Abordarea accesului vascular dificil

Accesul intravenos (IV) este o abilitate de bază și neprețuită pentru medicii de urgență. Pentru pacienții care necesită resuscitare rapidă a fluidelor, gestionarea căilor respiratorii sau administrarea de medicamente, plasarea uneia sau mai multor linii IV este absolut esențială. Majoritatea pacienților se descurcă bine cu o simplă plasare oarbă, bazată pe repere, a unei perfuzii periferice periferice superficiale. Cu toate acestea, ne confruntăm adesea cu situații în care acest lucru poate fi dificil sau imposibil de realizat și, prin urmare, cu toții ar trebui să avem un repertoriu de alte locuri și tehnici de utilizat.

Plasarea IV ghidată prin ultrasunete (US) s-a dovedit a fi sigură, rapidă și ușor de realizat pentru pacienți la adulți și copii . La cel puțin 10% dintre pacienți, pe care îi întâlnim la Urgențe, inserția oarbă a unei perfuzii periferice poate fi complicată de obezitate, edem, utilizarea de medicamente intravenoase, cicatrici chirurgicale, dializă, arsuri etc. Obținerea rapidă a accesului IV periferic poate evita timpul și riscul asociat cu cateterizarea venoasă centrală sau disconfortul accesului intraosos.

Venile profunde ale brațului superior sunt în general mai mari și sunt cele mai bune ținte, în special venele bazilică și cefalică.

Ideal în aceste situații: Candidații la perfuzii periferice complicate de obezitate, utilizarea de medicamente intravenoase sau incapacitatea de a sta întins pentru proceduri

Nu este ideal în aceste situații: Acces central necesar, stop cardiac

Punerea optimă: În mod ideal, poziționați pacientul cu umărul ușor abductor, cotul complet întins, antebrațul complet supinat. Aparatul cu ultrasunete ar trebui să fie plasat lângă capul pacientului sau pe partea opusă a patului, astfel încât să vă rotiți gâtul cât mai puțin posibil.

Metodă:

  • Utilizați un cateter lung (1,8 sau 2,5 inch) deoarece, de obicei, trebuie să traverseze mai multe țesuturi până la o venă profundă.
  • Curățați transductorul cu ultrasunete ar trebui să fie curățat și aplicați un lubrifiant steril.
  • Aplicați un garou proximal față de site.
  • Utilizați precauțiile universale.
  • Curățați pielea chiar distal față de sondă cu un tampon antiseptic.
  • Utilizați transductorul ecografic liniar și reglați poziția/profunditatea astfel încât vasul să se afle în centrul imaginii.Venele vor avea pereți subțiri și vor fi ușor de comprimat, în comparație cu arterele care vor avea pereți groși și vor fi necompresibile.
  • Inserați acul la un unghi de 30-45 de grade, chiar distal față de sonda ecografică.
  • Măturăți încet sonda în sens proximal pe măsură ce vârful acului se deplasează în sens proximal.
  • După ce se vede o străfulgerare în camera IV, restul procedurii decurge similar cu tehnica oarbă.
  • Dispariți unghiul acului cu aproximativ 15 grade și avansați-l încă 1-2 mm pentru a vă asigura că atât vârful cateterului cât și acul sunt în venă.
  • Suportați acul în poziție pe măsură ce cateterul este avansat complet.

Complicații: Paresteziile, puncția arterei brahiale, formarea de hematom, decanalizarea intravenoasă

Peresele:

  • Cea mai bună țintă va fi vena care este cea mai mare și mai superficială.
  • Pentru venele profunde, înclinați cateterul la un unghi mai abrupt decât ați face-o pentru o venă superficială (35-45 grade).
  • Puteți folosi ecografia pentru a confirma ulterior plasarea cateterului prin vizualizarea unor bule mici în interiorul vasului în timpul spălării cu soluție salină. Lichidul anecoic în țesuturile moi sugerează o plasare extraluminală.

Resurse:

  • Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs

Vena EJ este un loc excelent pentru un acces IV rapid. Adesea poate fi accesată fără ghidare ecografică și este o venă mare care poate fi adesea utilizată pentru administrarea de medicamente/fluide și pentru flebotomie. Medicamentele vasoactive și contrastul radiografic nu ar trebui să fie administrate din cauza complicațiilor potențiale, cum ar fi extravazarea și compromiterea căilor respiratorii. Vena EJ trece pe deasupra sternocleidomastoidianului (SCM) înainte de a se uni cu vena subclavie sub capul clavicular al SCM.

Ideală în aceste situații: Ecografia nu este ușor disponibilă, vena EJ se vede ușor la examinare

Nu este ideal în aceste situații: Imposibilitatea de a vizualiza reperele de pe gât, pacientul nu poate tolera să stea întins

Posturarea optimă: Poziționați pacientul în Trendelenburg la aproximativ 10-15 grade. Întoarceți ușor capul de partea canulării EJ.

Metodă:

  • Cu pacientul poziționat corespunzător, curățați locul și folosiți un deget pentru a asigura o ușoară tracțiune lângă venă pentru a o ancora.
  • Apărați vena la un unghi de 5-10 grade, aproximativ la jumătatea distanței dintre unghiul maxilarului și claviculă.
  • După o întoarcere a sângelui flash în cateterul IV, avansați cateterul până când butucul este bine fixat pe piele.

Complicații: Hematom, lacerație a venei jugulare interne mai profunde, embolie aeriană, infecție, compromiterea căilor respiratorii

Pericol:

  • Reduceți rostogolirea venei prin puncția venei din lateral sau prin selectarea unui loc de bifurcație.
  • Securizați perfuzia în jurul urechii pentru a preveni dislocarea.
  • Trucul meseriei: Puteți folosi stetoscopul pe post de „garou” pentru plasarea perfuziei EJ
  • Trucul meseriei: Puteți îndoi unghiul angiocateterului dacă maxilarul vă încurcă
  • Trucul meseriei: Puneți pacientul să fredoneze dacă nu poate tolera Trendelenberg pentru a crește distensia venoasă

Resurse:

Începeți la 1 minut pentru procedura propriu-zisă.

Linie intraosoasă (IO)

O linie intraosoasă este utilizată pentru accesul vascular de urgență atunci când nu se poate obține un acces venos periferic. Vă permite să extrageți aproape orice laborator, inclusiv hemoculturi și lactat, precum și să administrați volume mari de lichid, sânge, inotropi și vasopresoare. Deși este utilizat istoric în cazul stopului cardiac pediatric, accesul IO este utilizat și în resuscitarea adulților pentru un acces vascular rapid. Cel mai frecvent loc pentru accesul IO în tibia anteromedială, la 1-2 cm distal față de tuberozitatea tibială. Locurile alternative includ capul humeral și femurul distal în linia mediană anterioară deasupra epicondililor externi, la 1-3 cm proximal față de platoul femural.

Ideal în aceste situații: Stop cardiac sau șoc cardiogen profund, când accesul periferic sau central au eșuat sau sunt dificile

Nu este ideal în aceste situații: Încercări anterioare de IO în același os, osteogeneză imperfectă, osteoporoză, fracturi proximale, infecție suprapusă sau leziuni cutanate

Metodă: Aceasta presupune utilizarea unui dispozitiv motorizat, cum ar fi EZ-IO.

  • Sterilizați locul de inserție cu povidonă iodată, clorhexidină sau alcool.
  • Utilizați mâna nondominantă pentru a stabiliza brațul sau piciorul.
  • Inserați acul IO perpendicular pe os. Rezistența scade brusc odată ce se intră în cavitatea măduvei.
  • Îndepărtați trocarul.
  • Utilizați o seringă de 5 până la 10 ml pentru a aspira sângele pentru confirmare.
  • Instilați încet lidocaină în spațiul intraosos pentru a anestezia fibrele dureroase viscerale.
  • Observați zona pentru semne de extravazare.
  • Securizați acul și imobilizați extremitatea.

Pește:

  • Pentru inserția IO humerale, asigurați-vă că umărul pacientului este în rotație internă (mâna pacientului pe abdomen).
  • Monitorizați în permanență extremitatea pentru sindromul de compartiment.
  • Io-urile trebuie îndepărtate în decurs de 24 de ore.
  • Pentru îndepărtare, conectați o seringă Luer lock la butucul cateterului și răsuciți în sensul acelor de ceasornic în timp ce trageți acul drept în afară. Nu vă legănați înainte și înapoi, ceea ce ar putea provoca fisuri osoase.
  • Infuzia va fi în continuare dureroasă în ciuda lidocainei.
  • Ferezele EZ-IO nu trebuie folosite pentru stern, așa cum se face în armată. Ei folosesc un aparat diferit.

Complicații: Extravazarea

Resurse:

  • Post ALiEM despre accesul IO
  • Post pe blogul MDAware despre perlele IO

Accesul venos central

Accesul venos central este indicat pentru perfuzii care necesită vene mai mari, mai puțin fragile, cum ar fi vasopresoarele, soluțiile hiperosmolare și hiperalimentația (Notă: vasopresoarele pot fi perfuzate pe cale periferică în anumite circumstanțe per EMCrit.) Accesul central ar putea fi, de asemenea, luat în considerare atunci când accesul intravenos periferic este foarte dificil, cum ar fi în cazul unor arsuri extinse pe corp, sau dacă trebuie perfuzate mai multe medicamente sau dacă prelevările de sânge trebuie să aibă loc frecvent. O analiză sistematică din 2012 a Critical Care Medicine sugerează că nu există nicio diferență în ceea ce privește infecțiile din sânge legate de cateter între cele trei locuri tipice: venele jugulare interne, subclaviculare și femurale. Cel mai bun loc pentru a plasa un cateter central poate depinde de mai mulți factori detaliați mai jos. În cele din urmă, selectarea cateterului este o judecată clinică complexă, mai degrabă decât o strategie „unică pentru toate”. Aceasta este determinată de context (nivelul de instabilitate hemodinamică, riscurile de prăbușire bruscă), de factorii pacientului (anxietate, cooperare, niveluri de sedare sau siguranță pentru sedare, durabilitatea/adecvarea/pacitatea căilor respiratorii), de experiența și flexibilitatea operatorului și de nevoia probabilă de perfuzii și terapii medicamentoase multiple.

Perle:

  • Trick of the Trade: Folosiți teaca din plastic a firului de ghidare ca un transductor rapid de presiune pentru a diferenția canulația arterială de cea venoasă.
  • MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
  • Life In The Fast Lane discussion on central line placement

Vena IJ este adesea locul ideal pentru a plasa o linie centrală. O linie centrală IJ va permite plasarea unui cateter de arteră pulmonară sau a unui fir de stimulare transvenos, precum și pentru măsurarea PVC. Vena IJ se află în mod obișnuit anterolateral față de artera carotidă, la vârful triunghiului format de claviculă și de cele două capete ale mușchiului sternocleidomastoidian.

Ideal în aceste situații: Majoritatea nevoilor de acces venos central

Nu este ideal în aceste situații: Pacienți care nu pot sta întinși sau care au detresă respiratorie, anatomie distorsionată sau traumatisme la fața locului, suspiciune de fractură a coloanei cervicale

Posibilități optime: Așezați pacientul în poziția Trendelenburg la 15 grade și rotiți capul pacientului vizavi de locul de canulare.

Metodă: Tehnica standard de bază privind plasarea unei linii centrale nu va fi revizuită aici. Vă rugăm să consultați manualul preferat sau să vizionați videoclipurile de mai jos pentru a trece în revistă procedura.

Perere:

  • IJ stânga are un traseu mai tortuos decât IJ dreapta, ceea ce poate face ca înfiletarea firului de ghidare să fie mai dificilă. În plus, cupola plămânului stâng este mai înaltă decât cea a plămânului drept, ceea ce, teoretic, poate crește riscul de pneumotorax.
  • Trucul meseriei: Luați în considerare utilizarea angiocateterului prin care să treceți firul de ghidare pentru a plasa un IJ, pentru a reduce dislocarea acului de introducere
  • Trick of the Trade: Luați în considerare utilizarea vederii pe axa lungă a transductorului ecografic liniar pentru a plasa și/sau confirma plasarea liniei

Complicații: Compromiterea căilor respiratorii din cauza hematomului, pneumotorax, puncția arterei carotide, tromboză, infecție

Resurse:

Vena femurală este un loc util pentru situațiile de cod/coliziune, în care gâtul este inaccesibil din cauza gestionării active a căilor respiratorii și/sau pieptul este ocupat cu resuscitarea cardio-respiratorie în curs. Este adesea cel mai ușor loc pentru a efectua canularea oarbă a venei centrale doar pe baza reperelor și, prin urmare, cel mai rapid dacă trebuie realizat un acces central foarte rapid, de exemplu la pacienții aflați în stare extremă. Este, de asemenea, locul care trebuie utilizat dacă pacienții nu pot sta culcați pentru o linie centrală subclaviculară sau IJ. Vena femurală este localizată în mod clasic medial față de artera femurală, cel mai bine reținută prin mnemotehnica NAVEL (de la lateral la medial- Nervi, Artere, Vene, Spațiu gol, Limfatice).

Ideal în aceste situații: Pacienți în stare extremă, situații de cod, pacienți coagulopați, pacienți care nu pot sta culcați

Nu este ideal în aceste situații: Anatomie distorsionată sau traumatisme la nivelul regiunii, suspiciune de leziuni vasculare proximale (de exemplu, VCI)

Posibilități optime: Pacientul poate fi așezat la aproximativ 45 de grade față de decubit dorsal. Rotiți extern piciorul și îndoiți genunchiul pentru a expune inghinalul.

Metodă: Tehnica de bază privind plasarea unei linii centrale nu va fi analizată aici. Vă rugăm să consultați manualul preferat sau să vizionați videoclipurile de mai jos pentru a trece în revistă procedura.

Pelete:

  • În timpul compresiilor toracice, se pot simți pulsuri fie în arteră, fie în venă. Unii ar susține că este mai sigur să se aleagă întotdeauna accesul intraosos în cazul stopului cardiac.
  • Dacă începeți din greșeală prea inferior, acul poate canaliza vena safenă mare, în care este dificil de introdus firul de ghidare din cauza valvelor sale și a diametrului mai mic.

Complicații: Hematom retroperitoneal, tromboză, infecție

Resurse:

Plasarea unui cateter central femural la un pacient fără puls:

NEJM video privind plasarea cateterului central femural

Vena subclaviculară este un alt loc comun, în special când nu este disponibilă o ecografie. Vena subclaviculară este localizată în mod clasic chiar deasupra coastei 1. Ea se află imediat posterior de 1/3 medială a claviculei. Este separată de artera subclavie mai profundă prin mușchiul scalen anterior și are un diametru de 1-2 cm.

Ideal în aceste situații: Pentru orice necesitate de acces venos central, ecografia nu este ușor disponibilă

Nu este ideal în aceste situații: Pacienți coagulopatici, anatomie distorsionată sau traumatisme, pneumotorax pe locul opus canulării, fractură de claviculă sau coaste proximale

Posibilități optime de poziționare: Așezați pacientul în poziția Trendelenburg. Vena este menținută permeabilă de ligamentele costoclaviculare înconjurătoare, dar poziția Trendelenburg va ajuta la prevenirea emboliei aeriene. Așezați un prosop mic între omoplați pentru a reduce umflarea mușchiului deltoid. Abduceți ușor brațul.

Metodă: Tehnica de bază privind plasarea unei linii centrale nu va fi revizuită aici. Vă rugăm să consultați manualul preferat sau să vizionați videoclipurile de mai jos pentru a trece în revistă procedura.

Perere:

  • Cele mai mulți pacienți cu un cateter poziționat greșit au fost în IJ. Aplicați o presiune externă peste baza venei IJ cu ajutorul unui deget steril în timpul inserției firului de ghidare pentru a preveni intrarea firului de ghidare în IJ.
  • Pacienții cu dureri de ureche sau cu o senzație de gâdilat în gât în timpul inserției firului de ghidare înseamnă de obicei că firul de ghidare este în IJ.
  • Evitați să plasați o linie subclaviculară vizavi de un pneumotorax cunoscut sau suspectat, din cauza riscului de a crea pneumotorace bilateral.
  • Încercați să folosiți ultrasunetele pentru a vă ghida plasarea dacă anatomia este dificilă sau la pacienții care au un risc ridicat de pneumotorax.

Complicații: Pneumotorax, tromboză, infecție

Resurse:

  1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Accesul intravenos periferic periferic ghidat prin ultrasonografie versus abordurile tradiționale la pacienții cu acces intravenos dificil. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
  2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
  3. Shah, Kaushal, și Chilembwe Mason, eds. Proceduri esențiale de urgență. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Lectură suplimentară: Lin, M. (2012). Accesul vascular dificil: Alternative Approaches & Troubleshooting Tips . Retrieved from UCSF CME Department.

  • Bio
  • Twitter
  • Ultimele postări

Terrance Lee, MD

Rezident în medicină de urgență
Beth Israel Deaconess Medical Center
Rezidențiat în medicină de urgență afiliat la Harvard

@TerranceTLeeMD

Medic de urgență la @BIDMCEM, CMIO al rețelei comunitare Beth Israel Deaconess, instructor @HarvardMed, absolvent @NUFeinbergMed. Răspunsuri la 7 întrebări frecvente – 7 octombrie 2013

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.