Jerry D. Vloka, Admir Hadzic e Philippe Gautier
INTRODUÇÃO
O bloqueio nervoso femoral é uma das técnicas de bloqueio nervoso mais clinicamente aplicáveis que é relativamente simples de executar, carrega baixo risco de complicações e resulta em alta taxa de sucesso.
INDICAÇÕES
Técnica de injecção única
Um bloqueio nervoso femoral é bem adequado para cirurgia na face anterior da coxa e para cirurgia superficial na face medial da perna abaixo do joelho. Alguns exemplos incluem a reparação do tendão do quadríceps ou biópsia do músculo quadríceps, remoção da veia safena longa e tratamento pós-operatório da dor após cirurgia do fêmur e joelho.
Um cateter perineural pode ser colocado para proporcionar analgesia prolongada aos pacientes com fraturas no colo ou na diáfise femoral. O bloqueio do nervo femoral proporciona analgesia eficaz após artroplastia total do joelho. Um bloqueio do nervo femoral também pode ser usado para suplementar um bloqueio ciático ou poplíteo para fornecer anestesia completa da perna e tornozelo.
Técnica Contínua
A indicação primária do bloqueio contínuo do nervo femoral é o controle da dor após uma grande cirurgia no fêmur ou joelho. Além disso, quando comparado com uma técnica de dose única ou placebo, o bloqueio nervoso contínuo do fêmur reduz significativamente o consumo de morfina pós-operatória em pacientes com uma substituição total do quadril.
O bloqueio nervoso contínuo do fêmur proporciona excelente analgesia em pacientes com fraturas da diáfise do fêmur ou do colo femoral. Sua relativa simplicidade o torna unicamente adequado para ser utilizado para proporcionar analgesia na sala de emergência e facilitar os exames físicos e radiológicos, bem como as manipulações do fêmur fraturado ou do quadril. Após grande cirurgia no joelho, o bloqueio contínuo do nervo femoral proporciona melhor alívio da dor do que a administração parenteral de opióides (PCA intravenosa, intramuscular) ou analgesia intra-articular. Na cirurgia do joelho, o bloqueio femoral contínuo é tão eficaz quanto o bloqueio do plexo lombar contínuo ou analgesia peridural contínua, mas causa menos complicações.
CONTRAINDICAÇÕES
Contra-indicações relativas ao bloqueio do nervo femoral incluem cirurgia ilioinguinal prévia (enxerto vascular femoral, transplante renal), grandes linfonodos inguinais ou tumor, infecção local, infecção peritoneal e neuropatia femoral preexistente.
ANATOMIA
O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar. É formado pelas divisões dorsais dos rami anteriores dos nervos espinhais L2, L3 e L4. Ele emerge da borda lateral do músculo psoas, aproximadamente na junção dos terços médio e inferior desse músculo. Junto com seu curso até a coxa, permanece profundo até a fáscia iliaca. Entra na coxa posterior ao ligamento inguinal, onde se posiciona imediatamente lateral e ligeiramente posterior à artéria femoral (Figura 1). A este nível, está situada no fundo da fascia lata e da fascia iliaca (Figura 2). À medida que o nervo passa para a coxa, ele se divide em ramos anteriores e posteriores (Figura 3). Localizada acima da fascia iliaca, os ramos anteriores inervam os músculos sartorius e pectineus (Figura 4) e a pele dos aspectos anterior e medial da coxa.
>NYSORA Dicas
Em pacientes obesos, a identificação da prega inguinal pode ser facilitada pedindo a um assistente para retrair lateralmente o abdômen inferior (ver Figura 7).
EQUIPAMENTO
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:
- Toalhas estéreis e gazes
- Seringa de 20 ml com anestesia local
- Luvas estéreis, caneta marcadora
- Um calibre de 25, 1.Agulha de 5″ para infiltração cutânea
- A agulha estimulante de 5 cm de comprimento, bisel curto, isolada
- Um estimulador de nervos periféricos e um eletrodo de superfície
- Monitor de pressão de injeção
Saiba mais sobre Equipamentos para Blocos de Nervo Periféricos
BLOCK TECHNIQUE
Posição do paciente. O paciente encontra-se na posição supina. A extremidade ipsilateral é raptada 10-20 graus e ligeiramente rodada externamente com o lado lateral do pé apoiado sobre a mesa.
O local de inserção da agulha (Figura 5) está localizado na prega femoral mas abaixo da prega inguinal e imediatamente lateral (1 cm) ao pulso da artéria femoral. Localizado sob a fáscia ilíaca, os ramos posteriores infundem o músculo quadríceps e a articulação do joelho e libertam o nervo safeno. O nervo safeno fornece a pele do aspecto medial da perna abaixo do joelho (Figura 6).
Landmarks
Os seguintes marcos são usados para determinar o local de inserção da agulha: ligamento inguinal, prega inguinal, artéria femoral (ver Figura 6).
NYSORA Dicas
- É útil pensar na VAN mnemônica (veia, artéria, nervo) passando de medial para lateral ao recordar a relação do nervo femoral com os vasos na prega inguinal.
- O nervo femoral é abordado na prega femoral, e não no ligamento inguinal.
Técnica de injecção única
Em pacientes obesos, o abdómen inferior é retraído lateralmente para permitir o acesso à área inguinal (Figura 7). A agulha é conectada a um estimulador nervoso ajustado a uma intensidade de corrente de 1 mA (0,1 msec/2 Hz) e introduzido num ângulo de 30 a 45 graus com a pele na direção cefálica (Figura 8).
A agulha é avançada através da fascia lata e iliaca, muitas vezes associada a uma certa sensação de “pop” enquanto a agulha perfura a fasciae. À medida que se obtêm as contracções do músculo quadríceps (ou seja, o estremecimento patelar), a corrente é gradualmente reduzida enquanto a agulha avança. A posição da agulha é adequada quando os torques patelares são provocados com saída de corrente entre 0,3 e 0,5 mA. Após aspiração negativa; são injectados 15-20 mL de anestésico local. Algumas respostas comuns à estimulação nervosa e ação apropriada para a solução de problemas são apresentadas na Tabela 1.
TABLE 1.Respostas comuns à estimulação nervosa e ação para obter contração do nervo femoral.
| Resposta obtida | Interpretação | Problema | Acção |
|---|---|---|---|
| Sem resposta | A agulha é inserida ou demasiado medialmente ou lateralmente | Artéria femoral não adequadamente localizada | Sigam a angulação lateral sistemática e a reinserção da agulha como descrito na técnica |
| Contacto ósseo | A agulha contacta a anca ou o ramo superior do osso púbico | A agulha é inserida demasiado fundo | Retirar ao nível da pele e reintroduzir outra direção |
| Tremor local | Estimulação direta do músculo iliopsoas ou pectineus | Introdução muito profunda | Retirar ao nível da pele e reinserir noutra direcção |
| Travão do músculo sartorius | Travão do músculo sartorius | A ponta da agulha é ligeiramente anterior e medial ao tronco principal do nervo femoral | Redirecionar a agulha lateralmente e avançar mais profundamente 1-3 mm |
| Punção vascular | Punção da agulha na artéria circunflexa femoral ou femoral, menos comumente – veia femoral | Patella demasiado medial colocação da agulha | Retirar e reinserir lateralmente 1 cm |
| Patella contracção | Estimulação do principal tronco do nervo femoral | Nenhum | Aceitar e injectar anestésico local |
Técnicas de injecção múltipla também foram descritas, onde vastus lateralis, intermedius, e medialis twitches são identificados individualmente e injeções separadas de anestésico local feitas em cada ramo nervoso. Quando comparados com uma única injeção, o volume total de anestésico local necessário e o tempo de início do bloqueio foram significativamente reduzidos. Entretanto, 14% dos pacientes relataram parestesia, e 28% relataram desconforto durante a realização do bloqueio. Consequentemente, essa técnica tem sido largamente abandonada por ser desnecessária.
NYSORA Tips
- A ponta da agulha deve ser posicionada abaixo da fascia iliaca para se obter um bloqueio total do nervo femoral.
- Não é necessário um volume maior que 15-20 mL porque não está associado a uma melhor taxa de sucesso.
Bloqueio nervoso femoral contínuo
A técnica contínua é semelhante à técnica de injecção única. Após a passagem tanto pela fascia lata como pela iliaca, a agulha é avançada para provocar um estremecimento patelar utilizando uma saída de corrente entre 0,3 e 0,5 mA (0,1 msec) (Figura 9).
O cateter é então inserido 5 cm para além da ponta da agulha e fixado no seu lugar. Após um teste de aspiração de sangue negativo, uma dose de 10 mL de anestésico local é injetada e seguida por uma infusão contínua de anestésico local diluído e/ou bolus intermitentes de 5 mL por hora. (Figura 10).
- A inserção do cateter sob a fascia iliaca deve ser sem resistência. Quando este não é o caso, a agulha provavelmente não está sob a fascia iliaca. A agulha deve ser retirada para a pele e reinserida.
Bloqueio Avaliação
O bloqueio sensorial é avaliado pelo frio ou pinprick test no aspecto anterior e medial da coxa (nervo femoral) e no aspecto medial da parte inferior da perna (nervo safeno). O bloqueio motor é avaliado pelo pedido ao paciente para estender o joelho (por exemplo, para elevar o pé da tabela).
CHOICE OF LOCAL ANESTHETIC
Single-Injection Technique
Para anestesia cirúrgica, mepivacaína ou lidocaína 1,5-2,0% ou ropivacaína 0,5%-0,75% são freqüentemente utilizados, dependendo da duração esperada da cirurgia. Para analgesia pós-operatória isoladamente, uma concentração mais diluída de anestésico local de ação prolongada (ex. ropivacaína ou bupivacaína 0,2%-0,25%) é apropriada. Os tempos iniciais e a duração média tanto da anestesia quanto da analgesia com diferentes tipos e concentrações de solução anestésica local são apresentados na Tabela 2.
TABLE 2.Onset e duração de 20 ml de anestésico local em bloqueio femoral.
| Onset (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Cloroprocaína | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Cloroprocaína (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacaína | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacaína (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaína | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaine | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaine | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaine | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Técnica Contínua
O bolo inicial de 10-15 mL é seguido por uma infusão de concentração diluída (por exemplo ropivacaína 0,2%). Um regime típico de infusão é uma infusão basal de 5 mL/h com um bolo de 5 mL/q60min controlado pelo paciente.
Para informações adicionais veja Blocos de Nervos Periféricos Contínuos: Soluções Anestésicas Locais e Estratégias de Infusão.
GESTÃO PERIOPERATIVA DE BLOCOS NERVOS FEMORAIS
O desempenho do bloqueio nervoso femoral está associado a um desconforto menor do paciente porque a agulha passa apenas pela pele e adipose da região inguinal. O bloqueio do nervo femoral está associado à fraqueza do músculo quadríceps, levando à diminuição do seu uso em algumas práticas, particularmente onde a ultra-sonografia está disponível para bloqueios do canal adutor. Isto porque a extensão do joelho e o peso do lado bloqueado estão prejudicados com o bloqueio do nervo femoral, o que deve ser claramente explicado ao paciente para reduzir o risco de quedas. O uso de um imobilizador de joelho para a ambulação após bloqueio do nervo femoral demonstrou reduzir o risco de quedas, particularmente após a artroplastia total do joelho.
Complicações e como evitá-las
Complicações do bloqueio do nervo femoral incluem punção vascular, compressão do nervo femoral por um hematoma, difusão da solução anestésica local para o espaço peridural com o bloqueio peridural resultante, tosquia do cateter e lesão do nervo femoral (incidência de 0,25%). Em relação aos cateteres contínuos, a contaminação bacteriana dos cateteres ocorre comumente após 48 horas. Entretanto, a infecção local ou sistêmica permanece rara, com o risco estimado de 0,13%, Tabela 3.
TÁBULO 3.Bloqueio do nervo femoral: complicações.
| Hematoma | – Quando a artéria ou veia femoral é puncionada, o procedimento deve ser interrompido e aplicada pressão sobre o local da punção durante 2-3 min |
| Punção vascular | – Manter um dedo palpador no pulso femoral e inserir a agulha apenas lateral e paralelamente ao pulso. – A agulha nunca deve ser dirigida medialmente. |
| Lesão nervosa | – Usar um estimulador nervoso evitar a injeção quando a resposta motora estiver presente – Não procurar parestesia como método de localização de FN porque a parestesia raramente é eliciada com bloqueio nervoso femoral e não deve ser procurada ou confiada para indicar uma injeção intraneural. Entretanto, caso haja relato de dor intensa na injeção, abortar a injeção. – Não injetar quando houver altas pressões na injeção. – Usar o volume e concentração mínima eficiente de anestésico local (15-20 mL). |
| Infecção por cateter | – Usar técnica asséptica estrita durante a inserção do cateter. – Cortinas estéreis devem ser usadas com técnicas contínuas. – Remover o cateter após 48-72 h (o risco de infecção aumenta com o tempo). |
| Prevenção de quedas | – Instruir o paciente sobre a incapacidade de suportar peso na extremidade bloqueada. |
SUMÁRIO
-Um bloqueio nervoso femoral é fácil de realizar e associado a um baixo risco de complicações. É adequado para a inserção de cateteres. Quando utilizado sozinho, é eficaz para a cirurgia da coxa anterior e para o controle da dor pós-operatória após a cirurgia do fêmur e joelho. Quando combinado com bloqueios nervosos ciáticos e/ou obturadores, a anestesia de quase todo o membro inferior a partir do nível médio da coxa pode ser alcançada.
Material suplementar relacionado a este bloqueio pode ser encontrado no Vídeo de Bloqueio Nervoso Femoral e Bloqueio Nervoso Femoral Guiado por Ultra-som
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