tuberculose

uma doença infecciosa dos animais e do homem que tende a ser crônica e que causa alterações inflamatórias, muitas vezes na forma de pequenos tubérculos localizados principalmente nos pulmões e linfonodos.

Tuberculose do homem é a preocupação da disciplina médica conhecida como mitisiologia. Descrições dos sintomas da tuberculose são encontradas nos antigos manuscritos egípcios papiros e indianos, nas obras de Hipócrates e outros médicos, e nos escritos de antigos sacerdotes e poetas clássicos. Vestígios de tuberculose foram encontrados em múmias egípcias datadas de 3000 a 2000 a.C.. Avicena (séculos Xll d.C.) notou a extensa ocorrência da doença.

Em Londres dos séculos XVII e XVIII, a mortalidade por tuberculose atingiu 700 a 870 por 100.000 habitantes anualmente. As taxas eram comparáveis em Hamburgo, Estocolmo e outras grandes cidades europeias, onde a tuberculose representava aproximadamente 20 a 40 por cento de todas as mortes. Na Rússia pré-revolucionária, a mortalidade por tuberculose em Moscou e São Petersburgo foi de 467 e 607 por 100.000 habitantes, respectivamente (1881). Os trabalhadores das fábricas eram particularmente susceptíveis à “doença da adega”, como a tuberculose era chamada. A mortalidade por tuberculose entre os trabalhadores de São Petersburgo entre 1910 e 1916 foi três a cinco vezes maior do que entre a população mais abastada da cidade. Um forte aumento nas taxas de incidência e mortalidade da tuberculose ocorreu em toda parte durante crises socioeconômicas e guerras.

A incidência da tuberculose, assim como sua morbidade e mortalidade, diminuiu nos países economicamente desenvolvidos devido à melhoria das condições de vida e saneamento e ao uso de medidas eficazes de prevenção e tratamento. Contudo, a extensão do declínio varia de país para país e entre diferentes idades, sexo e grupos sociais dentro de um mesmo país. Por exemplo, a incidência da tuberculose por 100.000 habitantes em 1969-70 foi de 60,3 na República Democrática Alemã (RDA), 71,9 na França, 81,5 na República Federal da Alemanha (RFA), e 199,0 no Japão. A mortalidade por 100.000 habitantes em 1970 foi de 5,4 na RDA, 8,2 na França, 15,3 no Japão, 36 em Hong Kong e 82 nas Filipinas.

Nos EUA, as taxas de incidência e mortalidade da tuberculose entre negros, índios, porto-riquenhos e outros grupos não brancos são três a quatro vezes maiores do que entre os brancos. Entre os brancos, as taxas são mais altas para trabalhadores não qualificados e trabalhadores com salários baixos. Na França, a mortalidade por tuberculose é três a cinco vezes maior entre mineiros, marinheiros e pescadores do que entre pessoas envolvidas nas profissões, funcionários públicos altamente remunerados e gerentes industriais. Em Paris, o risco de contrair tuberculose é 25 vezes maior para os trabalhadores imigrantes de Portugal e da Iugoslávia do que para os parisienses nativos, e 30 a 50 vezes maior para os africanos (1969-70). A incidência e mortalidade são elevadas entre os aborígenes da Nova Zelândia e entre os aborígenes australianos deslocados para regiões do norte e oeste do país, onde as condições de vida são desfavoráveis.

Em meados da década de 1970 não existiam estatísticas sobre as taxas de incidência e mortalidade por tuberculose em muitos países em desenvolvimento da África, Ásia e América Latina. Os exames médicos dos habitantes de algumas áreas destes países têm sido realizados por pessoal da Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1951. Os resultados destes exames revelaram uma alta incidência de todas as formas de tuberculose, incluindo as formas graves e progressivas. Só na Índia, de acordo com cálculos aproximados, 7 a 10 milhões de pessoas sofrem de tuberculose pulmonar bacilar. Segundo estimativas da OMS, a tuberculose ocupa o terceiro ou quarto lugar entre as principais causas de morte em muitos países em desenvolvimento, em comparação com o oitavo ou nono lugar em países economicamente desenvolvidos.

Na URSS, todos os índices de tuberculose, especialmente entre crianças e adolescentes, diminuíram drasticamente devido ao maior nível de vida e à implementação de medidas de prevenção e tratamento em escala nacional. Em 1972, as taxas de incidência e mortalidade da tuberculose na URSS haviam diminuído em dois fatores, em comparação com os níveis de 1960. A incapacidade da doença tinha diminuído por um factor de quase cinco. A URSS apresenta um padrão típico dos países economicamente desenvolvidos: o declínio mais acentuado dos índices de tuberculose foi observado em crianças, adolescentes e adultos jovens, e mais entre as mulheres do que entre os homens. As diferenças de idade resultam do uso da vacina contra a antituberculose BCG, de drogas preventivas e de outras medidas preventivas entre crianças e adolescentes. As diferenças de sexo são causadas pela menor incidência entre as mulheres de hábitos tão prejudiciais como o abuso de álcool e o tabagismo.

Mecanismos de infecção e patogênese. Muito antes da Era Comum, acreditava-se que a tuberculose era uma doença infecciosa, mas não foi até 1865 que o médico francês J. A. Villemin provou que ela era causada por um agente infeccioso. Em 1882, R. Koch descobriu o agente causador, o bacilo do tubérculo – às vezes um bacilo granular em forma de haste reta ou ligeiramente dobrada com 1,5-3 micrômetros de comprimento. O bacilo ocorre em formas filtráveis e atípicas. As formas em L foram isoladas; estas perderam parcial ou completamente sua parede celular, mas são capazes de se reproduzir e, sob condições favoráveis, de reverter para o bacilo clássico do tubérculo.

Todas as formas do bacilo são micobactérias da tuberculose e ocorrem em variedades humanas, bovinas e aviárias. A variedade humana, Mycobacterium tuberculosis var. hominis, infecta principalmente o homem. A variedade bovina, M. tuberculosis var. bovis, é patogênica também para o homem, mas mais comumente infecta animais. A variedade aviária, M. avium, infecta principalmente aves. Nos casos de tuberculose pulmonar em que o agente causador pode ser isolado, a variedade humana do bacilo é encontrada no escarro e outras excreções em 90 a 95% dos casos; a variedade bovina é encontrada nos restantes 5% a 10% dos casos. A variedade bovina é um pouco mais comum na tuberculose não-pulmonar. A frequência da infecção no homem pela variedade bovina ou aviária depende da extensão da infecção entre animais domésticos e aves, e das condições sanitárias predominantes.

Tuberculose é transmitida principalmente por gotículas de expectoração e saliva contendo micobactérias; as gotículas são descarregadas quando uma pessoa infectada tosse, espirra, ou ri. As bactérias são disseminadas com estas gotículas a uma distância de 0,5-1,5 m, permanecendo no ar cerca de 30 a 60 minutos, e entram nos pulmões das pessoas próximas. Gotas de expectoração também podem permanecer na roupa e roupa interior de uma pessoa infectada, ou no chão, móveis, tapetes e paredes. As gotículas secam, mas as micobactérias que contêm são altamente resistentes a fatores ambientais e permanecem viáveis por muito tempo. Quando a roupa infectada é agitada, o ar ao redor pode ficar contaminado com pequenas partículas de saliva seca se a sala não for completamente limpa.

As micobactérias também podem entrar no corpo quando uma pessoa bebe leite cru infectado ou come carne incompletamente cozida, bem como através de um arranhão na pele, por exemplo, quando uma leiteira ordenha uma vaca com um úbere infectado. Fatores importantes em todos os modos de infecção são a duração do contato com a fonte da infecção, e o número de bacilos que entram no corpo – ou seja, a extensão da infecção. Se o contacto for breve, a tuberculose tem menos probabilidade de se desenvolver; ocorre muito mais frequentemente após um contacto prolongado e próximo com uma pessoa infectada que descarrega micobacte-ria-contenção da expectoração sem seguir as regras de higiene pessoal. Micobactérias resistentes a drogas desenvolvem-se no corpo de uma pessoa infectada após tratamento incorreto e irregular com agentes antituberculósicos modernos, e essas micobactérias podem infectar indivíduos que entram em contato com ele.

Tuberculose só raramente resulta de infecção. A grande maioria das pessoas infectadas não desenvolve a doença, devido à atividade dos mecanismos de defesa do organismo. A resistência inata do organismo à tuberculose é reforçada pela imunidade específica adquirida após a vacinação com BCG ou após a recuperação de um caso leve da doença. Fatores que favorecem o desenvolvimento da tuberculose incluem infecção extensa e repetida, bem como baixa resistência causada por proteínas animais e vitaminas insuficientes de alta qualidade, em particular a vitamina C. Outros fatores que contribuem são condições desfavoráveis de trabalho e riscos ocupacionais, especialmente a inalação de poeira contendo grandes quantidades de suicídio e flúor. Uma pessoa é mais suscetível se teve, ou está actualmente a sofrer de diabetes mellitus, bronquite crónica ou alcoolismo. A idade também é um fator importante: crianças pequenas, que têm mecanismos de imunidade insuficientemente desenvolvidos, são particularmente suscetíveis, assim como adolescentes, cujos sistemas nervoso e endócrino são instáveis durante a puberdade. Também são susceptíveis as crianças de meia idade e os idosos, que muitas vezes sofrem de comprometimento funcional de vários órgãos.

Tuberculose é marcada pela formação de um ou vários pequenos tubérculos ou de focos maiores e áreas inflamatórias, tanto no local onde as micobactérias penetram como nos órgãos e tecidos para os quais as micobactérias são transmitidas pelo sangue e linfa ou durante a inalação. Sob a influência de toxinas bacterianas, estes elementos do tecido sofrem degeneração caseosa e, devido à influência das enzimas formadas pelos leucócitos, os elementos do tecido liquefazem-se parcial ou totalmente. Se a resistência do corpo for adequada, os tubérculos ou focos são por vezes reabsorvidos. Uma cápsula de tecido conjuntivo separado do tecido circundante geralmente se forma ao redor dos tubérculos ou focos, que podem cicatrizar por completo e ser depositados em massas caseosas de sais de cálcio, às vezes com ossificação do foco. Sob condições desfavoráveis, podem formar-se cavernas.

As micobactérias passam da caverna nos pulmões através dos brônquios para outras áreas do tecido pulmonar; se a expectoração for engolida, podem ser transportadas para o intestino. As micobactérias também podem penetrar na membrana mucosa da laringe e faringe, onde ajudam a formar novos focos. Tanto as micobactérias como outros bacilos, como estreptococos e estafilococos, multiplicam-se na caverna, agravando o estado do paciente. Alterações semelhantes ocorrem em outros órgãos onde as micobactérias encontram condições favoráveis para a reprodução e causam tuberculose da pleura, linfonodos, olhos, ossos, rins e meninges. Formas generalizadas da doença com envolvimento simultâneo ou sucessivo de muitos sistemas do corpo são raras.

Tuberculose também é marcada pelo rápido desenvolvimento de tecido conjuntivo nos pulmões, fígado, baço, miocárdio e rins. Consequentemente, muitos pacientes morrem não da doença subjacente, mas de suas complicações ou de doenças simultâneas. No entanto, mesmo a tuberculose cavernosa e disseminada é curável se tratada prontamente e corretamente. Os tubérculos, focos e cavernas nos pulmões e outros órgãos são então submetidos a cicatrizes, e a exúdate na pleura, cavidade abdominal e meninges é reabsorvida.

Sintomas. Os sintomas da tuberculose são variados. Alguns aparecem logo após a infecção; este é o caso da tuberculose primária, cujo curso depende da extensão da infecção e da resistência do indivíduo, e da idade e das condições de vida. Nas crianças, as alterações dos órgãos internos são por vezes tão ligeiras que não podem ser detectadas nem mesmo através de um exame completo. A infecção (intoxicação pela tuberculose) manifesta-se apenas por uma reacção positiva da pele à tuberculina, seguida de sintomas como temperatura corporal elevada, suores nocturnos, insónia, perda de apetite, fatigabilidade, lacrimejamento e irritabilidade. Esta forma de tuberculose tem se tornado cada vez mais rara, e agora é incomum entre adolescentes e adultos.

Sintomas de bronquadenite, ou envolvimento dos linfonodos endotróficos, geralmente ocorrem após a infecção primária. O curso da bronquadenite é relativamente benigno uma vez que os focos formados nos gânglios linfáticos são geralmente pequenos. Formas mais graves de bronquadenite desenvolvem-se em crianças pequenas e são acompanhadas por uma tosse seca, hacking e, por vezes, por respiração em trabalho de parto. Na infecção primária, os tubérculos individuais (e ocasionalmente múltiplos) pequenos ou focos relativamente grandes formam-se nos pulmões no local de entrada das micobactérias, principalmente a partir dos gânglios linfáticos endotorácicos. Um complexo tuberculoso primário é diagnosticado a partir da presença de um único foco num pulmão e do envolvimento dos gânglios linfáticos endotorácicos. A infecção pode se espalhar dos pulmões e linfonodos até a pleura, resultando em pleurisia tuberculosa, que é frequentemente a primeira manifestação clínica da tuberculose.

Micobactérias também podem entrar nos linfonodos cervicais, axilares, subman-dibulares e inguinais, que depois se expandem e se tornam tenros e imóveis. A pele sobre os gânglios linfáticos torna-se gradualmente fina e inflamada. À medida que a doença progride, os linfonodos se liquefazem, e o pus formado neles flui para a superfície; ao longo de um longo período de tempo é descarregado através de fístulas que cicatrizam após a cura. Se as micobactérias se instalam principalmente nos gânglios linfáticos da cavidade abdominal, a inflamação envolve não só estes gânglios, mas também o peritônio (peritonite tuberculosa), o omento e o intestino. Os sintomas incluem dor abdominal espasmódica severa, diarréia alternada com constipação, distensão intestinal, falta de apetite e perda de peso. A infecção pode atingir os ossos e articulações, causando sintomas de intoxicação, bem como manifestações locais. A tuberculose das articulações é marcada por mobilidade limitada e dor durante o movimento. Se a coluna vertebral for afetada, sintomas de espondilite também estão presentes.

Na tuberculose dos rins e da bexiga, a micção é freqüente e dolorosa, e há dores chatas na lombada. Se ocorrer meningite, os sintomas incluem fortes dores de cabeça persistentes, vômitos não relacionados à ingestão de alimentos, convulsões e inconsciência. O tratamento oportuno pode prevenir a morte, que já foi inevitável, e resultar em uma cura completa.

Tuberculose da pele é marcada pela formação de tubérculos e nódulos, ou de nódulos bastante grandes e induções no tecido subcutâneo. Estes aparecem frequentemente nas extremidades, face, tórax e nádegas, e por vezes ulceram. Lúpus vulgaris é uma rara forma desfigurante de tuberculose. Quando a tuberculose afeta os olhos, os sintomas são avermelhamento e edema da mucosa e formação de filctenas. Os sintomas da tuberculose da membrana vascular do olho são a formação de tubérculos, fotofobia, perda da acuidade visual e às vezes cegueira.

A forma mais comum de tuberculose é a tuberculose pulmonar, que resulta principalmente da reinfecção de antigos focos e cicatrizes nos pulmões e linfonodos onde a infecção está adormecida. Quando a resistência do corpo é baixa, as micobactérias começam a multiplicar-se rapidamente e a liberar toxinas, causando a tuberculose ativa. A tuberculose pulmonar também pode ser causada por infecções repetidas, especialmente após contato próximo e prolongado com uma pessoa infectada. Esta tuberculose pulmonar secundária geralmente começa com a formação de pequenos focos individuais, principalmente nos lobos superiores dos pulmões (tuberculose focal), ou com focos inflamatórios bastante grandes que diferem em forma e tamanho (tuberculose infiltrativa). A tuberculose disseminada, ou tuberculose miliar aguda, na qual os focos são disseminados pelos pulmões, é menos comum.

Na tuberculose pulmonar, os sintomas às vezes são lentos de se manifestar, mas a maioria dos pacientes experimenta uma diminuição da sensação de bem-estar, suores noturnos, temperatura corporal elevada e perda do apetite e da capacidade de trabalho. A doença é frequentemente acompanhada por uma tosse seca, e ocasionalmente pela descarga de expectoração mucopurulenta que frequentemente contém micobactérias. Os sintomas são mais pronunciados quando o tecido pulmonar se decompõe e se forma uma caverna. Isto ocorre na tuberculose aguda e na tuberculose fibróide aguda, na qual pode haver hemorragia pulmonar ou expectoração do sangue ou do escarro manchado de sangue (hemoptise). As micobactérias são geralmente encontradas na expectoração. A doença pode ser manifestada por pleurisia seca ou por pleurisia acompanhada por um acúmulo de exúbito na cavidade pleural.

Tuberculose pulmonar é diagnosticada principalmente por foto-fluorografia, um tipo de roentgenografia que é usado para testar um grande número de pessoas. A fotofluorografia pode detectar tuberculose quando a doença é latente ou quando se assemelha à gripe, bronquite crônica ou pneumonia crônica.

Terculose pulmonar afeta pessoas de todas as idades, particularmente os idosos, e mesmo pessoas com mais de 90 anos de idade. Geralmente, porém, a doença começa na juventude ou na meia-idade e progride lentamente, às vezes por dez a 20 anos ou mais, principalmente por causa do tratamento tardio e inadequado. Formas agudas e graves que envolvem a laringe, intestino e outros órgãos estão se tornando cada vez mais raras, devido a uma série de fatores: melhores condições de vida, detecção precoce e métodos altamente eficazes de prevenção e tratamento.

Tratamento. O uso de isoniazida, estreptomicina e outros anti-tuberculósicos é um elemento importante no tratamento da tuberculose. Ao agir sobre as enzimas, proteínas e outros constituintes bioquímicos das micobactérias, estas drogas suprimem o metabolismo e a reprodução do agente causador e diminuem a quantidade de toxinas descarregadas. Dois ou três antituberculóticos são geralmente tomados simultaneamente durante nove a 18 meses ou mais, dependendo da capacidade do paciente em tolerar os fármacos e da resistência das micobactérias aos fármacos. A dose diária é frequentemente tomada de uma vez; mais tarde, os medicamentos são tomados duas ou três vezes por semana. Vitaminas B1, B6, e C, agentes dessensibilizadores, e hormonas corticoesteróides são usados para prevenir ou eliminar efeitos secundários alérgicos, tóxicos, ou metabólicos ou suas combinações.

A quimioterapia é combinada com outros métodos de tratamento para restaurar o estado fisiológico normal do corpo e aumentar a sua resistência à infecção. É imperativo que o paciente fique em um sanatório e faça uso de fatores terapêuticos naturais. De grande importância são a dieta adequada, repouso ou condicionamento físico, e o endurecimento, ou seja, o desenvolvimento da resistência do corpo. Para alguns pacientes é prescrita uma estadia em uma estância de saúde climática, por exemplo, no sul da Crimeia. A tuberculina é por vezes administrada juntamente com os tuberculostáticos. Pneumotórax artificial e outros tipos de terapia de colapso, amplamente utilizados antes de serem conhecidos agentes antibacterianos, são ocasionalmente utilizados.

Quando o paciente não pode ser curado por antituberculose e outros agentes, as partes afetadas dos pulmões são removidas cirurgicamente. A cirurgia também é realizada para tuberculose dos ossos, rins e apêndices dos órgãos sexuais. A quimioterapia é utilizada em casos operatórios e é continuada por muito tempo após a operação. O tratamento precoce cura a grande maioria dos pacientes com tuberculose pulmonar. Quando o regime prescrito é seguido e os tuberculostáticos são tomados regularmente durante 12 a 15 meses, a descarga de bactérias cessa em 90 a 98 por cento dos pacientes em que a tuberculose pulmonar é detectada numa fase precoce; as cavernas nos pulmões cicatrizam em 80 a 90 por cento desses pacientes. Muitas crianças, adolescentes e adultos recuperam agora da tuberculose dos ossos e rins e da meningite. Consequentemente, a mortalidade por tuberculose diminuiu muito.

Prevenção. A tuberculose é prevenida por programas apoiados pelo estado e pela comunidade, incluindo a construção de edifícios de apartamentos e instalações públicas, a melhoria do saneamento nos locais de trabalho, a proteção ambiental e o aumento do nível econômico e cultural da população. A resistência à tuberculose é aumentada por medidas como cultura física, endurecimento, caminhadas, esportes e condições de higiene adequadas para crianças em creches, lares de crianças e escolas. Para prevenir a infecção dentro de uma família, os membros da família com a doença devem ter quartos separados ou viver em apartamentos separados.

Outros meios de prevenir a tuberculose incluem elevar o nível educacional e aumentar a observância de saneamento adequado entre a população, ensinar os pacientes a observar as regras de higiene pessoal, hospitalizar as pessoas infectadas e remover as pessoas infectadas do trabalho em instituições e empresas infantis que envolvam o contato com alimentos. As medidas veterinárias incluem a desinfecção do leite e outros produtos alimentares, e o isolamento e abate do gado infectado.

A vacinação com BCG é utilizada para a prevenção específica da tuberculose. Na URSS, todos os recém-nascidos são vacinados, e todas as pessoas são revacinadas até aos 30 anos de idade. Uma reação positiva ao teste Mantoux indica imunidade, que dura de três a cinco anos e depois decresce gradualmente. Se a tuberculose não se desenvolver durante esse período, a vacinação é repetida. A vacinação com BCG previne a doença em quase 80% dos casos e mitiga o seu curso nos restantes 20%. A isoniazida, às vezes combinada com ácido para-aminosalicílico, é administrada diariamente, geralmente por um período de dois a três meses duas vezes por ano, a crianças, adolescentes e adultos em estreito contato com pacientes que dão alta a micobactérias. Estas drogas também são administradas a outros indivíduos de alto risco, incluindo aqueles que apresentam uma reação positiva ao teste de tuberculina, uma reação pronunciada ao teste Mantoux, ou mudanças tuberculosas não-ativas nos pulmões.

A detecção oportuna da tuberculose é uma medida preventiva importante. Ela é alcançada através da administração do teste de tuberculina a crianças pequenas, bem como através do teste de tuberculina a crianças acima de 12 anos de idade por meio de fotofluorografia pelo menos uma vez a cada dois anos, e anualmente em Moscou e em algumas outras cidades. Todos os habitantes das zonas urbanas e rurais devem ser examinados regularmente desta forma. Exames mais frequentes (anuais ou duas vezes por ano) são aconselháveis para pessoal hospitalar e clínico, trabalhadores em instituições infantis, estudantes e pessoal escolar, trabalhadores de transportes, barbeiros e cabeleireiros, pessoas que manuseiam alimentos, trabalhadores industriais expostos a poeira e gases nocivos e pessoas que entram em contato com pacientes com tuberculose. Pessoas que se recuperaram da tuberculose, mas que têm vestígios de formas latentes de tuberculose nos pulmões, devem ser examinadas pelo menos uma vez por ano.

As disposições especiais de trabalho para indivíduos e grupos ajudam a prevenir exacerbações da tuberculose e a manter a capacidade de trabalho das pessoas afetadas. Se os pacientes não podem retornar aos seus empregos anteriores e precisam ser requalificados, eles são ensinados novas habilidades com a ajuda de todos os tipos de terapia em oficinas organizadas em clínicas e sanatórios em muitas cidades da URSS. Existem também sanatórios de trabalho especiais para os trabalhadores agrícolas. Alguns sanatórios de tuberculose na RDA, Polónia, Hungria, Itália, RFA e outros países foram convertidos em centros de reabilitação laboral para doentes com tuberculose pulmonar.

Os esforços para controlar a tuberculose na URSS envolvem a cooperação das agências de saúde pública, educação e assistência social, sindicatos, grandes empresas industriais e kolkhozes, comités de saúde pública dos conselhos de trabalhadores, da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho. As funções de controle mais importantes são realizadas por instituições médicas especializadas e suas clínicas, e subdivisões tais como hospitais, preventoria e oficinas de reabilitação. Desde 1972, a URSS tinha mais de 5.500 sanatórios e divisões ou consultórios de tuberculose em policlínicas, assim como 261.000 leitos hospitalares. Mais de 23.500 especialistas em tuberculose e outras doenças foram empregados nessas instalações médicas. O atendimento médico de pacientes de todas as idades e com todas as formas de tuberculose é gratuito na URSS.