Abstract
Torção do apêndice de testículo não é uma causa incomum de hemiscrotum agudo. É frequentemente mal diagnosticada como epididimite aguda, orquite, ou torção do testículo. Embora o manejo conservador seja o tratamento de escolha para esta condição, a intervenção cirúrgica imediata é justificada quando há suspeita de torção testicular. Relatamos um caso de torção de um grande testículo de apêndice subdiagnosticado como pyocele. A exploração de emergência revelou um grande testículo do apêndice com torção e características precoces de gangrena. Após a excisão do testículo do apêndice, a ferida foi fechada com um dreno aberto. A paciente teve uma recuperação pós-operatória suave e sem problemas.
1. Introdução
Torção do testículo do apêndice é uma causa comum de dor escrotal em crianças. Ocorre durante a idade pré-púbere (7-14 anos), frequentemente precipitada por trauma ou exercício. A maioria dos casos apresenta dor unilateral e inchaço do escroto e são frequentemente mal diagnosticados como torção do testículo, epididimite ou epididimioorquite. O erro diagnóstico de pyocele contra torção de um grande testículo do apêndice é um evento extremamente raro.
2. Relato de Caso
Um menino de 13 anos apresentado à OPD cirúrgica (ambulatório) com história de inchaço escrotal do lado direito há 3 anos, dor no hemiscroto direito há 10 dias e febre há 3 dias. O paciente começou com um inchaço gradualmente crescente do hemiscroto direito durante 3 anos. 10 dias antes de sua apresentação, ele desenvolveu dor sobre o inchaço que era maçante e contínua na natureza associada à febre que era leve e contínua. Não havia antecedentes de qualquer trauma ou exercício. Ao exame o paciente apresentava inchaço do hemiscroto direito com edema e eritema da pele escrotal. O sinal de ponto azul estava ausente. À palpação a temperatura local era elevada, a pele era tenra e os testículos não eram palpáveis separadamente. O escroto e o testículo do lado esquerdo estavam normais. Na investigação, a hemoglobina era de 12,8 g/dL, a contagem total de leucócitos era de 12140 por microlitro, e outros parâmetros sanguíneos estavam dentro dos limites da normalidade. Na túnica vaginal direita, foi encontrada uma coleção com parede espessa e septada, com fragmentos internos flutuantes na ultrassonografia (Figura 1). Ambos os testículos, o do mediastino e a estrutura da corda estavam normais (Figura 2). A pele escrotal parecia espessada e edemaciada. O estudo Doppler revelou um epidídimo direito aumentado com aumento da vascularização com um padrão de fluxo normal para o testículo direito. Com base em achados clínicos e investigação, foi feito um diagnóstico provisório de epididimite direita com pyocele direito.
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Foi feita uma exploração de emergência que revelou um grande cisto de aproximadamente 5 × 3,5 × 3 cm de tamanho com um talo que estava surgindo do pólo superior do testículo (Figura 3(b)). A torção do cisto era evidente no talo (Figura 3(a)). O conteúdo do cisto era fluido hemorrágico gangrenoso com características iniciais de gangrena evidente na parede. O cisto foi excisado junto com o talo (Figura 3(c)) e enviado para exame histopatológico. A ferida escrotal foi fechada com um dreno aberto. A recuperação foi sem intercorrências no pós-operatório e ele foi liberado após a remoção do dreno. O laudo histopatológico revelou infarto hemorrágico com organização e proliferação fibroblástica secundária à torção sem qualquer evidência de degeneração neoplásica. No seguimento, o paciente está indo bem.
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3. Discussão
O apêndice do testículo também conhecido como hidatide de Morgagni é um remanescente da porção superior do ducto paramesonefróico (ducto de Müllerian), enquanto que a porção do ducto mesonefróico, cranial ao testículo, forma o apêndice do epidídimo. Em 1913, Ombredanne mencionou a torção do apêndice do testículo, mas o primeiro relato de caso foi publicado em 1922 por Colt . É uma causa comum de dor escrotal aguda em crianças e é frequentemente mal diagnosticada como epididimite aguda, epididimioorquite ou torção do testículo. Entre os pacientes que apresentam escroto agudo, a torção testicular é o diagnóstico mais comum no homem pré-púbere. Em um estudo de Knight e Vassy sobre dor escrotal aguda em 395 meninos com idade entre 30 dias e 17 anos, as frequências de diagnóstico foram torção testicular (38%), epididimite ou orquite (31%) e torção do apêndice testicular (24%).
Torção do apêndice testicular geralmente apresenta dor hemiscrotal de início súbito sem sintomas sistêmicos ou queixas urinárias. Clinicamente, o escroto pode estar inchado e edemaciado com sensibilidade limitada ao pólo superior do testículo. A presença de um nódulo paratesticular junto com o sinal de ponto azul é patognomônico para o diagnóstico desta condição, mas isto só é encontrado em 21% dos casos. O sinal do ponto azul com um testículo normalmente palpável e não sensível geralmente exclui a torção do testículo clinicamente, mas a ausência do reflexo cremasteriano ipsilateral é uma indicação para forte suspeita clínica de uma torção testicular .
Ultrasonografia com Doppler feita precocemente pode ser diagnosticada. A demora na realização do exame frequentemente leva a um diagnóstico errado da epididimite ou epididimioorquite devido ao aumento do fluxo sanguíneo para a epididimite e testículo adjacentes com possivelmente um hidrocele reativo. Um apêndice edematoso e a cabeça da epidídimoplastia às vezes dão um aspecto de “Mickey Mouse” na ultra-sonografia da mentira transversal. A ultrassonografia com doppler revela um padrão normal de fluxo no testículo, com hipervascularidade ocasional devido à inflamação reativa. O estudo Doppler pode alcançar uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 100% no diagnóstico de torção testicular. A imagem de radionuclídeo com tecnécio-99m (99mTc) de pertecetato de sódio pode mostrar um sinal de ponto quente devido a uma área de maior captação de traçador .
O tratamento para esta condição é basicamente conservador com repouso, observação, analgésicos e suporte escrotal. A intervenção cirúrgica é indicada quando o diagnóstico de torção testicular não pode ser descartado e os sintomas são prolongados e não se resolvem espontaneamente. O apêndice gangrenoso pode ser facilmente excisado através de uma pequena incisão escrotal, resultando em alívio imediato dos sintomas.
4. Conclusão
Torção do apêndice testicular é uma causa comum de dor escrotal aguda, frequentemente mal diagnosticada devido à sua apresentação atípica. O achado clássico de torção do testículo do apêndice com um típico sinal de ponto azul é visto apenas em poucos casos. Forte suspeita clínica com uma sonografia de alta resolução com Doppler pode diagnosticar esta condição, mas a intervenção cirúrgica imediata é necessária em casos clinicamente equivocados.
Consentimento
Consentimento livre e esclarecido foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso e de quaisquer imagens que o acompanham.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Contribuição dos autores
A Dra. Susanta Meher e o Dr. Rakesh Sharma prepararam o trabalho. A Dra. Susanta Meher e o Dr. Satyajit Rath contribuíram para o tratamento e acompanhamento do paciente. O Professor Prakash Kumar Sasmal e o Professor Tushar Subhadarshan Mishra reviram o artigo.