Resultat på sjukhus med främre respektive bakre tillvägagångssätt vid total höftledsartroplastik: metaanalys av randomiserade kontrollerade studier

Introduktion

Hälftledsartros är en degenererande ledsjukdom som orsakar progressiv skada på ledbrosket och de omgivande strukturerna och är en vanlig orsak till smärta och funktionshinder hos äldre vuxna. Incidensen av symtomgivande höftartros har uppskattats till 1,3/100 personår hos vuxna i åldern 45 år eller äldre.1 Hos personer med försvagande artrosrelaterade symtom som inte svarar på konservativa åtgärder kan total höftledsartroplastik (THA) vara indicerad, vilket utan tvekan är den mest kliniskt och kostnadseffektiva ortopediska operationen.2 Efterfrågan på THA förväntas öka till ett beräknat antal på 572 000 årliga ingrepp i USA år 2030.3

Flera olika kirurgiska tillvägagångssätt för primär THA har använts, bland annat främre, anterolaterala, direkt laterala och posteriora/posterolaterala. På senare år har det främre tillvägagångssättet (AA) i allt högre grad förespråkats som ett muskelsparande tillvägagångssätt vid THA med påstådda fördelar som lägre perioperativ smärta, snabbare funktionell återhämtning och lägre risk för dislokation jämfört med ett standardiserat bakre tillvägagångssätt (PA).4 Fördelarna med AA kan bero på att det är ett kort snitt som utnyttjar de intermuskulära och internerverna mellan sartorius och tensor fascia lata-musklerna, utan att muskler eller senor lossnar. Standard-PA däremot använder ett längre snitt och kräver betydande störning av höftkapseln, delning av gluteus maximus och lossning av de yttre rotatorerna. Vissa har hävdat att fördelarna med AA har uppnåtts på grund av faktorer som inte är relaterade till det kirurgiska tillvägagångssättet, t.ex. patientval och postoperativa rehabiliteringsprotokoll.5 Det saknas data från högkvalitativa studier för att starkt rekommendera det ena tillvägagångssättet framför det andra. Aktuella bevis för den jämförande effekten av olika kirurgiska tillvägagångssätt för primär THA har huvudsakligen härletts från fallserier och icke-randomiserade jämförande studier. Följaktligen har systematiska översikter i ämnet i allmänhet förlitat sig på dessa studier av lägre kvalitet för att ta fram rekommendationer.6-8 Randomiserade kontrollerade studier (RCT) förblir den gyllene standarden för att bedöma medicinska interventioner eftersom deras utformning kontrollerar både uppmätta och icke uppmätta störande variabler. Hittills har det inte gjorts någon systematisk genomgång med metaanalys av RCT:er som jämför AA med PA vid primär THA. Syftet med denna systematiska översikt och metaanalys med direkt evidens av RCT:er var att jämföra procedur- och återhämtningsdata på sjukhus med AA eller PA vid primär THA.

Metoder

Litteratursökning

Denna studie utfördes i enlighet med preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA).9 Vi sökte i MEDLINE och Embase efter RCT:er om effekterna av primär THA med AA kontra PA. Vi använde kombinationssökningar som inkluderade terapispecifika nyckelord som THA och total höftledsartroplastik och kirurgiska tillvägagångssättsspecifika nyckelord som anterior, direct, posterior, posterolateral och Smith-Peterson med publikationstypen betecknad som Randomized Controlled Trial eller MeSH Term betecknad som Prospective Studies. Dessutom gjordes manuella sökningar med hjälp av Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar och referenslistorna för inkluderade artiklar och relevanta metaanalyser. Inga datum- eller språkbegränsningar tillämpades på sökningarna. Artiklar som publicerades i icke-engelska tidskrifter översattes till engelska. Den slutliga sökningen genomfördes den 30 juni 2017.

Studieurval

Två forskare valde oberoende av varandra ut studier för inkludering i granskningen. Oenigheter löstes genom konsensus. De studier som var stödberättigade var RCT:er av AA vs. PA vid primär THA där den dominerande diagnosen var osteoartrit. Titlar och sammanfattningar granskades inledningsvis för att utesluta översiktsartiklar, kommentarer, brev, fallrapporter och uppenbart irrelevanta studier. Fullständiga texter av de återstående artiklarna hämtades och granskades. Studier exkluderades om alla patienter fick bilateral THA eller reviderad THA eller om de viktigaste resultaten inte rapporterades eller kunde beräknas.

Dataextraktion

En första databas utvecklades, pilottestades och förfinades för att säkerställa överensstämmelse med de resultat som rapporterats i litteraturen. Data extraherades oberoende av varandra av två forskare från kvalificerade peer-reviewed artiklar. Diskrepanser i dataextraktionen löstes genom konsensus. De typer av data som registrerades i de standardiserade formulären för dataextraktion omfattade allmän information om manuskriptet, studiedesign, patientegenskaper, studieegenskaper, risk för bias och resultatdata.

Definitioner och resultat

Denna genomgång omfattade resultat som rapporterats från operation till utskrivning från sjukhus. De viktigaste utfallen omfattade snittlängd, operationstid, procedurens blodförlust, blodtransfusion, opioidanvändning, smärtstyrka, sjukhusvistelsens längd och komplikationer. Incisionslängd (cm), procedurtid (min), procedurblodförlust (mL), blodtransfusioner (ja/nej) och sjukhusvistelsens längd (dagar) rapporterades på samma sätt i alla studier. Den postoperativa smärtans svårighetsgrad rapporterades med hjälp av en visuell analog skala på 0-10. Opioidanvändning rapporterades som morfinmilligramsekvivalenter som krävdes under sjukhusvistelsen. Komplikationer inkluderade alla rapporterade komplikationer som inträffade under operationen fram till tidpunkten för utskrivning från sjukhuset. Cochrane Collaboration-verktyget användes för att bedöma risken för bias i RCT:er.10 Verktyget för risk för bias bedömde sekvensgenerering, döljande av allokering, blindning, ofullständiga resultatdata, selektiv resultatrapportering och andra källor till bias. För varje studie bedömdes varje element som låg, osäker eller hög biasrisk.

Datasyntes

Resultat som rapporterades på en gemensam skala bland studierna rapporterades som den viktade genomsnittliga skillnaden med de ursprungliga måttenheterna. Risken för blodtransfusioner och sjukhuskomplikationer rapporterades som händelsefrekvens i varje grupp och oddskvot (OR) för gruppjämförelser. Opioidanvändning rapporterades med hjälp av den standardiserade genomsnittliga skillnaden (SMD) eftersom morfinekvivalenter rapporterades under olika perioder under sjukhusvistelsen. SMD-värden på 0,2, 0,5, 0,8 och 1,0 definierades som små, medelstora, stora respektive mycket stora effektstorlekar.11 För varje utfall beräknades effektstorleken och 95-procentiga konfidensintervall (CIs) i varje studie och visades visuellt med hjälp av forest plots. Vi använde I2-statistiken för att uppskatta heterogeniteten av behandlingseffekter med värden på ≤25 %, 50 % och ≥75 % som representerar låg, måttlig respektive hög inkonsekvens.12 En modell med fast effekt användes för metaanalys när det inte fanns någon betydande heterogenitet (I2<50 %), annars användes en modell med slumpmässig effekt. Vi planerade att genomföra subgruppsanalyser för att utforska källor till heterogenitet för utfall som rapporterades i minst 10 studier. p-värden var tvåsidiga med en signifikansnivå <0,05. Alla analyser utfördes med hjälp av Comprehensive Meta-Analysis (version 3.3; Biostat, Englewood, NJ, USA).

Resultat

Studieurval

Efter att ha granskat 323 poster för att avgöra om de var lämpliga inkluderades 7 RCT:er med 609 patienter i metaanalysen.13-19 En RCT uteslöts på grund av att det saknades en rapportering av huvudutfallet.20 Den vanligaste orsaken till uteslutning var icke randomiserad studiedesign. Ett flödesdiagram över identifiering och urval av studier visas i figur 1.

Figur 1 Flödesdiagram över PRISMA-studier. Abkortningar: PRISMA, preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses; AA, anterior approach.

Patient- och studieegenskaper

Patienternas medelålder varierade mellan 61 och 65 år (median =63 år), kvinnlig rekrytering varierade mellan 45 och 63 % (median =55 %) och genomsnittligt BMI (body mass index) varierade mellan 23 och 31 kg/m2 (median =28 kg/m2) bland studierna. Ingen studie inkluderade tydligt fall med inlärningskurvor (tabell 1). Bedömning av risk för bias för varje studie beskrivs i tabell 2. I allmänhet var rapporteringen av randomiseringsmetoder och behandlingsallokering dålig och förknippad med en osäker risk för bias. Ingen studie blindade patienter, kirurger eller bedömare av resultat som rapporterades i denna metaanalys. Med tanke på att denna metaanalys består av objektiva och patientrapporterade utfall var risken för bias i samband med oblindade studier totalt sett osäker. Alla AA-förfaranden använde en direkt AA, och alla PA-förfaranden använde en standard posterolateral approach med glutealmuskelsplitningsteknik.

Tabell 1 Patientkarakteristika och kirurgiska detaljer Anteckningar: aRapporteras som antal patienter eller höfter. bData redovisas som medelvärde ± SD. cMått på variabilitet kring medelvärdet redovisas inte. dAlla patienter med BMI <27 kg/m2. Abkortningar: AA, anterior approach; BMI, body mass index; PA, posterior approach.

Tabell 2 Cochrane risk of bias assessment Notes: , låg biasrisk; , osäker biasrisk; , hög biasrisk.

Sjukhusresultat

Resultat som gynnar AA inkluderade 1.4 cm kortare incision (p=0,045) bland 5 studier (figur 2),13,14,16,18,19 0,5 dagars kortare sjukhusvistelse (p=0,01) bland 5 studier (figur 3),13-15,18,19 0.5 poäng mindre smärta på en skala 0-10 (p=0,007) i 2 studier (figur 4),13,19 och mindre opioidanvändning (SMD=-0,39 motsvarande 12 färre morfinmilligramsekvivalenter per dag, p=0,01) i 2 studier (figur 5).13,14 Procedurtiden var 16 minuter längre med AA jämfört med PA (p=0,002) i 5 studier (figur 6).13,14,16,18,19 Det fanns inga statistiska skillnader mellan AA och PA när det gäller operativ blodförlust (genomsnittlig skillnad =19 ml, p=0,71) i 4 studier (figur 7),13,16,18,19 blodtransfusioner (9,7 % vs. 16,2 %, OR=0,45, p=0,39) i 4 studier (figur 8),14,16,18,19 eller sjukhuskomplikationer (5,5 % vs. 4,1 %, OR=1,42, p=0,62) i 4 studier (figur 9).13,14,17,19 Signifikant heterogenitet mellan studierna observerades för snittlängd, procedurtid, operativ blodförlust, blodtransfusioner och sjukhusvistelse, men inte för smärtans svårighetsgrad, opioidanvändning och komplikationer (tabell 3).

Figur 2 Snittlängd (cm) med AA jämfört med PA vid primär THA. Anteckningar: Skillnaden i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=94%, p<0,001. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 3 Sjukhusvistelse (dagar) med AA jämfört med PA vid primär THA. Anmärkningar: Skillnaden i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=59%, p=0,04. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 4 Postoperativ smärta (visuell analogskala 0-10) med AA jämfört med PA vid primär THA. Anmärkningar: Skillnaden i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=9%, p=0,30. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 5 Opioidkrav med AA jämfört med PA vid primär THA. Anteckningar: Standardiserad skillnad i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=0%, p=0,47. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; Std diff, standardskillnad; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 6 Procedurtid (minuter) med AA jämfört med PA vid primär THA. Anteckningar: Skillnaden i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=94%, p<0,001. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 7 Uppskattad blodförlust (mL) med AA jämfört med PA vid primär THA. Anteckningar: Skillnaden i medelvärde <0 gynnar AA och >0 gynnar PA. Heterogenitet: I2=95%, p<0,001. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik.

Figur 8 Behov av transfusion med AA jämfört med PA vid primär THA. Anmärkningar: OR <1 gynnar AA och >1 gynnar PA. Heterogenitet: I2=84%, p<0,001. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik; OR, oddskvot.

Figur 9 Sjukhuskomplikationer med AA jämfört med PA vid primär THA. Anmärkningar: OR <1 gynnar AA och >1 gynnar PA. Heterogenitet: I2=0%, p=0,59. Abkortningar: AA, främre tillvägagångssätt; PA, bakre tillvägagångssätt; THA, total höftledsartroplastik; OR, oddskvot.

Tabell 3 Sammanfattning av sjukhusresultat med AA vs. PA vid primär THA Note: aSMD på -0,39 innebär liten till medelstor effekt till förmån för AA. Abkortningar: AA, anterior approach; OR, odds ratio; PA, posterior approach; SMD, standardized mean difference; THA, total hip arthroplasty; WMD, weighted mean difference.

Diskussion

Studien rapporterar en systematisk genomgång och metaanalys av RCT:er som jämför AA och PA vid primär THA. Bland 7 RCT:er med 609 patienter var sjukhusresultat som gynnade AA bland annat kortare snittlängd, kortare sjukhusvistelse, något mindre smärta och lägre postoperativ opioidanvändning. Resultatet till förmån för PA var kortare operationstid. Inga skillnader mellan de kirurgiska tillvägagångssätten observerades när det gäller operativ blodförlust, transfusionsfrekvens eller sjukhuskomplikationer. Dessa data utgör bevisnivå I och representerar, såvitt författarna vet, den första metaanalysen med direkta bevis av RCT:er som utvärderar påverkan av AA jämfört med PA på utfallet av THA.

Det är befogat med jämförelser mellan våra resultat och resultaten från andra metaanalyser med AA för primär THA. De viktigaste särdragen i den aktuella metaanalysen var att endast RCT:er inkluderades och att fokus låg på sjukhusresultat. Däremot har andra metaanalyser inkluderat icke-randomiserade studier eller indirekta bevis för att dra slutsatser. I metaanalysen av Higgins et al6 som utvärderade AA jämfört med PA rapporterades att AA var förknippat med mindre smärta, bättre funktion, kortare sjukhusvistelse och lägre förbrukning av narkotiska medel men ingen skillnad i blodförlust. Meermans et al7 rapporterade om bättre tidig funktion, ingen skillnad i snittlängd och längre operationstid med AA jämfört med PA. I en nätverksmetaanalys av RCT:er använde Putananon et al21 indirekta bevis från en nätverksmetaanalys för att dra slutsatsen att AA var förknippat med mindre postoperativ smärta och bättre höftfunktion men högre komplikationsfrekvens jämfört med PA. Syntesen av bevis från alla källor, inklusive den aktuella granskningen, tyder konsekvent på att resultaten med AA och PA är jämförbara, med viktiga undantag för längre procedurtid, något mindre smärta, lägre användning av narkotika och kortare sjukhusvistelse med AA.

Men även om resultaten i den aktuella analysen endast representerar resultat från RCT:er, observerades en betydande inkonsekvens mellan studierna för de flesta resultat. Även om data som beskriver potentiella källor till heterogenitet mellan studierna, t.ex. ålder, kön och BMI, samlades in, fanns det ett otillräckligt antal studier för att formellt utvärdera dessa samband. Eftersom patienternas egenskaper i studierna i allmänhet var likartade, var en mer sannolik förklaring till variationen i resultaten kirurgens och institutionens erfarenhet av AA-förfarandet. Även om det inte går att kvantifiera i den aktuella granskningen har tidigare studier rapporterat att det krävs 50-100 AA-fall för att övervinna en inlärningskurvaeffekt.22,23 I vilken utsträckning denna inlärningskurva övervanns bland studierna i den här granskningen är oklart. I takt med att fler RCT:er i ämnet blir tillgängliga kan källor till heterogenitet mellan studierna kanske noggrant utvärderas med subgruppsanalyser eller metaregression för att potentiellt identifiera kirurg- och patientfaktorer som är förknippade med patientutfall.

Styrkorna i denna metaanalys är att endast RCT:er inkluderas och att det finns en omfattande lista över kliniskt relevanta sjukhusutfall. Denna metaanalys är också förknippad med flera begränsningar som kan påverka tolkningen. För det första, trots vissa fördelar med AA, kan patientutfall efter sjukhusutskrivning inte utvärderas i denna genomgång. Icke desto mindre förblir fokus på tidsramen inom sjukhuset en viktig komponent i perioperativa återhämtningsmått. För det andra bör resultaten tolkas med försiktighet med tanke på det lilla antalet tillgängliga studier, den betydande heterogeniteten för många resultat och den osäkra biasrisken för egenskaper hos många studiedesigns. För det tredje var det inte möjligt att på ett konsekvent sätt få fram uppgifter om sjukhuskomplikationer för denna granskning. Majoriteten av de inkluderade RCT:erna rapporterade komplikationsincidens genom slutlig uppföljning, och detaljerad redovisning av specifika komplikationer var i allmänhet otillräcklig. Därför är tillförlitligheten hos de komplikationsdata som rapporteras i den aktuella studien oklar. I de studier där uppgifter om sjukhuskomplikationer fanns tillgängliga observerades inga statistiska skillnader i komplikationsfrekvenserna. Framtida RCT:er som jämför kirurgiska tillvägagångssätt vid primär THA bör överväga en mer omfattande rapportering som beskriver tidsförloppet och allvarlighetsgraden av rapporterade komplikationer.

Slutsats

I denna första systematiska genomgång och metaanalys med direkt evidens av RCT:er som jämförde AA med PA vid primär THA var AA förknippad med kortare snittlängd, kortare sjukhusvistelse, mindre smärta och lägre postoperativ användning av opioider, men med längre procedurtid. Den kliniska betydelsen av dessa skillnader vid längre uppföljning är osäker. Inga skillnader noterades för operativ blodförlust, blodtransfusioner eller sjukhuskomplikationer. Valet av kirurgiskt tillvägagångssätt vid primär THA bör också beakta faktorer som kirurgens erfarenhet och kirurgens och patientens preferenser.

Acknowledgments

Författarna tackar David Fay, PhD, för hjälp med litteraturgenomgång. Institutionen för en eller flera författare (LEM, AFK och FB) har fått finansiering från DePuy Synthes.

Oppenbarhetsinformation

SKB är anställd av DePuy Synthes. Författarna rapporterar inga andra intressekonflikter i detta arbete.

		Moss AS, Murphy LB, Helmick CG, et al. Årlig incidens av höftsymptom och tre utfall av höft-OA i en amerikansk befolkningsbaserad kohortstudie: Johnston County Osteoarthritis Project. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(9):1518-1527.
		Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(5):649-658.
		Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):780-785.
		den Hartog YM, Mathijssen NM, Vehmeijer SB. Det mindre invasiva främre tillvägagångssättet vid total höftledsartroplastik: en jämförelse med andra tillvägagångssätt och en utvärdering av inlärningskurvan – en systematisk översikt. Hip Int. 2016;26(2):105-120.
		Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW. Direkt anterior kontra miniposterior THA med samma avancerade perioperativa protokoll: överraskande tidiga kliniska resultat. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(2):623-631.
			Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2015;30(3):419-434.
		Meermans G, Konan S, Das R, Volpin A, Haddad FS. Direkt främre tillvägagångssätt vid total höftledsartroplastik: en systematisk genomgång av litteraturen. Bone Joint J. 2017;99-B(6):732-740.
		Yue C, Kang P, Pei F. Jämförelse av direkta främre och laterala tillvägagångssätt vid total höftledsartroplastik: en systematisk översikt och metaanalys (PRISMA). Medicin (Baltimore). 2015;94(50):e2126.
		Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2009;151:W65-W94.
		Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al; Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
		Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillside, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1987.
		Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Mätning av inkonsekvens i metaanalyser. BMJ. 2003;327(7414):557-560.
		Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospektiv randomiserad studie av direkt främre vs postero-lateralt tillvägagångssätt för total höftledsartroplastik. J Arthroplasty. 2013;28(9):1634-1638.
		Cheng TE, Wallis JA, Taylor NF, et al. En prospektiv randomiserad klinisk studie vid total höftledsartroplastik – jämförelse av tidiga resultat mellan direkt främre tillvägagångssätt och bakre tillvägagångssätt. J Arthroplasty. 2017;32(3):883-890.
		Christensen CP, Jacobs CA. Jämförelse av patientens funktion under de första sex veckorna efter direkt främre eller bakre total höftledsartroplastik (THA): en randomiserad studie. J Arthroplasty. 2015;30(9 suppl):94-97.
		Luo Z, Chen M, Shangxi F, et al. Chin J Med Sci. 2016;96:2807-2812. Kinesiska.
		Taunton MJ, Mason JB, Odum SM, Springer BD. Direkt främre total höftplastik ger snabbare frivilligt upphörande av alla gånghjälpmedel: en prospektiv, randomiserad klinisk studie. J Arthroplasty. 2014;29(9 suppl):169-172.
		Zhang XL, Wang Q, Jiang Y, Zeng BF. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006;44(8):512-515. Kinesiska.
		Zhao HY, Kang PD, Xia YY, Shi XJ, Nie Y, Pei FX. Jämförelse av tidig funktionell återhämtning efter total höftledsartroplastik med hjälp av ett direkt främre eller posterolateralt tillvägagångssätt: en randomiserad kontrollerad studie. J Arthroplasty. 2017;32(11):3421-3428.
		Reininga IH, Stevens M, Wagenmakers R, et al. Jämförelse av gångförmåga hos patienter som följer en datanavigerad minimalt invasiv främre infart och en konventionell posterolateral infart för total höftplastik: en randomiserad kontrollerad studie. J Orthop Res. 2013;31(2):288-294.
		Putananon C, Tuchinda H, Arirachakaran A, Wongsak S, Narinsorasak T, Kongtharvonskul J. Comparison of direct anterior, lateral, posterior and posterior-2 approaches in total hip arthroplasty: network meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;28(2):255-267.
		de Steiger RN, Lorimer M, Solomon M. What is the learning curve for the anterior approach for total hip arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(12):3860-3866.
			Hartford JM, Bellino MJ. Inlärningskurvan för direkt främre tillvägagångssättet vid total höftplastik: en enskild kirurgs första 500 fall. Hip Int. 2017;27(5):483-488.