Tumores disembrioplásicos neuroepiteliais (DNET) são benignos (WHO Grau I) tumores glioneuronais de crescimento lento decorrentes de matéria cortical ou cinzento profundo. A grande maioria está centrada na matéria cinzenta cortical, surgem de camadas germinativas secundárias e estão frequentemente associados com displasia cortical (em até 80% dos casos). Caracteristicamente causam convulsões parciais intratáveis (ver epilepsia do lobo temporal).
Epidemiologia
Tipicamente estes tumores são diagnosticados em crianças ou adultos jovens, como resultado da investigação de convulsões, que geralmente tiveram início na infância. Apenas uma ligeira predilecção masculina está presente 8. Uma associação com síndrome de Noonan foi proposta 9,10,
Apresentação clínica
Patientes com DNET normalmente apresentam convulsões parciais resistentes ao tratamento de longa duração (em 90% dos casos a primeira convulsão ocorreu antes dos 20 8 anos de idade) sem déficit neurológico associado ou progressivo 5.
Patologia
Localização
DNETs estão mais frequentemente localizadas no lobo temporal, embora todas as partes do SNC contendo matéria cinzenta sejam localizações potenciais.
- lóbulo temporal: mais de ~65% dos casos 8
- lóbulo frontal: ~20% dos casos
- núcleo caudado
- cerebelo: apresentam mais frequentemente ataxia do que convulsões
- pons
Aspecto macroscópico
Macroscopicamente, os DNETs são visíveis na superfície do cérebro, por vezes com um componente exófito. Quando seccionados demonstram superfície cortada heterogênea, muitas vezes gelatinosa, com nódulos de tecido mais firme 8.
Aspecto microscópico
DNETs são uma neoplasia glioneuronal mista com arquitetura multinodular e composição celular heterogênea. O “elemento glioneuronal específico (SGNE)” é característico, e refere-se a feixes colunares de axônios cercados por células oligodendrócitas que são orientadas em ângulos retos para a superfície cortical sobrejacente. Entre estas colunas encontram-se “neurónios flutuantes”, bem como as astrocitos estelados 8.
Três formas histológicas são reconhecidas 5:
- simples
- SGNE apenas
- complex
- SGNE, com…
- nódulos giais e uma arquitectura multinodular
- não específica
- mesmas características clínicas e neuro-imagens como o DNET complexo, mas…
- não SGNE
Displasia cortical focal é comumente vista em associação com DNETs, e a menos que um componente possa ser identificado claramente separado das células tumorais, então ele não garante um diagnóstico separado concomitante. Se, entretanto, tal componente separado estiver presente, então ele representa a displasia da cortical focal de Blumcke classificação IIIb) 8.
Imunofenótipo
Os astrocitos estrelados dentro da SGNE são positivos para o GFAP 8.
As células oligodendrócitas são tipicamente S100 e OLIG2 positivas, e podem também expressar NOGO-A e mielina-oligodendrócitos glicoproteína 8.
Os neurónios flutuantes são positivos para o NeuN 8.
Importantemente, os DNETs são negativos para mutações IDH, mutações TP53, e não demonstram co-deleção 1p19q 8. Estas características são úteis para distinguir DNETs de astrocitomas de baixo grau (geralmente IDH mutantes) e oligodendrogliomas (IDH mutantes e 1p19q co-deletos).
Características radiográficas
DNETs são tipicamente tumores predominantemente corticais e bem circunscritos.
CT
DNETs aparecem como massas de baixa densidade, geralmente sem realce ou com realce mínimo. Quando corticais, como é normalmente o caso, elas podem esculpir/remodelar a mesa interna da abóbada do crânio, mas sem erosão. Em alguns casos, a fossa craniana pode, por vezes, ser minimamente aumentada.
Calcificação é visível em ~30% (mais comum histologicamente) e é tipicamente visualizada nas partes mais profundas do tumor, particularmente adjacentes a áreas de aumento ou hemorragia 8.
MRI
Tipicamente vista como uma lesão cortical com quase nenhum edema vasogênico circundante.
- T1
- -hipointenso geral comparado com o cérebro adjacente
- T1 C+ (Gd)
- podem mostrar realce em ~20-30% dos casos 5
- aumento pode ser heterogéneo ou um nódulo mural
>
- T2
- >
- sinal elevado
- sinal elevado ‘aspecto borbulhante’
- FLAIR
- mixed-intensidade do sinal com sinal de aro brilhante
- supressão parcial de algumas das “bolhas”
- FLAIR é útil para identificar as pequenas lesões periféricas com intensidade semelhante ao LCR
- T2*
- calcificação relativamente freqüente
- coloração de hemossiderina incomum, pois a sangria para DNETs é apenas ocasional
- DWI
- sem difusão restrita
- espectroscopia de RM
- não-específico embora o lactato possa estar presente
Tratamento e prognóstico
Devem demonstrar essencialmente nenhum crescimento ao longo do tempo, embora tenha sido descrito um aumento muito gradual no tamanho. Apenas um caso de transformação maligna foi relatado 5.
Prognóstico é excelente, porém, devido à dificuldade no manejo médico das convulsões, os pacientes geralmente passam por ressecção e mesmo em casos de ressecção incompleta, as convulsões freqüentemente cessam.
Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é o de outros tumores corticais, com características distintivas úteis, incluindo 1-6:
- ganglioglioma
- realce de contraste mais comum
- calcificação em ~50% dos casos
- sem aspecto ‘borbulhante’
- xantoastrocitoma pleomórfico (PXA)
- realce de contraste proeminente
- sinal de cauda dural frequentemente visto
- difusa baixaastrocitoma de grau
- IDH mutante
- lacking histological specific glioneuronal element (SGNE)
- oligodendroglioma
- IDH mutante e 1p19q co-apagado
- falta de elemento glioneuronal específico histológico (SGNE)
- astrocitomas e ganglioglioma desmoplásicos infantis
- crianças jovens
- envolvimento dural proeminente
- Larga frequentemente lesões múltiplas
Importavelmente a aparência ‘borbulhante’ pode ser vista também em tumores neuronais multinodulares e vacuolantes (MVNT) que estão no entanto na matéria branca justacortical, em vez de no córtex 7.
O diagnóstico diferencial também depende da localização do tumor.
Lóbulo temporal considerado:
- tumores (em ordem decrescente de frequência)
- ganglioglioma
- DNET
- astrocitoma pilocítico
- astrocitoma difuso
- oligodendroglioma
- xantoastrocitoma pleomórfico (PXA)
- cistos
- cisto neuroreelial
- cisto fissural coróide
- outros
- encefalite por herpes simplex: geralmente algumas alterações bilaterais, e apresentação diferente
- encefalite límbica: geralmente algumas alterações bilaterais, e apresentação diferente
- esclerose temporal mesial (MTS)
Veja também: tumores do lobo temporal
Se cortical em outro lugar considerar: