Discussão
Há muitos relatos sobre a associação entre T1DM e AITD, a maioria dos quais focada em casos positivos para anticorpos anti-tiroglobulina (Tg) e peroxidase anti-tiroglobulina (TPO). A associação de T1DM com a doença de Hashimoto, incluindo a doença latente, é bem conhecida. No entanto, há pouca informação sobre T1DM complicada pela doença de Graves. A frequência desta condição clínica foi de 0,53% em Itália, 0,46% na Alemanha e Áustria, e 0,7% na Polónia durante a infância e adolescência; e foi de 3% em Itália e 6,3% no Japão durante a idade adulta. Em adultos, o T1DM desenvolveu-se em pacientes mais velhos, com predominância feminina, após o aparecimento da doença de Graves. Em contraste, foi relatado que T1DM precedeu o aparecimento da doença de Graves em crianças e adolescentes . Também foi relatado que T1DM e a doença de Graves se desenvolveram simultaneamente em um em cada sete casos na infância e adolescência, e em quatro em cada 14 casos, e três em cada 30 casos em estudos que incluíram casos adultos.
Devido à prevalência da PAS3A entre parentes de sangue, também foram sugeridas contribuições genéticas. Uma associação com genes HLA classe II também tem sido relatada para T1DM e doença de Graves . Entretanto, múltiplos fatores genéticos e ambientais estão envolvidos na patogênese de T1DM e da doença de Graves, e o mecanismo patogênico ainda não está claro. Os fatores ambientais suspeitos incluem a ingestão de iodo, drogas, radioterapia, tabagismo, estresse e infecção por vírus da doença de Graves e infecção por vírus, exposição precoce às proteínas do leite de vaca, inativação da vitamina D e da flora enteral para T1DM .
infecção por VEB mais freqüentemente ocorre durante a infância e permanece em linfócitos B de forma latente . O EBV tem sido implicado em doenças auto-imunes , pois foi relatado que vários auto-anticorpos são produzidos durante a infecção pelo EBV, e que o LES e a esclerose múltipla se desenvolveram após a infecção primária pelo EBV . Além disso, o título de anticorpos EBV foi significativamente mais elevado em doentes com T1DM do que nos controlos saudáveis , e o título de anticorpos EBV foi significativamente mais elevado em crianças com doença auto-imune da tiróide do que em crianças normais .
Foi demonstrado que a infecção viral induz ocasionalmente a produção de vários auto-anticorpos, mas o título não é suficiente para levar a manifestações clínicas . Nagata et al. relataram três mulheres com infecção primária por EBV (idade, 19-20 anos) que apresentaram a doença de Graves durante a fase aguda . Os níveis de TRAb foram elevados nos três casos e a história familiar da doença de Graves desenvolveu-se em dois doentes. Miyashita relatou três pacientes, 15 anos de idade, 16 anos de idade e 18 anos de sexo masculino, que desenvolveram hipertireoidismo 28-45 dias após a infecção primária pelo EBV, e todos os três apresentaram níveis elevados de TRAb. Nagata et al. relataram um menino de 3 anos de idade que se tornou temporariamente positivo para TRAb durante a fase aguda da infecção primária pelo EBV. Num estudo histológico da glândula tiróide, 21/24 (80,7%) dos doentes com tiroidite de Hashimoto e 5/8 (62,5%) dos doentes com doença de Graves eram EBER1 positivos. Nagata et al. também relataram que células TRAb(+)EBV(+)B estavam presentes no sangue periférico de pacientes com doença de Graves, bem como controles saudáveis , e essas células expressaram proteína de membrana latente 1 (LMP1) e TRAb quando cultivadas em baixa temperatura para progredir para condição lítica do vírus EB. Kikutani et al. geraram ratos nos quais a LMP2A foi expressa em células B do centro germinal, e descobriram que estas células B autoreactivas evitavam a morte celular e se diferenciavam em células produtoras de auto-anticorpos . Foi relatado que ZEBRA, um dos primeiros produtos genéticos do EBV, interage com p53 e NF-κB, que estão envolvidos na morte e sobrevivência celular .
No nosso caso, a doença de Graves e T1DM foram diagnosticadas simultaneamente durante a infecção primária pelo EBV. Como descrito anteriormente, a doença de Graves geralmente se desenvolve tardiamente após o início da T1DM em crianças com APS3A. Considerando o elevado nível de HbA1c na admissão do nosso caso, especulámos que a T1DM se desenvolveu antes da infecção por EBV e que a infecção induziu a doença de Graves ou a doença latente activada de Graves. Não houve relato de desenvolvimento da doença de Graves após a infecção por EBV em crianças mais novas. Isto pode estar relacionado com a produção transitória de anticorpos de baixo título em crianças mais novas. Neste caso, especula-se que as células produtoras de anticorpos TRAb latentes já estavam presentes e que estas células foram induzidas a produzir TRAb pela infecção por EBV, causando hipertiroidismo sintomático. Este parece ser um caso muito interessante e valioso no que respeita à associação de doenças endócrinas auto-imunes com a infecção por EBV.