rapidamente transportado pela circulação portal e é conjugado para produzir sulfato de indoxil pelo fígado. Este é secretado na urina onde as sulfatases e fosfatases produzidas por certas bactérias o convertem em indoxil. Especialmente na urina alcalina, o indoxil é oxidado em índigo (pigmento azul) e indirrubina (pigmento vermelho). Estes pigmentos misturam-se e reagem com tubos de cateteres para produzir uma tonalidade roxa marcante. Esta interação entre o saco (ou seja, o plástico) e os pigmentos, bem como uma elevada carga bacteriana é importante na precipitação do PUBS .
Existem várias bactérias, na sua maioria Gram-negativas, que têm sido associadas ao PUBS. Estas incluem Providencia stuartii e Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus species, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter species, e Streptococci grupo B, embora seja frequentemente uma mistura que leva ao PUBS. É importante notar que nem todas as bactérias podem causar PUBS, mesmo entre as mesmas espécies, e é por isso que o PUBS é tão raro .
4. Fatores de risco
Existem vários fatores de risco associados ao PUBS. Os principais fatores, resumidos na Tabela 2 e Figura 1, são sexo feminino, aumento do triptofano alimentar, urina alcalina, constipação intestinal, cateterismo crônico, alta carga bacteriana urinária, insuficiência renal e o uso de cateter plástico de policloreto de vinila (PVC). Infelizmente, a anatomia urinária feminina predispõe as UTIs. Se os pacientes têm uma maior ingestão de triptofano em sua dieta, então há um aumento no substrato para as bactérias causadoras do PUBS metabolizar e produzir pigmentos vermelhos e azuis. A urina alcalinizada facilita a oxidação do sulfato de indoxilo para o índigo e indirrubina, os pigmentos azuis e vermelhos que se misturam para produzir a cor púrpura. Embora a urina alcalina apareça como um factor chave no PUBS, nem sempre é necessária, como o demonstra um relato de caso de PUBS na urina ácida. A obstipação severa leva frequentemente à retenção urinária que deixa as bactérias na urina com mais tempo para trabalhar no seu substrato (sulfato de indoxilo) para produzir mais pigmentos vermelhos e azuis . Condições gastrintestinais como obstrução, intussuscepção, e separações ileais também podem aumentar a PUBS, presumivelmente porque as bactérias têm mais tempo para crescer e deaminar o triptofano como em pacientes com prisão de ventre. Pacientes idosos e acamados com comorbidades múltiplas requerem mais frequentemente cateteres residentes de longa duração, o que aumenta o risco de infecções uterinas; esses pacientes são mais propensos a serem infectados pelas bactérias mais raras que podem causar PUBS. A desidratação aumenta a concentração sérica de índigo e indirrubina, por isso a urina roxa é mais provável. Uma maior carga bacteriana urinária durante uma IU irá obviamente aumentar a disponibilidade de sulfatases e fosfatases bacterianas que convertem sulfato de indoxilo em anil e indirrubina. Por último, a insuficiência renal aumenta o risco de PUBS porque existe uma folga prejudicada do sulfato de indoxilo, o que significa que as bactérias urinárias têm mais substrato para produzir os pigmentos vermelhos e azuis e, portanto, a urina roxa.
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5. O Risco de Misdiagnóstico
Embora o PUBS possa ser feito como um diagnóstico pontual, um clínico desconhecedor deste fenómeno pode diagnosticá-lo erroneamente. Existem várias causas de alteração da coloração da urina, incluindo hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, nefrolitíase, IU, corantes alimentares, drogas, venenos, porfíria e alokaptonúria. Cada uma dessas condições tem causas e tratamentos significativamente diferentes para PUBS, e assim, há um risco de manejo inadequado dos pacientes ou pior, administração de drogas com vários efeitos colaterais .
É importante entender a grande variedade de diagnósticos que podem ser feitos a partir de diferentes cores de urina, pois isso está subjacente a qualquer potencial erro de diagnóstico. Qualquer coisa desde a urina transparente ou cor de palha até à urina âmbar pode indicar que os pacientes estão bem hidratados ou desidratados, respectivamente. A presença de espuma na urina ou a efervescência da mesma pode indicar proteinúria, que pode ser devida a doença renal ou ingestão excessiva de proteínas. Se a urina de um paciente for laranja, existem várias causas possíveis, tais como desidratação, IU, doença hepática, doença biliar, corante alimentar, isoniazida, sulfasalazina e riboflavina. A urina vermelha é suposta ser hematúria, mas pode ter uma multiplicidade de causas. As causas graves incluem ITU, pielonefrite, nefrolitíase, menstruação, malignidade, BPH, trauma, doença renal, cateterização, iatrogênica, ibuprofeno, rifampicina, warfarina, anemia hemolítica, falciforme, talassemia, TTP, ITP, reação transfusional, porfiria e hemoglobinúria; no entanto, pode ser causada por coisas tão inofensivas como beterrabas, cenouras e amoras silvestres. A urina castanha pode indicar desidratação grave, overdose de paracetamol, metronidazol, nitrofurantoína, anemia hemolítica, porfíria, ou melanoma. Existem várias causas para ainda mais escuras, ou seja, urina negra: ferro, laxantes (cascara/sena), rabdomiólise, alfa-metildopa, cresol, L-dopa, metronidazol, nitrofurantoína, metocarbamol, sorbitol, alcaptonúria, porfíria e melanoma metastático. A urina pode até ficar azul-esverdeada devido a pseudomonas UTIs, azul de metileno, corante alimentar, amitriptilina, mentol, propofol, metoclopramida, promethazina, cimetidina, flupirtina, indometacina, metocarbamol, tetraidronaftaleno, zaleplon, biliverdina, síndrome da fralda azul, herbicida, e novamente porfíria. A urina branca é causada por proteinúria, piúria de UTI, chyluria, filariose, fístula linfática, esquistossomose, lipiduria, infusão de propofol, tuberculose urinária, hipercalciúria, hiperoxalúria, fosfatúria, chumbo e mercúrio . Curiosamente, não há outra causa para a urina roxa além da síndrome do saco urinário roxo.
Dada a variedade de cores urinárias e causas relacionadas, há um risco de diagnóstico errado; portanto, desenvolvemos o “Oxford Urine Chart” (Figura 2). Acreditamos que esta seria uma ferramenta de referência útil e rápida para qualquer equipe de saúde que encontre cores incomuns de urina, a fim de determinar as causas potenciais. Isto seria especialmente útil para o pessoal de enfermagem que tem mais contato com os pacientes.
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6. Investigações
Dada a ampla gama de diferenciais acima, é importante confirmar os diagnósticos de PUBS. Há vários factores a considerar na história e exame do paciente. O curso temporal da mudança na cor da urina é importante, especialmente se ela ocorrer na exposição ao ar. Infecções ou tumores são sugeridos por urgência, frequência e disúria, embora se uma infecção for a causa, pode ser concomitante com PUBS. As dores abdominais por cólicas sugerem cálculos renais. Um cheiro de amoníaco na urina aponta para uma infecção. Certos alimentos na dieta dos pacientes, como amoras, beterrabas e cenouras, podem causar uma mudança na cor urinária, por isso é importante quantificar a sua ingestão e o seu curso temporal. Medicamentos prescritos incluindo warfarina, L-dopa e ibuprofeno, bem como corantes de diagnóstico, podem ser as causas, pelo que o historial de medicamentos é extremamente importante. O exame pélvico e retal pode ser necessário. Em termos de investigações, deve-se começar com um exame de vareta de urina e se houver preocupações, então considere a microscopia, cultura e testes de sensibilidade da urina e testes de uréia e eletrólitos. Deve-se tratar a IU (por exemplo, com ciprofloxacina) e qualquer constipação, bem como medidas sanitárias, incluindo a substituição do cateter. Outra abordagem é utilizar antibióticos intravenosos se o PUBS persistir ou se o paciente estiver em estado imunocomprometido. Em ambas as abordagens, é importante trocar regularmente as bolsas de drenagem e os cateteres residentes a longo prazo para evitar a recorrência e porque o PUBS persistente pode levar à gangrena de Fournier, que requer desbridamento cirúrgico. As bolsas de cateteres não plásticas são outra alternativa. O fornecimento de informação ao paciente, familiares e equipe clínica que cuida do paciente sobre a natureza da condição e seu curso clínico habitual é essencial. Não há diretrizes sobre como administrar exatamente PUBS, e estas são necessárias em casos assintomáticos que de outra forma poderiam progredir. Em geral, é importante administrar os pacientes com PUBS caso a caso. Isto é particularmente importante para pacientes paliativos que podem estar angustiados com antibióticos.
8. Exploring Cases with Knowledge of PUBS
Agapakis et al. descrevem uma paciente de 83 anos de idade que apresentava hematúria e febre em um histórico de hipotireoidismo, Alzheimer e câncer de cólon. Ela estava acamada e possuía um cateter residente de longa duração. Como uma mulher com câncer de cólon e um cateter de longa duração, ela estava em maior risco de PUBS. Inicialmente, sua urina descolorida foi mal diagnosticada como hematúria, enfatizando a necessidade de uma ferramenta para prevenir diagnósticos errados, como o Gráfico de Urina de Oxford. Mais tarde, o banho de urina e as culturas demonstraram urina alcalina infectada com E. coli. Ela foi então tratada corretamente com antibióticos e seu cateter foi trocado. Agapakis et al. notam que a retenção da descoloração da urina apesar da mudança do cateter urinário pode indicar a necessidade de tratamento antibiótico imediato ou continuado para prevenir complicações infecciosas (como urosepsis), especialmente para pacientes com comorbidades múltiplas. Até que o tom roxo da urina tenha normalizado, é melhor continuar o tratamento .
Duff apresenta um caso de uma mulher de 57 anos de idade que sofreu com dor abdominal difusa com história médica passada de mielite transversa, IU recorrentes e duas cesarianas. Ela teve um cateter residente de longa duração devido à mielite transversa afetando seu controle urinário e teve uma colostomia tendo precisado de uma ressecção intestinal para obstruções intestinais devido a aderências de suas cesarianas anteriores. Seu sexo, cateter e colostomia contribuíram para seu risco de PUBS. Investigações urinárias encontraram urina alcalina com Klebsiella pneumoniae que foi tratada eficazmente com ciprofloxacina e troca do cateter .
Bhattarai et al. encontraram uma paciente feminina de 87 anos de idade com estado mental alterado. Sua vasta história médica passada incluiu demência, hipertensão, hiperlipidemia, IU recorrentes, tubo de nefrostomia esquerdo, stent ureteral direito e doença renal em fase terminal. Sua complexa anatomia urológica, IU recorrentes e função renal ruim a colocavam em risco de PUBS, sem mencionar que estava acamada e desenvolveu constipação grave. Foi encontrada urina alcalina com Enterococci e Pseudomonas aeruginosa e posteriormente foi tratada com vancomicina e cefepime, embora a mudança do cateter não tenha sido especificamente mencionada .
Mohamad e Chong encontraram uma mulher de 78 anos de idade que estava febril e vomitando com um fundo de hiperlipidemia, hipertensão e demência. Seus principais fatores de risco para PUBS foram que ela estava presa à cama e cronicamente cateterizada. Curiosamente, neste caso, o banho de urina não foi notável, mas as culturas de sangue cresceram Proteus mirabilis. A paciente estava sofrendo com urosepsis coincidindo com PUBS. Ela foi tratada inicialmente com ceftriaxona e mais tarde com ciprofloxacina. Novamente, ainda não está claro se o cateter foi trocado .
Yaqub et al. descrevem uma mulher de 83 anos de idade com náusea, vômitos, redução da ingestão oral, constipação e urina roxa. Ela tinha histórico de demência, estar acamada, cateterismo crônico e IU recorrentes. Seus fatores de risco incluem seu sexo, cateter, IU recorrentes e constipação. Ela teve urina alcalina com Escherichia coli tratada com cefixime, lactulose e mudança de cateter .
Al Montasir e Al Mustaque encontrou uma mulher de 86 anos com dor abdominal e histórico de osteoporose, quadril fraturado e bexiga neurogênica. Ela estava acamada, cronicamente cateterizada e constipada. Os fatores de risco para PUBS neste caso incluem bexiga neurogênica, cateterismo, imobilidade e constipação. Esta paciente também tinha urina alcalina com Escherichia coli. Seu tratamento foi cefuroxima e posteriormente ceftriaxona e gentamicina, bem como supositórios de glicerol e uma troca de cateter .
Bocrie et al. cuidaram de uma mulher de 87 anos com síndrome pós-queda e retenção urinária para a qual ela teve um cateter e um fecaloma, sendo estes dois últimos riscos particulares para PUBS. As investigações permitiram o diagnóstico de bacteriúria assintomática devido à Escherichia coli que foi tratada com o cateter trocado .
Keenan e Thompson, ao contrário dos outros casos, trataram de um paciente do sexo masculino com PUBS. Ele apresentava urina roxa e prisão de ventre sobre um fundo de hiperplasia prostática benigna e posterior retenção urinária. A constipação e retenção urinária para as quais ele tinha um cateter de longa duração colocava este senhor em risco de PUBS. As suas culturas urinárias fizeram crescer Klebsiella pneumoniae que a equipa tratou com ciprofloxacina .
Su et al. tiveram de enfrentar uma mulher de 81 anos com febre e urina descolorida que estava acamada e cronicamente cateterizada. A amostra de urina do seu cateter cresceu Proteus mirabilis para o qual Su et al. receitaram antibióticos IV e trocaram o cateter .
Siu e Watanabe, como Keenan e Thompson, encontraram um macho com PUBS. Este homem de 48 anos apresentou uma encefalopatia isquémica após uma paragem cardíaca. Ele era diabético tipo 2 e tinha um bypass coronário prévio. Sofria de IU recorrentes após a encefalopatia que requeria cateterismo crônico, aumentando o seu risco de PUBS. Foi descoberto que tinha urina alcalina com Escherichia coli. Siu e Watanabe trataram-no trocando o cateter e administrando antibióticos incluindo trimetoprim e sulfametoxazol .
Estes casos ilustram muito bem os fatores de risco para PUBS. Eles enfatizam o sexo feminino, urina alcalina, constipação e cateterismo de longo prazo como fatores chave para aumentar o risco de PUBS. Na maioria dos casos, o IU foi devido à E. coli, mas muitas outras infecções bacterianas foram encontradas para causar PUBS. Uma grande variedade de antibióticos tem sido usada para tratar PUBS nestes casos, mas estranhamente, os cateteres dos pacientes nem sempre foram trocados. Isto realça a necessidade de aumentar a consciência sobre PUBS e a causa da descoloração da urina em geral, pois isto pode ser altamente angustiante para os pacientes e suas famílias.
9. Conclusão
PUBS é preocupante para os pacientes, famílias e clínicos. É uma complicação das IU de crescimento misto em que as bactérias causais metabolizam o triptofano para produzir pigmentos que tornam os sacos de cateteres roxos. Tende a ocorrer em fêmeas idosas, imóveis, com cateteres de longa permanência que podem estar constipadas ou em insuficiência renal. Este é um diagnóstico pontual, mas pode ser confirmado pela história, exame e investigações urinárias. O manejo envolve mudanças regulares de cateteres e saneamento e possível tratamento de IU e constipação, dependendo das circunstâncias do paciente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflito de interesse em relação à publicação deste trabalho.