Desde que trabalhei numa Urgência durante 25 anos, pensei que já tinha visto praticamente tudo em medicina que havia para ver. Mas quando comecei a trabalhar nas prisões, fui rapidamente confrontado com cenários clínicos com os quais não tinha experiência nos meus dias de Urgência. Aqui está um desses casos:
Um homem de 46 anos de idade entrou na minha clínica médica da prisão queixando-se de dores musculares e contracções, que ele notou pela primeira vez 2 dias antes. Ele tinha sido preso 2 semanas antes. Os medicamentos actualmente receitados a este paciente antes de vir para a cadeia foram continuados (como é nossa política geral): sertralina 200 mg por dia, buspirone 15 mg PO BID, e trazodone 200 mg à hora de deitar. Também tomou lisinopril/hidroclorotiazida e atorvastatina.
O paciente entrou na clínica com uma marcha estranha de pernas rígidas e um tremor de mão perceptível. Tinha um ritmo cardíaco de 124, pressão arterial de 156/100 e temperatura de 99,4° F. A sua fala estava um pouco ansiosa e pressionada. Miçangas de suor eram visíveis em sua testa. O seu reflexo patelar era exagerado, mas sem clonus.
Então, o que se passava com este paciente? Considerei os “suspeitos do costume”, como infecção, anormalidades metabólicas (como hipertireoidismo), e intoxicação por metanfetaminas (reclusos podem, de fato, às vezes receber metanfetaminas e outras drogas, apesar de estarem presos). Mas eu desconfiava muito da síndrome da serotonina – e este acabou por ser o diagnóstico certo. A síndrome da serotonina pode ser uma condição incomum ou mesmo rara na medicina externa (eu nunca tinha visto um caso na minha carreira nas Urgências), mas descobri que é bastante comum nas cadeias.
Serotonina é uma constelação de sintomas causados por um excesso de serotonina neurotransmissora. Varia em gravidade desde casos leves/moderados (como o acima) até fatais. A síndrome da serotonina é caracterizada por uma trindade de anormalidades:
1. Hiperactividade neuromuscular: contracções musculares, tremores e hiperreflexia.
2. Efeitos autónomos: taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudação e tremor.
3. Efeitos do estado mental: ansiedade, agitação, hipomania, confusão e alucinações.
Casos leves de síndrome de serotonina podem se manifestar apenas como tremor, hiperreflexia, taquicardia e sudorese.
Pacientes moderadamente graves terão, adicionalmente, um aumento da temperatura, clonagem e agitação.
Patientes com síndrome de serotonina severa são tipicamente delirantes, alucinógenos, e têm temperaturas muito altas (às vezes acima de 106° F), o que pode levar a todo tipo de efeitos ruins, como rabdomiólise, convulsões, insuficiência renal, e sim, morte.
Serotonina é causada por drogas que aumentam os níveis de serotonina no cérebro. Estes são principalmente medicamentos psiquiátricos, é claro. As três grandes categorias de drogas serotonérgicas são:
1. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs). Meu paciente estava tomando sertralina (Zoloft), mas não esqueça da fluoxetina (Prozac), citalopram (Celexa), e muitos outros.
2.Antidepressivos tricíclicos (TCAs), que atuam bloqueando a recaptação de serotonina, bem como a recaptação de norepinefrina. Os que eu vejo mais usados são amitriptilina, imipramina e doxepina.
3. Serotonina-norepinefrina inibidores da recaptação (SNRIs). Este grupo inclui trazodona, venlafaxina (Effexor), duloxetina (Cymbalta), e outros. Meu paciente também estava tomando trazodone.
Você deve memorizar essa lista! No entanto, muitos outros medicamentos aumentam os níveis de serotonina, além daqueles nas três grandes categorias. Exemplos interessantes incluem anfetaminas, buspirone, tramadol e os triptanos. Meu paciente também estava tomando buspirone.
Clínicos inadvertidamente causam a síndrome da serotonina em seus pacientes de duas formas principais. A primeira é quando prescrevem grandes doses de serotonina, geralmente um SSRI. Um psiquiatra amigo meu me disse que quando Prozac foi introduzido pela primeira vez, os médicos costumavam prescrever grandes doses, como 80 mg ou até mais por dia. Como resultado, o meu amigo diz que costumava ver muitos casos leves/moderados de síndrome da serotonina, causados apenas por grandes doses de Prozac. É menos comum ver grandes doses de SSRIs usadas hoje em dia, uma vez que está bem estabelecido que os pacientes obtêm pouco ou nenhum benefício adicional dos SSRIs usando doses extra-grandes. Entretanto, ainda vejo grandes doses de SSRIs prescritas na comunidade e, de fato, meu paciente estava tomando a dose máxima de sertralina.
A segunda (e mais importante) causa da síndrome de serotonina é quando os médicos prescrevem dois ou mais agentes diferentes de serotonina de duas categorias diferentes. Esta prática é muito comum. Por exemplo, uma ressonância magnética é frequentemente prescrita juntamente com trazodona para dormir. As SSRIs também são combinadas com uma SNRI ou uma TCA para depressão grave. Meu paciente estava na verdade tomando três drogas serotoninas: sertralina, trazodona e buspirona. Suspeito que o médico da comunidade que prescreveu os três não verificou as suas interacções medicamentosas. Se ele tivesse usado o verificador de interação medicamentosa que eu mesmo geralmente uso, um grande sinal vermelho de parada teria aparecido dizendo (aproximadamente): “Grande potencial de interação com drogas! Risco de síndrome de serotonina! Você realmente quer fazer isso?”
Felizmente, meu paciente só tinha síndrome de serotonina leve/moderada, então eu fui capaz de tratá-lo com sucesso parando as três drogas e dando-lhe um pouco de diazepam. Ele estava assintomático no dia seguinte. Contudo, a síndrome da serotonina pode manifestar-se muito mais rapidamente e ser muito mais grave, como eu tinha aprendido com um paciente anterior.
Este paciente era um homem de meia-idade na prisão, a quem foi prescrito paroxetina (Paxil) e imipramina (Tofranil) pelo seu psiquiatra externo. Alguns meses após seu encarceramento, ele desenvolveu agitação, alucinações, vômitos e dentro de várias horas ficou sem resposta. No SU, ele teve uma temperatura de 107° F, rigidez muscular intensa, e choque total. Este caso não se deu bem.
Este trágico caso ocorreu no início da minha carreira de medicina correcional. Isso me tornou vigilante na procura de evidências de síndrome da serotonina – e posteriormente encontrei vários casos leves/moderados desde então. Este caso também me fez questionar se o benefício da combinação de dois agentes serotonérgicos em um paciente já superou o risco. Eu pessoalmente não acredito nisso.
Se você concorda ou discorda desta conclusão, por favor lembre-se do perigo da síndrome serotonérgica quando você “max out” a dose de SSRIs ou especialmente se você combinar agentes serotonérgicos. Você pode ter usado uma combinação particular como a sertralina-trazodona cem vezes e nunca ter visto efeitos nocivos, mas isso não significa que você nunca verá! Considere cuidadosamente se os benefícios de combinar drogas serotonérgicas realmente compensam o risco da síndrome da serotonina.
Não se queime como eu!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, é um médico de emergência certificado pelo conselho, com 25 anos de experiência antes de se mudar a tempo inteiro para a sua “verdadeira vocação” da medicina correcional. Ele agora trabalha exclusivamente em prisões e prisões, e blogs sobre medicina correcional em JailMedicine.com.