Sphenopalatine Ganglion Block and Radiofrequency
The sphenopalatine ganglion block (SPG) block is useful for treatment acute enxaqueca, acute and chronic cluster headache,80 post-traumatic headache,81 and facial neuralgias including Sluder’s, Vail’s, and Gardner’s syndromes.82 Alguns sugeriram que o bloqueio do SPG com lidocaína viscosa a 4% não é superior ao placebo no tratamento analgésico de pacientes que sofrem de dor miofascial da cabeça.83 Outros descobriram que a RF do SPG aliviou os sintomas da dor de cabeça episódica de cluster em 60,7% dos 56 pacientes e em 30% dos 10 pacientes com dor de cabeça crônica de cluster. Foi utilizada uma abordagem infrazigomática e as complicações foram transitórias em todos os casos.84 O gânglio reside na fossa pterigopalatina. A fossa é delimitada anteriormente pelo seio maxilar, posteriormente pela placa pterigóides medial, medialmente pelo osso palatino e, superiormente, pelo seio esfenoidal. A fissura pterigomaxilar permite a passagem de uma agulha para a fossa, enquanto que o forame pterigopalatino se localiza medial ao gânglio e é apenas posterior ao turbinado médio. A fossa tem aproximadamente 1 cm de largura e 2 cm de altura e assemelha-se a um vaso em forma de V em uma imagem fluoroscópica lateral. O SPG é coberto por uma camada de 1 a 1,5 mm de espessura de tecido conjuntivo e membrana mucosa e tem aproximadamente 5 mm de tamanho e forma triangular. Um grande plexo venoso sobrepõe-se à fossa. O foramen rotundum e o canal pterigóides estão localizados no aspecto superolateral e inferomial da fossa, respectivamente. A artéria maxilar reside na fossa. O gânglio está “suspenso” do nervo maxilar pelos nervos pterigopalatinos e é medial ao nervo maxilar. Posteriormente o gânglio está conectado ao nervo vidiano, que é formado pelos nervos petrosais profundos (simpático da medula torácica superior) e petrosais maiores (parassimpático do núcleo salivar superior). O gânglio possui ramos eferentes e forma os nervos nasais laterais posteriores superiores e os nervos faríngeos. Caudalmente, os nervos palatinos maiores e menores saem do gânglio. As fibras sensoriais surgem do nervo maxilar, passam através do SPG, e inervam os dentes superiores, as membranas nasais, o palato mole e algumas partes da faringe. Acredita-se que um pequeno número de nervos motores viajam com os troncos sensoriais.
Existem várias técnicas para bloquear o SPG, uma das quais é bloquear o gânglio utilizando a abordagem de aplicação tópica. Com o paciente na posição supina e com a cabeça maximamente estendida, como na posição de cheirar, o praticante aplica 3 mL de lidocaína viscosa a 4% absorvida em penhoras com pontas de algodão. As penhoras são avançadas lenta e deliberadamente, para minimizar a possibilidade de causar epistaxe, numa direcção directamente perpendicular ao chão. O caminho feito com os penhores é ao longo da borda superior do turbinado médio de cada narina até a ponta entrar em contato com a mucosa que cobre o SPG. As penhoras são deixadas no lugar por 30 minutos enquanto os sinais vitais do paciente são monitorados, e depois são removidas e descartadas. Os efeitos colaterais são tipicamente relacionados à epistaxe iatrogênica, já que a toxicidade anestésica local é extremamente rara usando esta abordagem.
Outra técnica é a abordagem infrazigomática do bloqueio do SPG, que pode ser tecnicamente desafiadora. Ela pode ser realizada sem fluoroscopia, mas a orientação fluoroscópica é altamente recomendada, já que isso melhorará anecotamente o sucesso do bloqueio e a velocidade na qual ele é realizado, além de diminuir as possíveis complicações. Monitores não-invasivos devem ser usados para registrar sinais vitais. Colocar o paciente na posição supina. Preparar e drapejar esterilmente o lado apropriado do rosto. Obter uma imagem fluoroscópica lateral. Palpar o entalhe mandibular e anestesiar a pele. Se o entalhe não for palpável, identificar o entalhe em uma visão fluoroscópica lateral. Identificar a fossa pterigopalatina (que aparece como um “V”) na imagem lateral e sobrepor as fossas direita e esquerda. Isto é conseguido através da manipulação do braço em C ou da cabeça. O bloco pode ser realizado com uma agulha de 3,5 polegadas, calibre 22, de bisel curto com a ponta distal dobrada a um ângulo de 30 graus ou com uma agulha curva, romba, de 10 cm, de 20 ou 22 graus. A técnica descrita reflete o uso de uma agulha romba. Anestesiar a pele e inserir um angiocateter de 1,25 polegadas, calibre 16, através da pele e avançar até que fique apenas medial até o ramo da mandíbula. Isto pode ser verificado em uma imagem A-P. Passe a agulha de bloco através do angiocateter e avance medial, anterior e ligeiramente cefalada. Obter uma imagem lateral para verificar a direção da agulha. Seu alvo é a porção média da fossa pterigopalatina (Fig. 52.20). Obtenha uma vista A-P e faça avançar a agulha em direcção ao turbinado médio, parando quando a ponta está adjacente ao osso palatino (Fig. 52.21). Se for encontrada resistência em qualquer ponto, retire e redirecione a agulha. Dado o pequeno tamanho da fossa, podem ser necessárias imagens A-P e laterais frequentes para redireccionar a agulha. Uma vez na fossa, injetar 0,5 a 1 mL de contraste não iônico e solúvel em água e observar a propagação intravascular ou a colocação intranasal da agulha. Uma vez confirmada a colocação correta, injetar 1 a 2 cc de anestésico local, com ou sem esteróides.
Após um bloqueio diagnóstico bem sucedido, duas opções terapêuticas estão disponíveis: lesão por radiofreqüência convencional (RFTC) e radiofreqüência pulsada (PRF). Uma agulha de RF isolada com ponta ativa de 3 a 5 mm é colocada utilizando a abordagem infrazigomática. Uma vez no lugar, a estimulação sensorial é realizada a 50 Hz até 1 volts. Se a ponta da agulha estiver adjacente ao SPG, o paciente deve perceber uma parestesia na raiz do nariz a menos de 0,3 volts. Se a parestesia for sentida no palato duro, a agulha deve ser redirecionada para cefaléia e medial. Uma parestesia nos dentes superiores indica estimulação do nervo maxilar, e a agulha deve ser mais caudal e medial. A estimulação motora não é necessária. Após a estimulação sensorial apropriada, a RFTC pode ser realizada a 67° C durante 90 segundos vezes dois ciclos. Antes da lesão, 2 a 3 mL de anestésico local devem ser injetados. Para evitar a lesão inadvertida de outros nervos ao redor do SPG, uma ponta ativa de 3 mm é uma melhor escolha. Para a RF pulsada, o tamanho da ponta ativa não é importante, pois o campo eletromagnético é projetado a partir da ponta da agulha e não do eixo. Com a RF pulsada, dois a quatro ciclos de 120 segundos são realizados a 45 volts. A anestesia local não é necessária para a RF pulsada. A escolha de fazer uma lesão de RF convencional ou pulsada após um bloqueio bem sucedido fica a critério do analgésico. Bradicardia (reflexo “Konen”) tem sido observada tanto durante a lesão de RF convencional como pulsada e pode ser prevenida com pré-tratamento com atropina ou glicopirrolato.85