Tratamento Estético e Previsível de Lesões Abfraccionais
Este tipo de lesão é comum na população atual de pacientes, abrindo uma nova via de tratamento restaurativo.
Por Robert Marus, DDS
Como nossa população experimenta maior longevidade, o tratamento dentário que permite ao paciente manter sua dentição natural é mais crítico do que nunca. Com o aumento da longevidade, a dentição é consideravelmente mais exposta ao desgaste por décadas de uso. Lesões abfraccionais, também chamadas de lesões cervicais não cariocas, na face e às vezes lingual dos dentes são vistas com maior freqüência à medida que a nossa população envelhece. O presente artigo aborda como tratar o padrão de destruição nas lesões abfracionais. O tratamento das lesões abfracionais especificamente utilizando o compósito fluente preserva a estrutura dentária de forma estética, conservadora e previsível.
Por definição, o abfraction1 é uma teoria que é utilizada para explicar a perda do esmalte e da dentina por forças oclusais flexurais, particularmente na junção cemento-esmalte (CEJ). Esta teoria postula que as forças oclusais causam a flexão da coroa de esmalte, focalizando a carga na CEJ e, em última instância, causando uma separação das hastes de esmalte. Frequentemente, os clínicos deixam estas lesões sem tratamento até que estas lesões se tornem cariosas. Para muitos clínicos, o tratamento das lesões por abfração tem sido problemático.2 A falha mais freqüentemente citada tem sido a falta de retenção do material restaurador composto (falha retentiva). Esta falha pode criar um problema de gerenciamento prático se os pacientes retornarem repetidamente para visitas de acompanhamento para substituir as restaurações falhadas. Esta falha comum aumenta a relutância do clínico em tratar os abcessos e pode promover a filosofia de que os abcessos não valem a pena ser tratados. Como os clínicos são naturalmente relutantes em realizar tratamentos mais agressivos, como a cobertura total, a lesão muitas vezes fica sem tratamento. Além disso, as opções de tratamento com terapia regenerativa periodontal devem ser exploradas no momento do diagnóstico. Observe que o tratamento restaurativo dessas lesões com compósito não elimina a possibilidade de tratamento regenerativo periodontal no futuro.
A etiologia da lesão de abfração parece ser multifatorial por natureza3 e as forças oclusais fora do eixo transmitidas através do dente podem ser um fator contribuinte.4 Essa força oclusal pode ser intensificada pela hiperoclusão, pelo cerramento e pelo bruxismo. Como os dentes suportam a carga oclusal, a casca do esmalte se flexiona sob a tensão. A força compressiva da oclusão torna-se focalizada como uma força de corte na região da CEJ. Esta área do esmalte é mais vulnerável à delaminação da dentina de suporte subjacente porque a casca do esmalte progride para uma fina “ponta de pena” de hastes ou prismas de esmalte. O fato de muitas restaurações de Classe V usando compósitos convencionais sofrerem falha retentiva sugere que as forças de oclusão exercem tensão flexural cervical, o que dá credibilidade à teoria da abfração. Se essa área do esmalte cervical sofreu exposição adicional devido à recessão gengival, bem como uma redução na espessura secundária à abrasão da pasta de dentes, o desenvolvimento de uma lesão de abfração pode ser acelerado.6 Até que ponto a abrasão da pasta dentária e a recessão gengival contribuem para a gênese da lesão abfracionária não é clara, mas podem atuar como iniciadores e/ou intensificadores da abfração, iniciando assim o processo.7 Como essas hastes de esmalte cervical se desprendem, a dentina é exposta e continua a receber a tensão flexural focalizada, criando o padrão telescópico em forma de V ou de cunha (Figura 1 e Figura 2). Em alguns casos, ocorre a formação de um ângulo de linha extremamente acentuado no ápice da lesão. Este padrão é altamente sugestivo de um foco de força, como em um momento de flexão. Em outros casos, desenvolveu-se uma lesão côncava mais lisa, o que sugere que a abrasão do creme dental teve um papel mais proeminente na etiologia.
O fato de as lesões abfraccionais se desenvolverem predominantemente nas superfícies facial ou vestibular do dente sugere que a recessão gengival e a abrasão do creme dental são fatores que contribuem fortemente para o desenvolvimento dessa lesão10. Esse autor faz a hipótese de que a recessão gengival e a abrasão da escova dentária podem servir como “iniciadores” da lesão abfracionante, assim como “potenciadores” que facilitam o desenvolvimento e o ritmo de progressão dessas lesões, tendo a carga oclusal como fator iniciador e motor da lesão.9 Na opinião do autor, o módulo de elasticidade relativamente baixo do compósito fluente (ou seja, o módulo de Young) torna-o um material restaurador ideal para o tratamento das lesões abfracionantes. Sua natureza mais flexível, em relação ao compósito tradicional ou ao próprio esmalte, permite a absorção ou redução dessas forças oclusais de flexão na CEJ. É esta dissipação da força de corte que permite que a restauração do compósito fluente Classe V resista ao deslocamento. De fato, a restauração da lesão alivia a tensão concentrada no ápice da lesão, impedindo a abfração posterior.2 Além disso, o uso de novos compósitos fluíveis de “baixa tensão de retração”, como o Vênus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), permite ao autor colocar este material em apenas dois a três incrementos com integridade marginal melhorada. A baixa tensão de contração do compósito Venus Diamond Flow, combinada com o fator C mais baixo de uma restauração Classe V,15 pode permitir o preenchimento a granel desta classe de restauração. A proximidade da luz de cura em uma restauração Classe V durante a colocação deve assegurar uma profundidade de cura adequada, independentemente da tonalidade (Figura 3 e Figura 4).
Case Presentation
Um homem de 46 anos de idade apresentado ao consultório do autor para sua visita rotineira de higiene dentária, mas tinha uma queixa principal de sensibilidade ao frio no quadrante inferior direito. O exame físico e radiográfico revelou que a fonte de sensibilidade era a presença de dentina exposta de uma lesão de abfração nos dentes nº 27 e 28 (Figura 5). O paciente foi agendado para tratamento operatório desses dentes. O composto Venus Diamond Flow foi selecionado como material restaurador.
Tratamento
Branqueamento com Venus® White Pro 22% (Heraeus) foi realizado 1 mês antes do tratamento restaurador. Na consulta de clareamento, os dentes 27 e 28 foram tratados com Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) para reduzir a possibilidade de qualquer sensibilidade durante o processo de clareamento. O paciente foi orientado a completar o processo de clareamento pelo menos 2 semanas antes da consulta dentária para o tratamento dos dentes 27 e 28, a fim de permitir que a dentição fosse totalmente re-hidratada.
Na consulta operatória, a nova tonalidade do dente branqueado foi tomada antes da anestesia do paciente. Foi tomado o cuidado de avaliar a tonalidade no terço cervical dos dentes, que normalmente é mais amarelada. A anestesia local foi então administrada nos dentes 27 e 28, e o tratamento foi iniciado. A cárie foi escavada com uma broca redonda de velocidade lenta e todos os ângulos das linhas afiadas foram suavizados e biselados com uma broca Brasseler 8856 de granulometria fina, redonda, 30-µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figura 6). A remoção desses ângulos de linha, assim como do padrão em V da lesão cervical, aliviou a tensão concentrada na área apical da lesão.2
As superfícies faciais dos dentes foram então gravadas mecanicamente com o MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figura 7) e aciduladas com ácido fosfórico Ultra-Etch® 35% (Ultradent Products, www.ultradent.com) por 15 segundos e enxaguadas completamente (Figura 8). O uso de gravura mecânica é muito eficaz para proporcionar uma superfície meticulosamente limpa antes da gravura com ácido e da colagem. Além disso, como a dentina em uma lesão de abfração é tipicamente esclerosada, a capacidade dos materiais restauradores de se ligar bem pode estar comprometida. Terminando esta restauração de forma mais oclusal, bem dentro do esmalte microetchado, pode-se obter uma força de ligação adicional.8
Quando a acid-etching estava completa, o agente de ligação foi colocado usando iBOND® Total Etch (Heraeus), o qual foi desbastado e secado completamente (Figura 9). Em seguida, utilizando uma sonda periodontal como instrumento de colocação, foi aplicado no preparo a Vênus Diamond Flowable composite sombreado OM (meio opaco sombreado) (Figura 10). É importante recriar a dentina com um compósito mais opaco, pois isso é consistente com a natureza anatômica da região cervical do dente14. Dois incrementos adicionais do Venus Diamond Flow (tonalidade A2) foram colocados de forma semelhante cobrindo os terços cervicais e médios dos dentes (Figura 11). O acabamento na margem gengival foi realizado com uma broca de acabamento gengival Brasseler 8392 30-µm, pois qualquer excesso de compósito na margem gengival promoveria inflamação gengival. O polimento foi realizado com os copos de polimento Venus® Supra® rosa e verde (Heraeus). Uma fina camada de Palaseal® (Heraeus) foi colocada e fotopolimerizada por 20 segundos para servir como selante final “clear coat” (Figura 12). Finalmente, a oclusão foi avaliada com papel articulador e qualquer contato oclusal excessivo foi reduzido, prestando atenção às prematuros oclusais. Um protetor oclusal foi fabricado para o paciente usar à noite.
Conclusão
Nos últimos 16 anos, este autor tratou milhares de lesões por abfração com compósito fluente com falha mínima. As restaurações têm sido observadas e acompanhadas durante as visitas de higiene dentária subsequentes. Essas restaurações com compósito fluível não só resistiram ao deslocamento, como também não mostraram sinais de abrasão por abrasão de pasta de dente. Este sucesso é atribuído à selecção do material compósito e à técnica operatória cuidadosa, que incluiu micro-endurecimento e fotopolimerização profunda. Atualmente, o Venus Diamond Flow é um material excepcional para esta aplicação, na opinião do autor, devido à sua baixa tensão de retração, natureza tixotrópica, menor módulo de elasticidade e excelente polimento. Este autor acredita que o preenchimento maciço de uma lesão de abfração com um novo compósito fluxável de “baixa tensão de retração” pode se tornar rotina no futuro próximo.5,11,12 Lesões de abfração são comuns na população atual de pacientes, e o tratamento deste tipo de lesão abre uma nova via de tratamento restaurativo na prática atual.
1. Grippo JO. Abfracções: Uma nova classificação de lesões nos tecidos duros dos dentes. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomecânica das lesões da estrutura dentária cervical e sua restauração. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Avaliação epidemiológica da etiologia multifatorial das abfrações. J Reabilitação Oral. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Les lesions cervicais non carious. Uma revisão. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Tensões de encolhimento geradas durante aplicações de resina compósita: Uma revisão. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Set 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfrações e perda de fixação em dentes com contatos prematuros em relação cêntrica:observações clínicas. www.joponline.org/loi/jop “J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. Uma revisão crítica das lesões não cariadas (desgaste) e do papel da abfração, erosão e abrasão. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Avaliação clínica de três sistemas adesivos em lesões não cariadas classe V, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. The effects of oclusal loading on the margins of cervical restorations. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Les lesions et abfractions cervicales noncarious: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. A busca de um composto direto de baixo encolhimento. Dentro da Odontologia. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Tensão de contracção de materiais compósitos fluidos e a sua eficácia como camadas de alívio de tensões. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Lesões cervicais induzidas por estresse. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Dimensions of color: criando camadas de alta difusão com resina composta. Compend Dent Continental Educ. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Ajuste de tensão em resina composta em relação à configuração da restauração. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
Sobre o Autor
Robert Marus, DDS
Prática Privada
Yardley, Pennsylvania