EPIDEMIOLOGIA
Vigilância sindrômica: estudo etiológico de doença febril aguda em casos suspeitos de dengue com sorologia negativa. Brasil, Distrito Federal, 2008
Vigilância sindrômica: estudo etiológico de doenças febris agudas a partir dos casos suspeitos de dengue com sorologia não reagente. Distrito Federal, Brasil, 2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
IMestre em Ciências da Saúde, Pós-Graduação pela Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Direção de Vigilância Epidemiológica do Departamento de Saúde do Distrito Federal. E-mail: [email protected]
IIDoutorado em Saúde Pública, Professor do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília; Universidade de Brasília
Correspondência a
SUMÁRIO
Com o objetivo de identificar a etiologia da doença febril aguda em pacientes suspeitos de dengue, porém com soro não reagente, foi realizado um estudo descritivo com 144 pessoas utilizando amostras de soro secundário coletadas durante a convalescença. O estudo foi realizado entre Janeiro e Maio de 2008. Todos os exames foram testados novamente para dengue, o que foi confirmado em 11,8% (n = 17); as amostras que permaneceram negativas para dengue (n = 127) foram testadas para rubéola, com 3,9% (n = 5) de resultados positivos. Entre aqueles não reativos para a rubéola (n = 122), foram feitos testes para leptospirose e hantavírus. Os testes positivos para leptospirose foram de 13,9% (n = 17) e nenhum para hantavírus. Os resultados não reativos (70,8%) foram considerados como Doença Febril Indefinida (IFI). A baixa escolaridade foi estatisticamente associada com dengue, rubéola e leptospirose (p = 0,009), dispnéia foi estatisticamente associada com dengue e leptospirose (p = 0,012) e exantema/petecnia com dengue e rubéola (p = 0,001). Dentre aqueles com leptospirose, atividades em lotes vazios ou vagos mostraram associação estatística com a doença (p = 0,013). A vigilância sindrómica mostrou ser uma ferramenta importante na identificação etiológica da IFI no Distrito Federal do Brasil.
Keywords: Vigilância epidemiológica; Vigilância sindrómica; Dengue; Rubéola; Leptospirose.
RESUMO
Com o objetivo de identificar a etiologia de doenças febris agudas, em suspeitos de dengue com sorologia não reagente, realizou-se estudo descritivo com 144 pessoas utilizando amostras de soro coletadas na convalescença, entre janeiro e março de 2008. Todos os exames foram re-testados para dengue, sendo as amostras negativas, processadas para rubéola (n = 127). Dentre as não reagentes para rubéola, submeteu-se ao teste para leptospirose (n = 122), e em se permanecendo sem diagnóstico, testou-se para hantavirose. Confirmou-se dengue em 11,8% (n = 17), rubéola em 3,9% (n = 5) e leptospirose em 13,9% (n = 17). Os resultados não reagentes foram considerados como doença febril aguda indiferenciada (DFI) em 70.8% dos casos. Verificou-se associação estatística em baixa escolaridade nos casos de dengue, rubéola e leptospirose (p = 0,009), assim como dispnéia para dengue e leptospirose (p = 0,012), e exantema/petéquias para dengue e rubéola (p = 0,001). Dentre os doentes com leptospirose, as atividades em terreno baldio mostraram-se com diferença estatística significante (p = 0,013). A vigilância sindrômica demonstrou-se como importante ferramenta na identificação de doenças febris agudas no Distrito Federal.
INTRODUCTION
The use of syndromic surveillance in acute febrile diseases has been an important tool for detecting indefinite febrile illnesses31. Experimentos que colocaram esse modelo de trabalho em funcionamento foram testados com base na vigilância da dengue com a intenção de diagnosticar leptospirose6,22, durante a vigilância da doença febril exantema para identificação de casos de dengue e rubéola12 e durante o surto de doença aguda, quando foram suspeitados casos de dengue, leptospirose, doença meningocócica e hantavírus23.
As manifestações clínicas inespecíficas de febre, dor de cabeça e mialgia são comuns em casos de hantavirose3,11,16,20, rubéola12, dengue e leptospirose; cujos prodígios são semelhantes entre si e com outras doenças virais. Informações baseadas na história epidemiológica e em achados laboratoriais específicos16 são importantes para um diagnóstico conclusivo. Assim, o uso do diagnóstico diferencial da vigilância das doenças febris agudas é importante, pois contribui significativamente para a elucidação da etiologia dessas doenças indefinidas3,10,20.
No Distrito Federal, quase 70,0% dos casos suspeitos de dengue são descartados pela sorologia, indicando que esta doença é a primeira hipótese diagnóstica13 para os profissionais de saúde.
Este estudo utilizou a vigilância sindrómica para identificar a etiologia das doenças febris agudas em indivíduos serologicamente não reativos que eram suspeitos de casos de dengue, visando ampliar o conhecimento etiológico destas síndromes no Distrito Federal.
METHODS
Esta é uma amostra descritiva de caso desenvolvida em uma população de demanda específica observada no Laboratório Central de Saúde Pública do Distrito Federal (Lacen/DF) de janeiro a maio de 2008, o que corresponde à época das chuvas. Para a seleção da amostra, foram utilizados os resultados dos testes sorológicos contidos nos relatórios epidemiológicos gerados pelo Lacen/DF.
entre os 877 pacientes elegíveis com doença febril aguda observados durante o período estudado, a cada semana foram selecionados de oito a dez participantes aleatoriamente amostrados, totalizando 144 participantes. A ordem dos testes foi determinada pelas características epidemiológicas dessas doenças na população do Distrito Federal. A amostra foi calculada pela fórmula17 n = pq/E2, onde “p” significa a prevalência das doenças em questão, que foi extraída dos dados sobre rubéola, leptospirose e infecção por hantavírus, confirmada através do Sistema de Informação de Doenças Notificáveis (SINAN) de 2001 a 2006, e “q” representa a porcentagem de pessoas que não apresentavam as doenças investigadas. (E2) de ± 2,5% e um IC de 95% foram considerados. Posteriormente, foi realizada uma entrevista por telefone com o consentimento do paciente, após a qual foi coletado material sorológico. Os pacientes que se recusaram a ser entrevistados foram excluídos do estudo.
As amostras foram coletadas no máximo 28 dias após o início dos sintomas. Todas as amostras de soros foram testadas novamente para dengue. As amostras que não reagiram à dengue foram usadas para a detecção de rubéola. Os testes para leptospirose foram realizados nas amostras negativas para rubéola, e as que foram negativas para leptospirose foram processadas para hantavírus. É importante ressaltar que os denominadores observados foram diferentes dependendo da exclusão dos testes positivos realizados após a confirmação da dengue e de outras doenças. O protocolo não incluiu testes para co-infecções.
O método ELISA foi utilizado para detecção de IgM com o reagente comercial PANBIO para dengue e o método MAC-ELISA (Instituto Evandro Chagas) foi utilizado para casos inconclusivos. Para identificação da rubéola IgM, foi utilizado o reagente comercial de Behring e, para leptospirose, o reagente comercial de Bio-Manguinhos. Testes para hantavírus utilizaram o reagente com antígenos de Hantavírus dos Andes produzido pelo Instituto Malbrán (Buenos Aires, Argentina).
Análise estatística aplicou o qui-quadrado exato (χ2) quando mais de 20% das frequências esperadas eram inferiores a cinco com p < 0,05 e então as frequências e porcentagens foram avaliadas. Os dados foram processados utilizando o Statistical Analysis Software (SAS) versão 9.1.3. O estudo foi submetido e aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (Parecer nº 215/2007).
RESULTADOS
A etiologia de 27,1% dos casos (39/144) de pacientes com síndrome febril aguda foi identificada. Em 11,8% (17/144) dos casos investigados (IC95%:6,47-17,14%) foram diagnosticados com dengue (Tabela 1). A rubéola foi confirmada em 3,9% dos pacientes, ou seja, 5/127 das amostras negativas para dengue (IC95%:0,51-7,42%). O diagnóstico de leptospirose foi feito em 13,9% dos pacientes, representando 17/122 soros negativos para a rubéola (CI95%:7,84-20,50%). Não foram identificados casos de hantavírus. Entre as amostras testadas, uma foi inconclusiva para a rubéola e duas tiveram resultados indeterminados para a leptospirose. As restantes 102 amostras sorológicas (70,8%) apresentaram resultados negativos para as doenças investigadas, e foram classificadas como doença febril aguda indefinida (IFI).
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Posição dos resultados dos casos confirmados por doença e sexo (Tabela 2), houve maior proporção de mulheres em todas as doenças estudadas, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significativa (p = 0,956). A faixa etária de 20 anos ou mais foi a mais representada em todas as doenças febris, sem significância estatística (p = 0,185). Com relação à raça/cor, entre os casos confirmados de dengue, 47,1% eram brancos, 29,4% negros e 23,5% mulatos. Considerando os pacientes identificados com rubéola segundo a raça ou cor, 40,0% eram brancos, 40% mulatos e 20,0% asiáticos. Nos pacientes diagnosticados com leptospirose, 64,7% relataram ser mulatos. No grupo IFI, 51,0% dos entrevistados se consideraram mulatos. Na comparação de casos relacionados à raça/cor dos pacientes com dengue, rubéola e leptospirose, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,035).
Na avaliação das manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com dengue, 100% dos casos relataram mialgia, 94,1% cefaléia e exaustão, 82,3% dor retro-orbitária e 82,2%, artralgia e inapetência. Como observado entre os casos clínicos de rubéola, 100,0% dos casos investigados relataram dor de cabeça e exaustão, enquanto 80,0% foram observados em cada uma das seguintes categorias: mialgia, artralgia, inapetência, exantema/petecnia e dispnéia. No grupo de pacientes diagnosticados com leptospirose, 94,1% apresentaram dor de cabeça e mialgia, e 82,2%, exaustão, dor retro-orbitalar e artralgia. Entre o grupo de IFI, os sintomas mais frequentes incluíram mialgia (98,0%), cefaléia (97,0%), exaustão (95,1%) e artralgia (82,3%). Na comparação da dispnéia nos casos de dengue e leptospirose (p = 0,012) e os achados de exanthem/petechia nos casos de dengue e rubéola (p = 0,000) mostram diferenças estatísticas.
Ao considerar a infecção por leptospirose e a exposição ocupacional dos pacientes desta amostra (Tabela 3), 41,7% dos pacientes realizaram atividades em lotes vagos, com significância estatística (p = 0,013). Os demais pacientes diagnosticados com leptospirose tiveram outras exposições, tais como animais reprodutores (p = 0,289), contato com ratos (p = 0,534), armadilhas de gordura (p = 0,705), tanques de água e fossas sépticas (p = 1.000) cada, lixo/debris (p = 0,417), água/mude (p = 0,258), e rios/roios (p = 0,4170), sem significância estatística.
No que diz respeito à distribuição temporal da dengue por mês de início dos sintomas, 41,7% das infecções ocorreram em janeiro, 29,4% em fevereiro, 11,8% tanto em março quanto em abril, e 5,9% em maio. Em janeiro, 60,0% dos pacientes foram afetados pela rubéola e os casos restantes (20,0%) foram registrados entre fevereiro e abril. A Leptospirose compreende 23,5% dos pacientes entre janeiro e fevereiro, 35,3% em março, 11,8% em abril e 5,9% em maio. No grupo IFI, o início dos sintomas esteve presente em 14,7%, 19,6%, 25,5%, 22,5% e 17,6% em janeiro, fevereiro, março, abril e maio, respectivamente (Fig. 1).
Confirmação da dengue foi responsável por 11,8% de todos os casos investigados. Uma pesquisa com pacientes suspeitos de ter leptospirose13 em Barbados em 1995, 1996 e 1997 identificou 44,0%, 33,0% e 42,0%, respectivamente. No Vietnã, em 2001, a porcentagem de identificação do diagnóstico de dengue foi de 33,4% durante uma investigação de doença febril aguda indefinida19. Finalmente, vale ressaltar que os achados mencionados acima mostraram porcentagens que foram maiores do que aqueles observados no Distrito Federal; entretanto, eles iniciaram seus estudos para investigar doenças que não a dengue e os estenderam por períodos mais longos de observação.
O diagnóstico confirmado de rubéola nesta amostra foi de 3,9%, menor que o percentual encontrado em Zulia, Venezuela (1998) e em Niterói, Rio de Janeiro, Brasil (1994 a 1998), de doenças exantemáticas, com frequências observadas de 38,2% e 21,0% para a rubéola, respectivamente12,15. Outro levantamento de casos suspeitos de dengue em Yucatan, México (1988 a 2001), conforme descrito por BUSTOS et al.7 mostraram uma detecção de 10,0% de indivíduos com rubéola. Na Venezuela, Valero & Maldonado32 também encontrou 1,2% de rubéola do diagnóstico presumível de dengue no período de 1998 a 2001. Deve-se ressaltar que em 2007 houve um aumento acentuado do vírus da rubéola em alguns municípios brasileiros5 , cujas conseqüências foram sentidas no Distrito Federal pelo aumento da vacinação de grupos de alto risco. Possivelmente, este fato é responsável pela baixa proporção de resultados positivos encontrados, refletindo o fim do surto de rubéola no Distrito Federal.
Confirmação diagnóstica de leptospirose de casos suspeitos de dengue com sorologia não reativa mostrou uma taxa positiva de 13,9%. Estudos utilizando a vigilância sindrómica a partir de relatos de suspeita de dengue, como o estudo de Libraty et al.14 na cidade de Kamphaeng Phet, Tailândia, de 1994 a 1999, encontraram uma incidência de 19,0%. Em Porto Rico (1996), 27,0% dos casos de leptospirose22 foram detectados após o descarte de casos suspeitos de dengue. Mato Grosso do Sul, Brasil, (2000 a 2001) mostrou uma taxa de 15,9%26 de casos suspeitos de dengue e hepatite viral. Em comparação com outros estudos citados, as semelhanças são evidentes, exceto em relação à pesquisa realizada em Porto Rico. No Distrito Federal, a alta incidência de leptospirose tornou-se evidente como resultado do surto de hepatite anictérica entre os pacientes que procuravam o sistema de saúde. Deve-se notar que o estudo também permitiu o esclarecimento do diagnóstico, especialmente quando os casos descartados de dengue foram submetidos à vigilância sindrómica, confirmando os estudos mencionados anteriormente,13,14,18,22,26.
Por outro lado, o trabalho realizado em lotes vagos apresentou significância estatística. A literatura tem apontado dados epidemiológicos sobre a transmissão da leptospira para pessoas expostas à água contaminada pela urina de ratos, especialmente durante a estação chuvosa2,28, durante atividades ocupacionais e recreativas em águas pluviais e escoamento superficial24,27, sem mencionar uma estreita relação com as condições sócio-econômicas da população1,26. Com base na literatura, parece lícito pensar que a transmissão da leptospirose na área do levantamento foi relacionada à exposição em casa e no trabalho, uma vez que a formação hidrográfica não favorece a inundação da bacia e o saneamento básico atinge quase toda a população urbana do Distrito Federal.
A relação entre raça/cor e doença/doença auto-relatada mostrou uma diferença estatisticamente significativa para dengue e brancos e negros, rubéola e brancos, e leptospirose e mulatos. O risco de desenvolver febre hemorrágica por dengue, em um estudo de Torres30, demonstra que uma maior incidência ocorreu com os brancos em comparação com os negros. Segundo dados de 2007 a 2008 no Brasil, quase 60,0% dos pacientes com diagnóstico positivo para rubéola e leptospirose foram brancos4, resultado que coincide com nossos achados para rubéola, mas difere para leptospirose.
Foi observada uma associação estatisticamente significativa entre os entrevistados com 1-3 anos de escolaridade e dengue e leptospirose, assim como entre aqueles que tiveram mais anos de escolaridade e rubéola e IFI. Vasconcelos et al.33 não encontraram correlação entre dengue e escolaridade no Ceará, Brasil, em 1994. Em Salvador, Bahia, Brasil, em 1998, constatou-se que quanto maior o nível de escolaridade, menor a incidência da dengue29; uma associação entre menor escolaridade e leptospirose também foi observada9. Em resumo, as pesquisas sugerem alguma incerteza quanto à associação da escolaridade com a dengue.
As manifestações dos principais sinais e sintomas presentes na definição de “casos” suspeitos de dengue estiveram presentes em mais de 80,0% das doenças diagnosticadas neste estudo, exceto dor retro-orbital com ocorrência de rubéola. A dispnéia foi estatisticamente associada com dengue e leptospirose, enquanto a exantema/petecnia foi associada com dengue e rubéola. Alguns estudos na investigação de dengue, leptospirose e doenças exânticas atestaram manifestações clínicas de febre, mialgia, dor de cabeça e exaustão semelhantes à amostra do presente estudo, enquanto em outros estudos, os percentuais foram inferiores a 80,0%8,10. Essa evidência reforça a dificuldade de diferenciação puramente clínica na elucidação diagnóstica10,11,14 da doença febril aguda e a relevância da vigilância sindrómica para a identificação dessas etiologias.
CONCLUSÃO
Este estudo evidenciou um aumento no diagnóstico de dengue, rubéola e leptospirose em casos não confirmados de dengue, destacando a importância da abordagem sindrômica para as doenças febris agudas resultantes da expansão da vigilância. Além disso, essa estratégia reduziu a subnotificação das doenças febris agudas no Distrito Federal, permitindo um melhor entendimento da epidemiologia dessas doenças, além de promover medidas de controle mais eficazes.
FINAL THOUGHTS
Para reforçar a vigilância das síndromes febris agudas através da vigilância da dengue, os resultados do estudo indicam as seguintes necessidades:
1. Para pacientes suspeitos de dengue e que se encaixam na definição do caso, a pesquisa epidemiológica deve considerar a possibilidade de exposição ao risco de leptospirose e/ou contato recente com casos exantemáticos, ampliando assim o escopo do quadro investigativo.
3. Quando confrontado com um resultado sorológico negativo para dengue, considerar todas as manifestações clínicas apresentadas e avaliar a possibilidade de uma nova sorologia, uma vez que a sorologia inicial pode não ter apresentado títulos de anticorpos detectáveis.
5. Treinar recursos humanos em termos de serviços de saúde, epidemiológicos e de vigilância laboratorial com foco em síndromes febris agudas.
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