Varför tror du att det är så svårt att fastställa en definition och kriterier för sepsis?
Sepsis är ett vanligt och dödligt syndrom, men det finns inte en kryssruta eller ett symtom hos patienten som gör det möjligt att avgöra om de har sepsis eller inte. Sepsis är en kombination av misstänkt infektion, som är orsakssamband med livshotande organdysfunktion. Patienterna kan visa denna organdysfunktion på en mängd olika sätt, oavsett om det är förändrad mental status, andningssvårigheter, lågt blodtryck eller allt detta tillsammans, och som ett resultat av detta kan kliniker möta en patient med sepsis, men varierar både i hur snabbt de känner igen detta och i huruvida de ens kallar dem septiska eller inte. Det var detta som fick arbetsgruppen att samlas och ta fram enklare kriterier för att hjälpa klinikerna med denna uppgift.
En av qSOFA-parametrarna är andningsfrekvensen, som i egenskap av livstecken är något ökänd för att mätas och dokumenteras på ett felaktigt sätt. Vilken effekt tror du att detta har på qSOFA-data, om någon?
Med alla vitala tecken som registreras av sjuksköterskor eller kliniker vid sängkanten kan det finnas några som är mer exakta än andra. Vårt tillvägagångssätt för att analysera data från elektroniska patientjournaler och sedan skapa regressionsmodeller för att utveckla qSOFA, utvecklade vi genom att använda data från journalen. Vi förstår att det finns vissa problem med intern validitet, dvs. noggrannheten eller tillförlitligheten i dessa mätningar, men vi försökte balansera dem mot vad vi kallar generaliserbarhet, vilket innebär att vi använde data från alla patienter från 14 centra för att ta fram poängen och sedan validerade den på miljontals patienter på mer än hundra sjukhus.
Så de innefattar sjukhus som har stor datanoggrannhet, och några som inte har det, och det balanserar förhoppningsvis i slutändan.
Några kommentarer till de två sepsisstudierna från JAMA januari 2017, nämligen den australiensiska studien som visar att SOFA var bättre än qSOFA när det gäller dödlighet på sjukhus hos intensivvårdspatienter, och den europeiska studien som visar att qSOFA var bättre än SIRS och allvarlig sepsis när det gäller att förutsäga dödlighet på sjukhus?
Vi uppmuntrades mycket av de oberoende grupper från arbetsgruppen som tittade på liknande forskningsfrågor. Så artikeln från Australien om intensivvårdspatienter fann mycket liknande resultat som vi fann i våra amerikanska och europeiska data, nämligen att SOFA tycktes ha större prediktiv validitet när det kombinerades med misstänkt infektion än andra poäng. Detta stämde helt överens med våra resultat.
Den andra artikeln genomfördes av en oberoende grupp på akutmottagningar på många centra i Europa och validerade faktiskt externt signalen mellan qSOFA och dåligt utfall som är vanligare vid sepsis än inte. Vi anser därför att det fortsätter att stödja det ursprungliga resultatet, återigen mycket stora observationsstudier, av akutmottagningen, att deras resultat överensstämde med vårt.
Det är ganska tydligt i artikeln att qSOFA ursprungligen härrörde från patienter som redan misstänktes ha en infektion, men det verkar som om det kliniskt har tillämpats felaktigt som ett verktyg för att screena för sepsis. Har du några tankar om det, eller andra exempel som du känner till där qSOFA tillämpas felaktigt?
Du tar upp en mycket viktig fråga, nämligen hur patienter med sepsis presenterar sig? Vissa kan presentera sig med både organdysfunktion och infektion samtidigt, eller så kan en bit organdysfunktion vara närvarande innan klinikern misstänker infektion. Det är inte alltid det ena eller det andra. När vi tog itu med dataanalysen använde vi oss av personer som redan hade fått antibiotika och en kroppsvätskekultur och som hade misstänkt infektion, och frågade oss sedan vilka andra ytterligare tillgängliga data som skulle kunna identifiera den här patienten som trolig sepsis eller inte. Tillämpningen av detta i verklig praxis kan vara annorlunda eftersom olika människor presenterar sig på olika sätt.
Jag tror att som ett screeningverktyg skulle detta innebära att man tittar på ett fönster när ingen infektion ännu har misstänkts av det kliniska teamet, och jag tror att det är osannolikt att någon poängsättning, oavsett om det är qSOFA eller andra, fullt ut fångar upp och skiljer mellan dessa patienter. Den första infektionsdiagnosen är en subjektiv bedömning av läkaren, och har informerats av IDSA , med en rad olika symtom, varav många inte kan mätas objektivt utan snarare subjektivt av patienten. Så vi skulle inte bli förvånade om något enkelt som qSOFA gör dåligt ifrån sig när det gäller att identifiera infektion eller inte.
Kan du berätta om din övriga forskning?
I allmänhet går vårt forskningsprogram ut på att hitta sätt att behandla sepsispatienter tidigare. Det handlar både om att identifiera dem och utforska olika behandlingar när de ligger i ambulansen innan de kommer till sjukhuset.
Vi funderade på att använda kliniska verktyg som qSOFA-poängen i ambulansen, liksom andra mått eller biomarkörer från blodet, så vi analyserar för närvarande en stor NIH-finansierad kohort i en studie som kallas PIPELINE där biomarkörer som procalcitonin, laktat och inflammatoriska cytokiner mättes i blodet före sjukhusvistelsen, kanske som ett sätt att förbättra ambulanspersonalens misstankar om sepsis.
Om en patient misstänks ha sepsis är frågan för den som arbetar före sjukhusvistelsen: Vad händer nu? Det finns några saker att testa. En av dem kan vara direkt administrering av t.ex. intravenös vätska, men också att underrätta sjukhuset om att patienten är på väg att anlända. Med finansiering från University of Pittsburgh arbetar vi därför med att utveckla en Think Sepsis-app som tar hänsyn till qSOFA och andra resultat och som på ett säkert sätt kan meddela sjukhuset att de är på väg. Vi hoppas att en sådan app i framtida studier kan minska tiden till antibiotika och behandling på sjukhuset.
Så ungefär som de aktiveringssystem som redan finns för hjärtinfarkt och stroke?
Exakt. Avancerad anmälan vid akuta kardiovaskulära sjukdomar ligger ett decennium före vad vi nu gör för sepsis-syndrom.