Vaginite Inflamatória Desquamatória e Outra Vaginite Persistente: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

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1 Serviços de Saúde Pública de Madrid, Espanha
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Espanha

Abstract

A 75% das mulheres terão finalmente um episódio de vaginite, que pode se tornar persistente em mais da metade delas. Os seus sintomas são perturbadores e acarretam uma carga psicológica para as pacientes. Embora seja frequentemente causada por vaginose bacteriana, candidíase vaginal ou tricomoníase, existe outra etiologia que deve ser considerada, como vaginite não infecciosa e vaginite atrófica. A vaginite inflamatória despamatória é uma doença de origem desconhecida que aparece associada a eritema vaginal intenso e corrimento espesso amarelo, facilmente tratada. Os médicos devem estar atentos a esta condição. O diagnóstico final requer métodos microscópicos que não são acessíveis a partir dos Cuidados Primários, local onde as mulheres costumam consultar primeiro. Devido a esta limitação, é importante conhecer as características da vaginite inflamatória desquamatória e outras formas de vaginite persistente e seus fatores associados, para que o tratamento possa ser prescrito a partir da suspeita clínica, do exame físico e do uso de ensaios de tratamento.

Palavras-chave

Vaginite, Diagnóstico diferencial, Inflamação, Cuidados primários de saúde

Introdução

Vaginite é uma doença comum entre mulheres de todas as idades . Este termo engloba diferentes doenças com sintomas comuns, tornando-se crônica quando dura mais de um ano, o que ocorre em até 62% das mulheres com sintomas desta doença, como prurido ou corrimento. É geralmente causada por uma perda no equilíbrio da flora vaginal, de modo que algumas formas de micoplasma ou certas espécies bacterianas se tornam predominantes (como Candida, Mycoplasma ou Trichomonas). Embora seja uma patologia bem controlada na maioria dos casos, os sintomas por vezes persistem com o tempo (mesmo mais de um ano), tornando-se uma doença crónica responsável por uma importante diminuição da qualidade de vida da mulher devido às suas implicações físicas e psicológicas . Algumas das causas mais frequentes de vaginite persistente são dermatite de contato (21%), candidíase vulvovaginal recorrente (21%), atrofia (15%), vestibulodinia provocada (13%) e corrimento fisiológico (9%), entre outras.

Vaginite perversistente também pode ser causada por algumas doenças que não são bem conhecidas pelos médicos. Uma delas é a vaginite inflamatória desquamatória, cuja etiologia permanece desconhecida e pode ocorrer com corrimento vaginal, prurido, dispareunia e eritema.

Desde que a atenção primária é onde as mulheres consultam primeiro, é importante analisar o manejo da vaginite crônica neste nível de assistência, analisando suas deficiências. Na Espanha, um quarto das mulheres que atendem a sua clínica de atenção primária todos os anos, afirma ter sintomas de vaginite, e estima-se que metade dela pode ter sintomas recorrentes durante um ano (vaginite persistente), sendo uma entidade que requer um diagnóstico diferencial adequado . Portanto, é necessário entender como fazer uma abordagem diagnóstica e terapêutica correta a ela.

Um caso de vaginite persistente é descrito a fim de analisar as principais causas e o manejo da vaginite persistente, sublinhando a vaginite inflamatória desquamatória, que é uma doença desconhecida para muitos médicos .

Uma mulher de 27 anos queixou-se de prurido vaginal, dispareunia e aumento do corrimento vaginal, que foi descrito como amarelo e espesso. Sua queixa foi datada de duas semanas atrás, e ela admitiu ter tido episódios similares três vezes por ano nos últimos trinta e seis meses. Ela referiu-se a ter o mesmo parceiro masculino na última década, usou regularmente pílulas anticoncepcionais, e não tinha outro histórico médico de interesse. Não há outro sintoma na anamnese formal.

O exame físico foi feito após a anamnese, encontrando-se um corrimento vaginal espesso e amarelado, eritema leve e edema em ambos os pequenos lábios. Revisando a ficha médica da paciente, encontramos uma cultura positiva para Candida Albicans, e outras inconclusivas. Foi pedido um novo esfregaço e não foi observado nenhum microorganismo. O pH medido com uma tira rápida foi de 5. A paciente foi tratada com metronidazol 400 mg/12 h durante uma semana, e teve alguma melhora, mas não foi completamente recuperada.

Um mês depois ela veio novamente ao Centro de Atenção Primária com a mesma queixa. Psicologicamente a paciente tinha sentimentos de vergonha porque não podia ter as suas relações íntimas devido à falta de auto-estima devido ao mau cheiro de que sofria e à dispareunia associada. O seu exame físico foi semelhante ao que foi relatado na descrição anterior.

O diagnóstico de vaginite crônica foi feito, e a paciente recebeu várias vezes tratamento com coágulo vaginal e metronidazol pensando em vaginose bacteriana, pois é uma etiologia mais comum de vaginite. Como a paciente não obteve uma recuperação contínua e completa, outras causas de vaginite persistente foram consideradas.

As características do exame físico (eritema vaginal intenso) e o uso a longo prazo de pílulas anticoncepcionais, fizeram-nos pensar na vaginite inflamatória desquamatória como o diagnóstico presuntivo. Ela recebeu 2% de creme vaginal clindamicina (Dalacin®). Três semanas depois não houve nenhum sintoma de vaginite, e a paciente permanece assintomática dois meses depois.

A suspeita clínica antes do tratamento com o creme de clindamicina era de vaginite inflamatória desquamatória. Embora este diagnóstico precise ser confirmado por um esfregaço úmido (os glóbulos brancos são vistos em microscopia salina), como esta técnica não está disponível nos cuidados primários e o tempo de derivação para Ginecologia é longo, foi decidido tratar para aliviar os sintomas da mulher.

Discussão

Existem diferentes manifestações de vaginite como eritema, corrimento ou erosões em mulheres que geralmente apresentam sintomas como prurido vaginal, dispaurenia, dor ou inchaço vulvar. A origem destes sintomas e sinais é inflamação vaginal, sendo crônica quando ocorre durante, após ou apesar do tratamento, ou repetidamente durante um ano .

A vaginite crônica não é tão freqüente quanto a vaginite aguda, cuja etiologia é geralmente candidíase, tricomoníase ou vaginose bacteriana. Outras causas menos frequentes são reacções alérgicas ou dermatoses vulvares. No entanto, não é raro que algumas mulheres apresentem esta sintomatologia durante semanas ou meses. Existem várias razões para que isto aconteça: vulvovaginite infecciosa recorrente, má adesão ao tratamento, resistência aos medicamentos, atrofia epitelial ou a presença de outras causas mais raras de inflamação (como a vaginite inflamatória desquamatória). O tratamento da vaginite crônica é retomado na figura 1.

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Como as causas mais comuns de vaginite persistente, devemos descartar a presença de infecção. Os microrganismos mais frequentemente associados incluem aqueles implicados na vaginite aguda. É importante compreender as principais causas que fazem com que estas infecções se tornem crónicas.

Trichomoníase é frequentemente persistente devido à resistência às drogas e/ou ao diagnóstico errado. Muitas vezes não é diagnosticada devido à ausência de meios rápidos para facilitar a identificação do patógeno, para que a infecção seja tratada com medicamentos inadequados .

Em outros casos, a Candida albicans está por trás da inflamação vulvovaginal crônica, não para colonização mas para uma resposta de hipersensibilidade determinada geneticamente. Este mecanismo inflamatório é favorecido pela presença de estrogênio, sendo mais freqüente em mulheres jovens . Outras espécies de candida podem produzir vaginite com maior taxa de resistência, como a Candida glabrata ou a Candida parapsilosis. Nestes casos, por vezes é necessário manter o tratamento durante seis meses.

A vaginose bacteriana é outra condição frequente em mulheres em idade reprodutiva. Não está claramente estabelecida se tem ou não transmissão sexual. Há uma alta taxa de recorrência apesar dos tratamentos, por isso os remédios feitos pelo próprio são frequentemente usados como consequência da má resposta aos medicamentos . Estudos e revisões recentes enfatizam que os biofilmes feitos pela Gardnerella Vaginalis podem ser a razão da vaginose bacteriana persistente, insistindo na importância de restabelecer a flora normal, na qual os lactobacilos são predominantes. O uso de metronidazol em gel duas vezes por semana, durante quatro meses, pode resolver esta infecção. Recomenda-se o uso de preservativo durante o tratamento, a fim de preservar a flora normal.

Não obstante, a vaginite persistente ou crônica pode ser causada por inflamação, sem uma relação clara com qualquer processo infeccioso .

Em uma mão, a atrofia vulvovaginal é comum em mulheres pós-menopausicas, e a secura é mais importante que a descarga como sintoma. No exame físico podemos encontrar atrofia genital externa, petéquias e uma descarga amarela . Pode ser resolvido na maioria dos casos com lubrificantes não hormonais e atividade sexual contínua, mas às vezes é necessário adicionar um gel vaginal de estriol. Se houver alguma contra-indicação, alguns estudos apoiam o uso de andrógenos ou ácido hialurônico intravaginal gel.

Por outro lado, a vaginite inflamatória desquamativa é uma doença crônica de etiologia desconhecida . É responsável por 8% da vaginite crônica, e tem sido relacionada ao crescimento excessivo de bactérias, a uma reação imuno-mediada ou a uma reação toxino-induzida ao Staphylococcus Aureus. Geralmente ocorre em mulheres com baixos níveis de estrogênio (como no caso da ingestão de anticoncepcionais), que estão amamentando ou após a menopausa. Aparece um importante eritema introital e vaginal que diferencia esta entidade à atrofia. Os glóbulos brancos podem ser vistos em microscopia salina, mas não podem ser encontrados em caso de atrofia.

Como a microscopia não é uma técnica acessível aos profissionais da atenção primária, criar uma estratégia para o diagnóstico desta doença neste nível de assistência é necessário. O primeiro passo inclui a realização de uma história pessoal completa do paciente, pedindo tratamentos prévios (prescritos por um médico ou auto-administrados), história sexual, história ginecológica e características do ciclo menstrual . É importante saber sobre qualquer cirurgia vaginal, se a paciente recebeu frequentemente antibióticos, ou se toma contraceptivos que condicionam um baixo nível de estrogénio no sangue. Estas condições estão relacionadas com a vaginite inflamatória desquamatória. Os estímulos mais frequentes incluem diarréia e tratamento antibiótico.

No exame físico é encontrado um eritema realmente intenso nos pequenos lábios, às vezes acompanhado de edema e pequenas erosões. No introito podem estar presentes eritema confluente e lesões petequiais. A descarga purulenta, na maioria das vezes amarela ou verde e espessa, é outro dos achados típicos. É importante examinar outras superfícies da mucosa para descartar doenças sistêmicas como o líquen plano. No exame com o espéculo, a inflamação é desigual, e temos que descartar a presença de corpos intravaginais estranhos . As características diferenciais do exame vaginal são mostradas na tabela 1.

Devemos fazer um esfregaço vaginal porque a presença de tricomonas, infecção fúngica ou vaginose bacteriana, como outras infecções devem ser excluídas. O pH da vagina é sempre superior a 4,5 . A cultura de bactérias aeróbicas pode mostrar um crescimento excessivo das mesmas . Pode ser útil testar a presença de Staphylococcus Aureus em cultura específica ou PCR, uma vez que tem estado relacionada com vaginite inflamatória desquamatória .

Não é habitual a utilização de técnicas microscópicas e/ou proteína C-reactiva (PCR) para o diagnóstico, uma vez que estas ferramentas não são facilmente acessíveis a partir dos Cuidados Primários . O aumento de células inflamatórias e células epiteliais parabasais é encontrado na microscopia .

Devido à importante sintomatologia e às dificuldades no acesso a alguns dos instrumentos de diagnóstico, os médicos da atenção primária têm que suspeitar da presença de vaginite inflamatória desquamante da anamnese e do exame físico. Examinar o pH vaginal com uma tira é um exame simples, cujo resultado é imediato, e a obtenção de amostras para cultura e a realização de um exsudado também são técnicas acessíveis. A maioria dos casos deve ser identificada usando estas técnicas após uma avaliação clínica cuidadosa, e auxiliada por ensaios de tratamento .

Creme intravaginal de clindamicina 2% ou 10% de creme intravaginal de hidrocortisona diariamente durante 4-6 semanas é eficaz no controle da sintomatologia, mas mais de 50% das pacientes necessitam de tratamento de manutenção. Se a resposta inicial for favorável, há maiores chances de ficar assintomático após o tratamento agudo.

A paciente deve ser encaminhada a um ginecologista se apresentar resistência ao tratamento, incluindo aqueles tratamentos a longo prazo para vaginite persistente. Também deve ser encaminhada se houver suspeita de uma situação potencialmente grave como imunossupressão, após a realização de testes diagnósticos para estabelecer as características básicas da doença .

Conclusão

As causas mais comuns de vaginite persistente nos cuidados primários são infecções como Trichomonas vaginalis, Candida ou Gardnerella. No entanto, os médicos de cuidados primários devem suspeitar de outras causas como atrofia ou inflamação.

Embora melhorar o acesso a ferramentas de diagnóstico para identificar as diferentes causas de vaginite crônica possa ajudar no manejo desta entidade, hoje em dia os Médicos de Família devem basear sua prática em uma anamnese adequada, um exame físico que descubra as diferenças entre os diferentes tipos de vaginite e o uso de procedimentos complementares como culturas ou exsudados.

Vaginite inflamatória despamatória pode ser uma doença identificável em Atenção Primária se os médicos a considerarem como uma opção diagnóstica. Pode ser facilmente diagnosticada e tratada a partir deste nível de assistência, conhecendo a sua apresentação clínica específica e apoiada por ensaios de tratamento.

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