1.3 Classificação e algoritmo terapêutico
A classificação de nariz de sela tem três graus crescentes de severidade: mínimo, moderado e maior . O primeiro grau envolve uma ligeira acentuação da depressão do supratip, 1-2 milímetros acima do ideal. A presença em tais casos de uma “pseudo-cossa” dorsal no terço superior da pirâmide nasal, causada pelo colapso dos outros dois terços. Se a deformidade do nariz da sela for devida à ausência do septo caudal, também haverá um certo grau de retração columelar. O nariz de sela de gravidade moderada e maior apresenta maior depressão do dorso devido à perda do suporte osseocartilaginoso.
A classificação de Daniel e Brenner, ao invés disso, distingue seis tipos de nariz de sela:
(1) O tipo 0 (pseudo nariz de sela) compreende pacientes que apresentam depressão do dorso cartilaginoso devido a rinoplastia prévia. (2) Tipo I (menor) inclui casos com depressão excessiva do supratip e retração columelar causada pelo enfraquecimento do septo cartilaginoso. (3) O Tipo II (moderado) é caracterizado por colapso da crista cartilaginosa, retração columelar e perda do suporte da ponta. (4) O Tipo III (maior) compreende casos mais graves com ausência total de suporte para a crista cartilaginosa, a columela e a ponta nasal. (5) O Tipo IV (grave) envolve a ausência total de suporte osseocartilaginoso, freqüentemente combinado com perfuração septal, depressão do dorso osseocartilaginoso, retração columelar e perda da projeção da ponta. (6) O Tipo V (catastrófico) compreende casos que requerem abas locais ou livres para reconstrução e muitas vezes são combinados com deformidade de outras regiões vizinhas da face. Os autores correlacionam cada um dos diferentes tipos com uma abordagem terapêutica, aumentando em complexidade em relação ao déficit tecidual envolvido, e uma etiologia específica.
É, entretanto, muitas vezes difícil, em termos práticos, identificar um caso particular de nariz de sela como pertencente a uma ou outra categoria de uma classificação excessivamente específica, caracterizada por etiologias, características clínicas e abordagens terapêuticas comuns. Como diz Murakami, “a variabilidade existe em grande parte, porque a deformidade do nariz de sela não é uma entidade única, mas sim um espectro de anormalidades”
Por outro lado, sente-se a necessidade prática de uma classificação rápida do nariz de sela como pré-requisito para decidir como corrigi-lo.
A classificação original aqui apresentada como uma ferramenta mais prática envolve três graus de severidade e toma a presença ou ausência do septo nasal como o fator primário na determinação do tratamento cirúrgico necessário.
grau I (leve): depressão <2 mm em relação à altura ideal do dorso: septo presente (Figura 5a).
Figure 5.
(a) Vista pré-operatória de um paciente afetado por uma deformidade do nariz da sela grau I (leve). (b) Vista do perfil pós-operatório do mesmo paciente de (a).
Degree II (moderado): depressão de 2-5 mm em relação à altura ideal do dorso:
(a) septo cartilaginoso presente ou parcialmente presente (Figura 6a) e
Figure 6.
(a) Visão pré-operatória de um paciente afetado por uma deformidade do nariz de sela grau IIa (moderado com septo cartilaginoso presente). (b) Vista do perfil pós-operatório do mesmo paciente de (a).
(b) septo ausente (Figura 7a)
Figure 7.
(a) Visão pré-operatória de um paciente afetado por uma deformidade do nariz de sela grau IIb (moderado com ausência do septo cartilaginoso). (b). Visão do perfil pós-operatório do mesmo paciente de (a).
Degrado III (grave): depressão >5 mm em relação à altura ideal do dorso: septo ausente (Figura 8a).
Figure 8.
(a) Vista pré-operatória de um paciente acometido por uma deformidade do nariz de sela grau III (grave). (b). Visão do perfil pós-operatório do mesmo paciente de (a).
O algoritmo terapêutico resultante é o seguinte:
I: Enxertos onlay do septo nasal (Figura 5b).
IIa: Enxertos onlay do septo nasal e/ou concha auricular (Figura 6b).
IIb: Reconstrução do septo e dorso com concha auricular (Figura 7b).
III: Reconstrução do septo e dorso com cartilagem costal (Figura 8b).
A altura ideal do dorso difere para homens e mulheres, coincidindo, no primeiro caso, com a linha que vai da nasiom aos pontos de definição da ponta (com projeção adequada da ponta) e posicionada cerca de 2 mm caudalmente a partir da mesma no segundo.
A presença ou ausência do septo nasal, como verificado clinicamente não apenas pela palpação e rinoscopia anterior, mas também por meios radiológicos como o RMN para maior precisão, é de importância crucial na decisão de como corrigir a deformidade (Figura 9).
Figura 9.
Sinal clínico de ausência de suporte septal.
O objetivo primário deve ser restaurar o suporte para o nariz e, em seguida, obter a aparência desejada. A reconstrução pode ser assim descrita como composta com uma camada inferior de suporte e uma camada superior de importância estética. Nos casos I e IIa, onde o septo está presente e o suporte existe, podem ser utilizados enxertos de onlay para corrigir a deformidade. O material pode ser retirado do septo presente ou residual e da cartilagem da concha auricular se esta se revelar insuficiente.
O enxerto onlay deve ser cuidadosamente moldado para garantir que não seja perceptível à vista ou ao toque após a operação. Para tal, podem ser feitas incisões a meio da espessura da cartilagem, de modo a obter uma forma mais ou menos curva, conforme necessário. A cartilagem pode ser dada em V invertido, U invertido, ou em A através de fraturas de madeira verde.
Deve também ser oval, mais larga no meio, e mais estreita na parte superior e inferior, a fim de seguir a forma natural do dorso.
Um enxerto em V invertido oferece uma adaptação e estabilidade superiores às de um enxerto plano. Como consiste em uma única camada, ele só pode ser usado para pacientes que necessitam de um aumento mínimo no dorso. Se for necessário mais, um pilar de cartilagem pode ser suturado sob o V invertido, de modo a criar uma estrutura sólida em forma de A. Este pilar estabilizador pode ser fixado mais perto ou mais longe do topo do V invertido, de modo a variar o grau de folga entre os braços do V e aumentar ou diminuir a altura do enxerto. Tanto o V invertido como a forma A apresentam, no entanto, um ângulo muito agudo no topo, o que pode fazer o dorso parecer muito estreito em pacientes com pele muito fina. Nestes casos, revela-se útil fazer outras incisões a meio da espessura de cada lado da incisão mediana, de modo a obter uma forma em U invertido, mais próxima da curvatura natural do dorso nasal e mais estável na inserção no mesmo. Mesmo nos casos em que apenas um defeito dorsal localizado está presente, geralmente é preferível, sempre que possível, utilizar um enxerto cobrindo a área desde o nascimento até o ângulo septal, a fim de reduzir as irregularidades, obter o melhor resultado estético e reduzir a possibilidade de o enxerto ser deslocado para fora de posição. A fim de fixar o enxerto onlay, deve ser criada uma bolsa muito precisa cefalicamente, de modo a evitar o movimento fora de posição. Caudalmente, é possível fixar o enxerto ao septo ou às cartilagens de alarme, sendo a sutura, neste caso, obviamente facilitada pela abordagem aberta. Para obter maior estabilidade, pode-se fazer uma incisão mediana de cerca de 5 mm na borda caudal do enxerto, de modo a obter duas pequenas tiras de cartilagem para sutura da crura lateral.
Alguns autores aconselham a fixação do enxerto também cefalicamente por meio de suturas transcutâneas a serem removidas após 7-10 dias. Uma outra dica ao utilizar enxertos onlay é afinar cuidadosamente as bordas para evitar a criação de “passos” perceptíveis à vista ou ao tato após a operação.
O grau IIb envolve depressão moderada do dorso nasal e a ausência de suporte septal. Nesses casos, enquanto a cartilagem costal é uma possibilidade, a reconstrução da estrutura em L do suporte dorsal caudal com cartilagem auricular é inquestionavelmente preferível dada a ausência quase total de consequências estético-funcionais indesejáveis. De qualquer forma, é em geral preferível, sempre que possível, colher material da concha auricular do que da costela, sobretudo em termos de aceitabilidade para o paciente. Embora a sua elasticidade e curvatura natural não façam da cartilagem concha um material ideal para a reconstrução do septo nasal, é possível obter uma estrutura de suporte reta e sólida em forma de L (Figura 10).
Figure 10.
Neoseptum totalmente reconstruído por cartilagem conchal.
Os resultados estéticos e funcionais podem ser excelentes, e os danos no local doador são normalmente mínimos .
A concha auricular é insuficiente, mesmo quando colhida bilateralmente, para a correção do nariz de sela tipo III, onde a depressão dorsal acentuada e a ausência de suporte septal são frequentemente combinadas com a falta de suporte dos ossos nasais. Tudo isto é quase sempre acompanhado pela contração da pele e mucosa de natureza cicatricial ou como resultado de abuso de cocaína ou rinoplastia prévia.
A abordagem terapêutica do nariz de sela tipo III visa, portanto, a reconstrução de uma estrutura de suporte resistente em forma de L capaz de suportar adequadamente a tracção cicatricial da pele e mucosa. O material de escolha para o enxerto é inquestionavelmente a cartilagem costal, moldada principalmente com vista à reconstrução do suporte caudal e dorsal do septo. Para tal, é possível ligar duas peças de uma única costela (ou duas costelas), uma para servir de pilar dorsal com uma tomada para fixar a outra como pilar caudal (Figura 11a e b).
Figure 11.
(a) e (b) Estrutura septal antero-caudal reconstruída por cartilagem costal.
Não é fácil fixar o enxerto no lugar, sobretudo na porção cefálica. Enquanto alguns autores sugerem que a criação de uma bolsa suficientemente grande para a inserção do enxerto é suficiente, outros sustentam que é necessária uma maior estabilidade. De acordo com Gunter et al., o fio Kirschner pode ser usado tanto para evitar a distorção da cartilagem costal quanto para fixar cefalicamente o enxerto. Meyer sugere a fixação do enxerto com fio à região glabelar após fazer um furo no osso por meio de acesso aberto . Outros autores sustentam que é suficiente suturar o enxerto na pele acima transcutaneamente por 7-10 dias. Na porção caudal, o enxerto deve ser fixado com fio não reabsorvível à espinha nasal inferior ou ao seu periósteo.