I en perfekt värld köper en person eller ett företag en försäkring av ett försäkringsbolag. Den personen eller enheten blir försäkringstagare. Försäkringstagaren har en förlust och meddelar försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget betalar antingen skadan eller försvarar försäkringstagaren. Alla är nöjda. Slut på historien.
Vi vet dock alla att detta inte är en perfekt värld. Livet är helt enkelt inte så enkelt. Många anspråk är helt klart täckta, många är helt klart uteslutna, men alltför ofta hamnar vissa anspråk i en gråzon. När anspråken hamnar i denna gråzon står försäkringsbolagen inför ett dilemma. Vad ska de göra? Ska de acceptera anspråket och försvara den försäkrade? Ska de avvisa skyddet och överge den försäkrade? Eller accepterar de kravet på vissa villkor?
Om försäkringsgivaren accepterar kravet, försvarar det och sedan senare fastställer att kravet inte täcks, kan försäkringsgivaren hindras från att överge kravet. En domstol kan undra varför försäkringsgivaren övergav kravet efter att den först trodde att det omfattades. Domstolen skulle kunna säga att försäkringsgivaren genom sina egna handlingar avstod från sin rätt att neka täckning. Rättssystemet hänvisar ofta till detta som ”ond tro.”
Om försäkringsgivaren förnekar anspråket, går ifrån den försäkrade, och det senare fastställs att förlusten är täckt, kommer en domstol med stor sannolikhet att säga att försäkringsgivaren har brutit mot sitt avtal med den försäkrade, och återigen använda termen ”ond tro”. Om anspråket inte är tydligt uteslutet är detta alternativ säkert det farligaste för försäkringsgivaren.
Det tredje alternativet är det säkraste – acceptera anspråket på vissa villkor. Detta gör det möjligt för försäkringsgivaren att säga till den försäkrade: ”Vi tar hand om dig nu, men om vissa villkor utvecklas kan vi gå därifrån”. För att skydda sina rättigheter att gå ifrån denna fordran i framtiden kommer försäkringsgivaren att skicka den försäkrade ett brev om förbehåll för rättigheter. Det avslutande språket i ett typiskt brev om förbehåll för rättigheter ser ofta ut så här:
Inget i detta, eller någon åtgärd som vidtas av oss, inklusive men inte begränsat till utredning, försvar, reglering eller justering, ska tolkas som ett avstående från rätten att neka täckning, och är föremål för en fullständig reservation av rättigheter.
Ett brev om förbehåll för rättigheter betyder inte att anspråket inte är täckt. Det meddelar den försäkrade att försäkringsgivaren anser att det vid ytterligare utredning kan finnas skäl att avslå hela eller delar av anspråket. Ibland kan det gå månader innan försäkringsgivaren vet tillräckligt mycket för att avgöra om det finns en täckning. Hur kontroversiella skrivelser om förbehåll för rättigheter än tenderar att vara, ger de försäkringsgivaren möjlighet att styra mellan de dubbla farorna med total acceptans eller total förnekelse av täckning.
När en försäkrad får en skrivelse om förbehåll för rättigheter, vilka är då alternativen? Det finns flera.
- Ignorera det. Detta kan vara ett farligt alternativ, särskilt om det senare fastställs att förlusten inte täcks.
- Bestrid det. Gå omedelbart till protokollet och meddela den försäkrade varför du inte håller med om tolkningen av policyn. Pressa försäkringsgivaren att ge specifika skäl till varför den eventuellt skulle kunna avslå anspråket. Detta skapar ett pappersspår som kan vara till hjälp senare.
- Sätt försäkringsbolaget i tid. Ett brev om förbehåll för rättigheter är inte evigt. Pressa försäkringsgivaren att fatta ett beslut. Så småningom måste försäkringsbolaget komma bort från sitt staket.
- Underrätta din advokat. Tänk på att försäkringsgivaren kan besluta sig för att dra sig tillbaka, och då är du på egen hand. Om du och din advokat är övertygade om att det finns en täckning kan du försöka få till stånd en fastställelsedom.
Vad händer om skrivelsen om förbehåll för rättigheter innehåller följande uttalande?
Med förbehåll för ovanstående, och utan att avstå från några av sina rättigheter och försvar, inklusive rätten att återkräva eventuella försvarskostnader som betalats om det fastställs att bolaget inte är skyldigt den försäkrade att försvara sig i detta ärende, går bolaget med på att ge den försäkrade ett försvar i den omnämnda stämningen.
Betyder detta att försäkringsbolaget måste få ersättning för de belopp som det har lagt ut på att försvara den försäkrade för ett icke täckt anspråk? När det väl har fastställts att anspråket inte är täckt beror det på de specifika omständigheterna i fallet samt på jurisdiktionen om en försäkringsgivare måste få ersättning för sina kostnader och utgifter för att försvara anspråket.
Den 17 augusti 2010 beslutade Pennsylvanias högsta domstol i målet American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. att försäkringsgivaren inte kunde få ersättning för försvarskostnader på 309 216 US-dollar för ett anspråk som en domstol senare fastställde att det inte var täckt. Detta beslut fattades trots att försäkringsgivaren försökte reservera sin rätt till ersättning i en rad skrivelser om reservation av rättigheter som skickats till den försäkrade.
Många domstolar, bland annat i Hawaii, Illinois, Wyoming och U.S. Court of Appeals for the Third Circuit, har hållit med Pennsylvania och vägrat att verkställa en reservation av rättigheter för ersättning av försvarskostnader. Domstolarna i Kalifornien, Florida och Colorado samt de federala distriktsdomstolarna i Colorado, Louisiana och Minnesota samt U.S. Court of Appeals for the Fifth, Sixth och Ninth Circuits har dock intagit en motsatt ståndpunkt. Deras resonemang är att försäkringsgivaren inte bör vara skyldig att betala för icke täckta anspråk när den inte får någon premie för försvaret av dessa icke täckta anspråk.
En skrivelse om förbehåll för rättigheter är en röd flagga. Försäkringsgivaren uppmärksammar den försäkrade på att det är möjligt att det inte finns någon täckning och att försäkringsgivaren, om det inte finns någon täckning, har förbehållit sig rätten att avstå från kravet. Ett brev om förbehåll för rättigheter gör det möjligt för försäkringsgivaren att säga till den försäkrade: ”Vi sa ju att detta kunde hända. Du borde ha varit förberedd.”