(Illustration av KHN)
Urinbägare skickas med expresspost till Comprehensive Pain Specialists labb i ett industriområde i Brentwood, Tennessee, inte långt från Nashville. De flesta dagar kommer mer än 700 av de små förseglade kopparna från kliniker i tio delstater, inlindade i rödmarkerade avfallspåsar. Nätverket behandlar cirka 48 000 personer varje månad, och många kommer att testas för droger.
Kärleksfulla laboratorietekniker håller sig sysselsatta inne i den grottliknande anläggningen, där de för in mindre urinprover i rör. Först kommer tester för att upptäcka opiater som patienterna har fått utskrivna av CPS-läkare. En andra uppsättning identifierar ett brett spektrum av droger, både lagliga och olagliga, i urinen. Läkarnas ordinationer visas på datorskärmar och följs upp i elektroniska medicinska journaler. Testresultaten skickas tillbaka till klinikerna inom fyra till fem dagar. Urinen slutar med att förvaras i en månad i ett massivt kylskåp.
Det högteknologiska testlaboratoriets råmaterial har blivit flytande guld för de läkare som äger Comprehensive Pain Specialists. Denna testprocess, som drivs av landets epidemi av smärtstillande missbruk, genererar vinster i det läkarägda nätverket av 54 kliniker, som är den största smärtbehandlingsverksamheten i sydöstra delen av landet. Medicare betalade företaget minst 11 miljoner dollar för urinprov och relaterade tester under 2014, då fem av dess yrkesverksamma stod bland landets främsta fakturerare. En sjuksköterska vid företagets klinik i Cleveland, Tennessee, genererade på egen hand 1,1 miljoner dollar i Medicare-fakturor för urinprov det året, enligt Medicare-register.
Dr Peter Kroll, en av grundarna av CPS och dess medicinska direktör, fakturerade Medicare 1,8 miljoner dollar för dessa drogtester under 2015. Han sade att de kostsamma testerna är medicinskt motiverade för att övervaka patienter som tar smärtstillande tabletter mot risker för beroende eller till och med försäljning av tabletter på den svarta marknaden. ”Jag måste veta att medicinen är säker och att du tar den”, sade Kroll, 46, i en intervju. Kroll sade att flera delstater där CPS är verksamt har hög andel opioidanvändning, vilket kräver fler urinprov.
Kaiser Health News har med hjälp av forskare vid Mayo Clinic analyserat tillgängliga faktureringsdata från Medicare och privata försäkringsfaktureringar i hela landet och funnit att utgifterna för urinscreening och relaterade gentester fyrdubblades från 2011 till 2014 till uppskattningsvis 8,5 miljarder dollar per år – mer än hela budgeten för Environmental Protection Agency. Den federala regeringen betalade leverantörerna mer för att utföra drogtester i urin 2014 än vad den spenderade på de fyra mest rekommenderade cancerscreeningarna tillsammans.
Då finns det praktiskt taget inga nationella standarder för vem som testas, för vilka droger och hur ofta. Medicare har spenderat tiotals miljoner dollar på tester för att upptäcka droger som innebar minimal missbruksfara för de flesta patienter, enligt argument från regeringens advokater i rättsfall som ifrågasätter de stående orderna om att testa patienter för droger. Betalningarna har ökat kraftigt för urinprov för gatudroger som kokain, PCP och ecstasy, som sällan har upptäckts i tester som gjorts på smärtpatienter. Faktum är att domstolsregister visar att vissa av dessa tester visade sig vara positiva i endast 1 procent av fallen.
Urintester har blivit särskilt lukrativa för läkare som driver egna laboratorier. Under 2014 och 2015 betalade Medicare 1 miljon dollar eller mer för läkemedelsrelaterade tester som fakturerades av sjukvårdspersonal vid mer än 50 smärtbehandlingspraktiker runt om i USA. Vid ett dussintal praktiker var Medicares fakturering dubbelt så hög.
Trettioen smärtläkare fick 80 procent eller mer av sina Medicare-intäkter enbart från urinprov, vilket en federal tjänsteman kallade en ”röd flagga” som kan signalera överanvändning och som kan leda till en federal utredning.
”Vi fokuserar på det faktum att många läkare tjänar mer pengar på tester än på att behandla patienter”, säger Jason Mehta, biträdande US-åklagare i Jacksonville, Fla. ”Det är oroande att se leverantörer testa alla för varje klass av läkemedel varje gång de kommer in.”
”Det var nästan en licens att stjäla”
I samband med att larmet spreds om opioiddödsfall och överdoser under det senaste decenniet letade läkare som skrev ut pillren efter sätt att förhindra missbruk och undvika ansvar. Entreprenörer såg en lukrativ affärsmodell: att övertyga läkare om att testning skulle hålla dem utanför problem med licensnämnder eller brottsbekämpande myndigheter och skydda deras patienter från skada. Vissa företag erbjöd läkarna teknisk hjälp med att öppna egna laboratorier.
En visselblåsarstämning från 2011 mot en av landets största fakturerare av urinprov, ett San Diego-baserat laboratorium som ägs av Millennium Health LLC, understryker vinstpotentialen. ”Doktorn”, sa en laboratorierepresentant under säljsamtal, enligt en affidavit, ”drogtester handlar inte om medicin utan om att tjäna pengar, och jag ska visa dig hur du kan tjäna mycket pengar.”
Millennium Health, visar faktureringsunderlag, tog in mer än 166 miljoner dollar från Medicare 2014, trots att det har varit måltavla för minst åtta visselblåsarärenden med anklagelser om bedrägeri under det senaste decenniet. En försäljningschef från Millennium som var inblandad i ett fall från 2012 i Massachusetts rapporterade att han tjänade 700 000 dollar i lön och försäljningsprovisioner under det föregående året.
Millennium uppmuntrade läkare att beställa fler tester både som ett sätt att sänka patienternas risker och för att skydda läkarna mot eventuella utredningar från brottsbekämpande myndigheter eller medicinska licensieringsnämnder, enligt domstolshandlingar. Millennium förnekade anklagelserna i visselblåsarstämningarna och gjorde upp med justitiedepartementet 2015 genom att gå med på att betala 256 miljoner dollar; moderbolaget Millennium Lab Holdings II förklarade sig i konkurs.
Tester för att upptäcka droger i urin kan vara enkla och billiga. Läkare har länge använt testkoppar med remsor som ändrar färg när droger förekommer. Kopparna kostar mindre än 10 dollar styck, och en remsa kan upptäcka 10 typer av droger eller fler samtidigt och visa resultaten på några minuter.
Efter att ha märkt att vissa laboratorier tog ut enorma avgifter för dessa enkla urinundersökningar, beslutade Centers for Medicare & Medicaid Services i april 2010 att begränsa dessa faktureringar. För att kringgå de nya reglerna har vissa läkare skrotat cup-testerna till förmån för specialiserade – och mycket dyrare – tester som utförs på maskiner som de installerat i sina lokaler. Dessa maskiner hade en stor fördel jämfört med kopparna: Varje test för varje läkemedel kunde faktureras individuellt enligt Medicare-reglerna.
”Det var nästan en licens att stjäla. Du hade en så lukrativ möjlighet att det var mycket frestande att sälja så många som möjligt”, säger Charles Root, en mångårig konsult inom laboratoriebranschen vars företag, CodeMap, har följt uppkomsten av testlaboratorier på läkarmottagningar.
Voluminous Drug Tests
CPS:s testlaboratorium i Tennessee öppnade 2013, inte långt innan en smärtspecialist vid namn William Wagner flyttade från New Mexico för att öppna en CPS-klinik i Anderson, S.C. Han lockades av löftet om en månadslön på 30 000 dollar, som skulle växa i takt med att kliniken fick fler patienter och ökade intäkter, tillsammans med andra fördelar. Enligt kontraktet kunde han vara på plats så lite som 20 procent av klinikens öppettider.
En skylt för ansvarsfull opioidbehandling visas i ett undersökningsrum på kliniken Comprehensive Pain Specialists i Hendersonville, Tennessee. (Heidi de Marco/KHN)
När företaget rekryterade honom, säger Wagner, fick han veta att jobbet erbjöd ”potential att tjäna en hel del pengar” genom bonusar som han skulle få för tjänster som han genererade, inklusive en del av insamlingar från laboratorietjänster för urinprov som gjordes vid den nya anläggningen i Tennessee.
Det hände inte, enligt Wagner. Han stämmer CPS och hävdar att de inte lyckades driva in räkningar för tjänster som han utförde och att de sedan stängde kliniken. CPS tillbakavisar Wagners påståenden och säger att man uppfyllde sina skyldigheter enligt kontraktet. I ett genkäromål hävdar CPS att Wagner är skyldig företaget 190 000 dollar.
”De tjänade alla sina pengar på urinundersökningar av droger. De gjorde inget annat ordentligt”, sade Wagner. Stämningen är anhängig i federal domstol i Nashville.
Förre CPS-chefen John Davis beskrev i en intervju laboratoriet för urinprovstagning som en del av ett ”strategiskt expansionsinitiativ” där företaget investerade mellan 6 och 10 miljoner dollar i datoriserad utrustning och snabbt förvärvade nya kliniker. Kroll, en av ägarna till CPS, sade att idén var att ”ta företaget till nästa nivå”.
Davis, som ledde initiativet innan han lämnade företaget i juni, ville inte diskutera det privata företagets ekonomi annat än att säga att CPS är lönsamt och att laboratorievinster ”i hög grad” drev expansionen. ”Urinscreening är inte anledningen till att vi bestämde oss för att växa vårt företag. Vi ville hjälpa människor i nöd”, sade Davis.
Kroll erkände att urinprov är vinstdrivande, men betonade att verifieringen av att patienterna inte missbrukar droger ger honom en ”helt annan nivå av självförtroende för att jag gör något rätt för patienternas tillstånd”.
Han sade att hans läkare försöker vara ”omdömesgilla” när de beställer urinprov. Kroll sade att vissa av hans läkare och sjuksköterskor behandlar ”högriskpatienter” som kräver mer frekventa tester. Företaget sade att dess faktureringsrutiner inom Medicare, inklusive urinundersökningar, hade klarat en ”mycket djupgående” statlig revision. Revisionen krävde ursprungligen återbetalning av 25 miljoner dollar men reglerades 2016 för mindre än 7 000 dollar, enligt företaget. Medicare-tjänstemän hade inga kommentarer.
Krolls ortopediska karriär tog en skarp vändning för mer än ett decennium sedan efter att ha sett sin bror genomlida flera operationer för muskeldystrofi, tillsammans med benbrott, stelhet och smärta. Hans bror dog vid 25 års ålder och Kroll bestämde sig för att byta till anestesiologi och bli smärtspecialist.
”Det gjorde mig medveten om hur människor med kroniska tillstånd som vi inte har något medicinskt svar på är i knipa”, säger Kroll. Hans bror ”kämpade i hela sitt liv.”
Krolls karriärbyte sammanföll med en nationell rörelse för att etablera smärtbehandling som en viktig medicinsk specialitet, med egna ackrediterande sällskap och en egen lobbying- och politisk arm för att främja dess och patienternas intressen.
Samman med tre andra läkare bildade han Comprehensive Pain Specialists i en butikslokal i en förort till Hendersonville i Tennessee. Företaget fick snabbt fotfäste på remisser från lokala läkare som var osäkra eller oroliga för att behandla obeveklig smärta med tunga narkotiska preparat som oxikodon, morfin och metadon.
Under 2014, när CPS var en av Medicares största fakturerare av urinprov, ledde Tennessee nationen när det gällde Medicare-utgifter för drogtester i urin som utfördes av läkare med egna laboratorier, enligt federala faktureringsregister.
Hur mycket är för mycket?
Det råder stor oenighet bland lagstiftare, medicinska branschorganisationer och de statliga styrelser som godkänner läkare när det gäller den bästa metoden för urinprov. En sammanslutning av smärtspecialister hävdade 2008 att urinprov kan göras så ofta som en gång i veckan, medan andra har motsatt sig den frekvensen.
Indianas medicinska nämnd beordrade obligatoriska urinprov för alla smärtpatienter i slutet av 2013, men möttes av en stämning från American Civil Liberties Union, som hävdade att policyn var grundlagsstridig och en olaglig husrannsakan. Tjänstemännen backade året därpå, och i den nuvarande policyn anges att testning kan göras ”närhelst läkaren anser att det är medicinskt nödvändigt”.
De federala Centers for Disease Control and Prevention, som är försiktiga med både kostnads- och integritetsfrågor, har avstått från att fastställa en slutgiltig nationell standard, trots åratal av debatt. I efterlängtade riktlinjer som utfärdades i mars 2016 uppmanade CDC till testning i början av opioidbehandling och en gång om året för långtidsanvändare. Utöver detta bör testning enligt CDC ”lämnas upp till den medicinska expertens godtycke”.
Det finns likaså lite vetenskaplig motivering för många av dessa nya typer av drogtester som har tagit sig in på läkares beställningslistor och laboratoriemenyer.
Många smärtsjuka patienter som behandlas med opioider testas rutinmässigt för fencyklidin, ett olagligt, hallucinogent läkemedel som även är känt som PCP eller änglastoft, enligt Medicare-registren. Ändå har urinprov sällan påvisat drogen. Millennium, det San Diego-baserade företag som en gång toppade Medicare-räkningarna för urintester, hittade PCP i färre än 1 procent av alla patientprover, enligt federala domstolshandlingar.
Under en rundvandring i CPS-laboratoriet rabblade verksamhetschefen Jeff Hurst, som har mer än två decenniers erfarenhet av att arbeta för kommersiella laboratorier, upp en lista över droger från kokain till heroin och metamfetamin, som han sa var ”mycket vanligt i östra Tennessee”.
Det är svårt att fastställa hur ofta urintesterna avslöjar ett allvarligt narkotikamissbruk – eller hur ofta de antyder att patienterna kanske säljer en del av sina mediciner i stället för att ta dem. På frågan under en rundtur i laboratoriet i Tennessee om CPS kunde tillhandahålla sådana uppgifter sa Hurst att han inte hade dem; Kroll sa att han inte heller hade dem.
Hurst sa att laboratoriet ofta slutar med att göra en ”lång lista med tester” eftersom CPS-läkare ordinerar farliga läkemedel som kan vara dödliga om de missbrukas och ”behöver veta vad patienterna tar”. Förskrivna läkemedel, såsom opiater och lugnande medel, mäts också på CPS-laboratoriet.
Regeringstjänstemän har kritiserat den explosiva ökningen av testning av vissa receptbelagda läkemedel, särskilt en klass av lugnande medel som kallas tricykliska antidepressiva medel. Medicare betalade 2014 mer än 45 miljoner dollar för att mer än 200 000 personer skulle testas för tricykliska läkemedel, ofta flera gånger. Medicare fakturerades för 644 495 tester för ett tricykliskt läkemedel, amitriptylin, vilket är en ökning från 6 173 tester fem år tidigare.
Justitiedepartementet hävdade i ett fall av visselblåsare från 2012 att dessa tester ofta inte kunde rättfärdigas på grund av läkemedlens ”låga missbrukspotential” och ”avsaknaden av missbrukshistoria för den stora majoriteten av patienterna”.”
Inkomstfördelning väcker ”röd flagga”
När de fick veta att läkemedelskontroller stod för större delen av Medicare-inkomsten för dussintals smärtläkare, sa federala tjänstemän att det var oroande.
”Läkare som får lejonparten av sina Medicare-medel från urinläkemedelstester skulle säkert väcka en röd flagga”, sa Donald White, talesman för Office of the Inspector General vid Department of Health and Human Services. ”Bekräftelse av bedrägeri skulle kräva en federal utredning och ett formellt rättsligt förfarande.”
I en rapport som publicerades i höstas sade övervakningsorganet att en viss ökning av antalet tester kan motiveras av epidemin av narkotikamissbruk, men noterade att situationen också ”kan ge skydd åt laboratorier som kan försöka fakturera Medicare för onödiga drogtester på ett bedrägligt sätt”.
Medicare betalar endast för tjänster som anses vara ”medicinskt nödvändiga”. Även om detta ibland kan vara en bedömning, kan smärtkliniker som använder sig av ett ”one-size-fits-all” tillvägagångssätt när det gäller urintestning komma att misstänkas, säger Mehta, biträdande US-åklagare i Florida.
Mehtas kontor undersökte ett nätverk av kliniker i Florida som kallades Coastal Spine & Pain Center för påstådda övertestningar, inklusive rutinmässig fakturering av en andra omgång dyra tester bara för att bekräfta tidigare resultat. I ett pressmeddelande i augusti 2016 hävdade regeringen att dessa tester var ”medicinskt onödiga”. Företaget betalade 7,4 miljoner dollar förra året för att lösa fallet med False Claims Act. Coastal Spine & Pain, som inte erkände fel, hade ingen kommentar.
Fyra läkare från Coastal Spine & Pain var bland de 50 största Medicare-fakturorna under 2014, då de debiterade nästan 6 miljoner dollar för läkemedelstester, enligt Medicare-faktureringsdata som analyserats av KHN.
Från och med 2016 började Medicare slå ner på urinfaktureringarna som en del av en federal lag som är tänkt att nollställa laboratorieavgifterna för första gången på tre decennier. Nu kan hårdare granskning av urintester och nedskärningar i ersättningarna hota CPS – eller åtminstone dess vinster.
CPS stängde nio kliniker förra året och berättade för sina läkare att intäkterna från urintester hade sjunkit med 32 procent under årets första kvartal, enligt ett brev som den dåvarande vd:n Davis skickade till sina läkarpartners.
Davis sa att företaget var tvunget att ”göra vissa förändringar” på grund av nedskärningar i Medicare-ersättningarna för urintester och andra medicinska tjänster. En talesperson för företaget berättade för KHN att minskningen av urinintäkterna förvärrades under 2016 men att den har återhämtat sig något i år.
Trots nedskärningarna planerar det privatägda CPS att öppna nya kliniker i år. Urintestning kommer att förbli en viktig tjänst — för att hålla patienterna säkra, sade företaget. CPS följer bara spelets regler. ”Berätta för oss hur ofta vi ska testa”, säger Hurst, den operativa chefen, ”så följer vi det gärna.”
Kaiser Health News förlitade sig på betalningsuppgifter från Medicares avgiftsprogram, som är tillgängliga från Centers for Medicare & Medicaid Services, för att analysera förekomsten och kostnaden för urinprovtagning för drogtestning och relaterad genetisk testning. Läkare och laboratorier fakturerar Medicare med hjälp av standardkoder. KHN konsulterade flera faktureringsexperter på området och använde statliga dokument för att identifiera relevanta faktureringskoder för den här analysen.
Följ Healthcare Finance på Twitter och LinkedIn.